2022, Vol. 37文章信息
- 赵晋, 陆天意, 魏晓霞, 袁玉华
- Zhao Jin, Lu Tianyi, Wei Xiaoxia, Yuan Yuhua
- 基于WHO监测策略分析的清洁切口乳腺手术部位感染危险因素评价
- Risk factor analysis of surgical site infection in clean incision breast surgery based on WHO monitoring strategy
- 实用肿瘤杂志, 2022, 37(4): 333-338
- Journal of Practical Oncology, 2022, 37(4): 333-338
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通信作者
- 袁玉华, E-mail：3191029@zju.edu.cn
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文章历史
- 收稿日期：2021-03-26
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从20世纪80年代至今，乳腺癌的年龄标准化发病率（age standardized incidence rate，ASIR）在日本、中国和印度等国家一直快速上升，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的2020年全球癌症报告显示，乳腺癌发病和死亡已居全球女性癌症首位[1]。我国癌症报告显示，乳腺癌为中国女性癌症发病第1位，死亡第5位[2]。
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是手术患者常见的医院感染和手术并发症之一。WHO报告显示，SSI是中低收入中国家最常见的医院感染类型之一，约达到全部医院感染的11.8%[3]。SSI的发生导致患者的住院成本增加、住院时间延长和死亡风险增加等后果，带来巨大的个人和社会负担[2, 4-5]。
为进一步探讨乳腺SSI的危险因素，通过对比国内外监测策略以及科学的管理方式得到更真实有效的SSI发生率数据，推进SSI防控策略。本研究对2018年至2020年浙江大学医学院附属邵逸夫医院清洁切口（Ⅰ类切口）乳腺手术进行调查研究。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究以浙江大学医学院附属邵逸夫医院2018年1月至2020年12月实施的所有清洁切口（Ⅰ类切口）乳腺手术患者为研究对象进行回顾性分析。排除标准：（1）男性；（2）清洁-污染切口（Ⅱ类切口）、污染切口（Ⅲ类切口）和感染切口（Ⅳ类切口）；（3）患者病例资料有缺损或失访患者。最终累计纳入4 121例清洁切口乳腺手术患者，年龄18~90岁，（49.8±12.8）岁。患者疾病诊断包乳腺纤维腺病、乳腺良性肿瘤和乳腺恶性肿瘤等。
1.2 研究方法参照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断（含临床诊断和病原学诊断）[6]。回顾性分析患者的一般临床资料，包括患者自身情况（年龄、糖尿病、高血压和疾病情况），手术情况[美国医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS）手术风险分级、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级、手术时长和是否有乳房再造]、手术当月的平均气温、围术期抗菌药物使用情况、住院时长和30 d回访资料。将统计资料分别按照年龄（≤30岁、31~59岁和≥60岁）、患高血压（是和否）、患糖尿病（是和否）、乳腺恶性肿瘤（是和否）、乳房再造（是和否）、NNIS手术风险分级（0和1）、ASA分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ）、手术时长（< 180 min和≥180 min）、手术当月平均气温（< 20℃和≥20℃）、围术期抗菌药物使用情况（是和否）、住院时长（≤10 d、11~20 d、21~29 d和≥30 d）进行分类分析。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。相关因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 SSI发生率在调查的4 121例实施清洁切口乳腺手术的患者中，发生SSI为31例，感染率为0.8%。其中，表浅切口感染27例，占87.1%；深部切口感染4例，占12.9%。
2.2 病原学诊断分析31例发生SSI的乳腺手术患者中，26例病原学标本送检，5例未送检。26例送检患者中，4例未检出病原菌，22例患者共分离出病原菌27株。其中革兰阳性菌25株，占92.6%；革兰阴性菌2株，占7.4%。革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌最为常见（表 1）。
| 病原菌 | 检出株数（%） |
| 革兰阳性菌 | 25（92.6） |
| 金黄色葡萄球菌 | 20（74.1） |
| 表皮葡萄球菌 | 3（11.1） |
| 路邓葡萄球菌 | 2（7.4） |
| 革兰阴性菌 | 2（7.4） |
| 琼氏不动杆菌 | 1（3.7） |
| 铜绿假单胞菌 | 1（3.7） |
| 合计 | 27（100） |
对患者自身情况相关的因素进行分析，含年龄以及是否患高血压、糖尿病和乳腺恶性肿瘤。结果显示，乳腺恶性肿瘤患者SSI发生率高于非恶性肿瘤患者（1.1% vs 0.3%，P=0.002，表 2）。患者SSI发生率在年龄（P=0.468）、高血压（P=0.185）和糖尿病（P=0.139）方面比较，差异均无统计学意义。
| 危险因素 （患者自身情况） |
总例数 | 感染 （n=31） |
非感染 （n=4 090） |
χ2值 | P值 |
| 年龄 | 1.518 | 0.468 | |||
| ≤30岁 | 303 | 1（0.3） | 302（99.7） | ||
| 31~59岁 | 2 920 | 21（0.7） | 2 899（99.3） | ||
| ≥60岁 | 898 | 9（1.0） | 889（99.0） | ||
| 高血压 | 1.759 | 0.185 | |||
| 是 | 284 | 4（1.4） | 280（98.6） | ||
| 否 | 3 837 | 27（0.7） | 3 810（99.3） | ||
| 糖尿病 | 2.184 | 0.139 | |||
| 是 | 99 | 2（2.0） | 97（98.0） | ||
| 否 | 4 022 | 29（0.7） | 3 993（99.3） | ||
| 恶性肿瘤 | 9.520 | 0.002 | |||
| 是 | 2 188 | 25（1.1） | 2 163（98.9） | ||
| 否 | 1 933 | 6（0.3） | 1 927（99.7） |
对患者手术相关因素（含NNIS手术风险分级、ASA麻醉分级、手术时长和是否有乳房再造）进行分析显示，NNIS分级为1的患者SSI发生率高于NNIS分级为0的患者（P < 0.01，表 3）；手术时长≥180 min的患者SSI发生率为1.8%，手术时长 < 180 min的患者则为0.5%，差异具有统计学意义（P < 0.01）；清洁后切口乳腺手术后实施乳房再造手术的患者SSI发生率升高（P < 0.01）。患者SSI发生率在ASA麻醉分级方面比较，差异无统计学意义（P=0.440，表 3）。
| 手术相关 危险因素 |
总例数 | 感染 （n=31） |
非感染 （n=4 090） |
χ2值 | P值 |
| NNIS分级 | 13.085 | < 0.01 | |||
| 0 | 3 404 | 18（0.5） | 3 386（99.5） | ||
| 1 | 717 | 13（1.8） | 704（98.2） | ||
| 乳房再造 | 14.938 | < 0.01 | |||
| 是 | 194 | 6（3.1） | 188（96.9） | ||
| 否 | 3 927 | 25（0.6） | 3 902（99.4） | ||
| 手术时长 | 12.204 | < 0.01 | |||
| 180 min | 3 467 | 19（0.5） | 3 448（99.5） | ||
| ≥180 min | 654 | 12（1.8） | 642（98.2） | ||
| ASA分级 | 0.598 | 0.44 | |||
| Ⅰ和Ⅱ | 4 058 | 30（0.7） | 4 028（99.3） | ||
| Ⅲ和Ⅳ | 63 | 1（1.6） | 62（98.4） | ||
| 注 NNIS：美国医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance）；ASA：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists） | |||||
本院所在地区2018年1月至2020年12月平均气温为20℃。患者手术当月平均气温≥20℃时和 < 20℃时，SSI发生率分别为1.1%和0.4%，差异具有统计学意义（P=0.009，表 4）。患者术后SSI发生率在术前住院时间（P=0.023）和围手术期抗菌药物使用（P=0.017）方面比较，差异均具有统计学意义。
| 其他危险因素 | 总例数 | 感染 （n=31） |
非感染 （n=4 090） |
χ2值 | P值 |
| 气温 | 6.888 | 0.009 | |||
| < 20℃ | 2 031 | 8（0.4） | 2 023（99.6） | ||
| ≥20℃ | 2 090 | 23（1.1） | 2 067（98.9） | ||
| 围手术期抗菌 药物使用 |
5.732 | 0.017 | |||
| 是 | 405 | 7（1.7） | 398（98.3） | ||
| 否 | 3 716 | 24（0.6） | 3 692（99.4） | ||
| 术前住院时间 | 5.175 | 0.023 | |||
| ≤2 d | 2 421 | 12（0.5） | 2 409（99.5） | ||
| > 2 d | 1 700 | 19（1.1） | 1 681（98.9） |
将单因素分析差异具有统计学意义（P < 0.05）的7个因素进行多因素Logistic回归分析显示，患乳腺恶性肿瘤（OR=3.6，95%CI：1.4~8.9）、实施乳房再造手术（OR=5.7，95%CI：2.2~14.2）、NNIS分级为1（OR=3.4，95%CI：1.6~6.9）、手术时长≥180 min（OR=3.4，95%CI：1.6~7.0）、手术当月平均气温≥20℃（OR=2.8，95%CI：1.3~6.3）、围术期使用抗菌药物（OR=2.6，95%CI：1.1~6.1）和术前住院时间（OR=2.2，95%CI：1.0~4.5）是清洁切口乳腺SSI的独立危险因素（均P < 0.05，表 5）。
| 危险因素 | 手术部位感染发生率 （%，例数/总例数） |
OR（95%CI） | P值 |
| 恶性肿瘤 | 3.6（1.4~8.9） | 0.007 | |
| 是 | 1.9（25/2 188） | ||
| 否 | 0.3（6 /1 933） | ||
| 乳房再造 | 5.7（2.2~14.2） | < 0.01 | |
| 是 | 3.1（6/194） | ||
| 否 | 0.6（25/3 927） | ||
| NNIS分级 | 3.4（1.6~6.9） | 0.001 | |
| 0 | 0.5（18/3 404） | ||
| 1 | 1.8（13/717） | ||
| 手术时长 | 3.4（1.6~7.0） | 0.001 | |
| < 180 min | 0.5（19/3 467） | ||
| ≥180 min | 1.8（12/654） | ||
| 气温 | 2.8（1.3~6.3） | 0.012 | |
| < 20℃ | 0.4（8/2 031） | ||
| ≥20℃ | 1.1（23/2 090） | ||
| 围术期抗菌药物使用 | 2.6（1.1~6.1） | 0.027 | |
| 是 | 1.7（7/405） | ||
| 否 | 0.6（24/3 716） | ||
| 术前住院时间 | 2.2（1.0~4.5） | 0.037 | |
| ≤2 d | 0.5（12/2 421） | ||
| > 2 d | 1.1（19/1 700） | ||
| 注 NNIS：美国医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance） | |||
对SSI可能带来的直接负担指标（延长住院时间和增加抗菌药物使用）进行单因素分析表明，与未发生SSI的患者比较，术后发生SSI的患者住院时长和抗菌药物使用比例均增加（均P< 0.01，表 6）。
| 负担指标 | 总例数 | 感染 （n=31） |
非感染 （n=4 090） |
χ2值 | P值 |
| 抗菌药物使用 | 77.614 | < 0.01 | |||
| 是 | 613 | 22（71.0） | 591（14.4） | ||
| 否 | 3 508 | 9（29.0） | 3 499（85.6） | ||
| 住院时长 | 165.825 | < 0.01 | |||
| ≤10 d | 3 461 | 7（22.6） | 3 454（84.4） | ||
| 11~20 d | 566 | 14（45.2） | 552（13.5） | ||
| 21~29 d | 77 | 9（29.0） | 68（1.7） | ||
| ≥30 d | 17 | 1（3.2） | 16（0.4） |
在WHO的SSI预防指南中，手术时长、NNIS手术风险分级和围手术期抗生素使用等因素，均作为条件性推荐的中等程度证据，被认为可以降低SSI发生率[1]，这与本研究中的结论相吻合。
本研究发现，气温和乳房再造是清洁切口乳腺SSI发生的危险因素，但WHO、美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）以及我国SSI预防指南中，均未对此两点与SSI的关系未进行描述。国际上关于温度对于手术切口感染的影响仍然存在争议，国内也缺乏相关的报道评价温度的季节性变化对于乳腺SSI的影响。既往研究中，有医院感染发生率和感染性疾病的发病率均存在季节性变化或建立其与季节相关模型的报道[7-8]。其中有报道提示，SSI与气温及季节有高度关联性[9-10]，夏季发生SSI的可能性也高于其他季节[11-12]，甚至蜂窝织炎和金黄色葡萄球菌导致的皮肤和软组织感染的发生也与气温有直接的关系[13]。本研究以医院所在地区2018年1月至2020年12月平均温度20℃为节点，发现温度 > 20℃时，清洁切口乳腺SSI发生率增加（P < 0.05）。这也为SSI存在季节性的理论提供了证据支持，虽然导致这种关联的原因尚未明确，但医疗机构可依据本地区温度变化进行监测和防控策略的调整。
随着医疗技术的发展和患者对术后生活质量要求的提高，乳腺癌术前放疗后或根治性手术后的乳房再造术逐步被接受和应用，成为乳腺癌治疗计划的重要组成部分[14]。假体乳房再造术是乳腺癌术后乳房再造的最常用的手术方式，但多项研究表明，乳房再造术由于过程复杂、周期长和有植入物等因素，其手术感染率相对较高[15]。本研究也发现，乳腺癌术后乳房再造是感染率的危险因素之一。因此，对此类手术患者，应注重SSI防控措施的集束式应用，如术前充分评估，尽可能缩短手术时长，合理的预防性使用抗菌药物等，降低因乳房再造导致的SSI。
此外，我国《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中，将“尽量缩短患者术前住院时间”作为术前感染预防要点之一[16]，这与本研究中术前住院时长是SSI发生的危险因素的结果相吻合。而另一方面，本研究亦证明，SSI的发生会导致患者住院总时长、抗菌药物使用率和使用时间增加。可见，住院时长与SSI之间存在相互影响的关系，缩短患者术前住院时间可减少SSI发生，进而缩短患者总住院时长。
3.2 清洁切口乳腺手术SSI病原学分析从病原学角度来看，皮肤表面的条件致病菌是导致SSI发生的主要细菌[17]。本研究中，引起乳腺SSI的病原体以革兰阳性菌为主，其中又以金黄色葡萄球菌占比最多。这与环境温度对微生物生长的影响有密不可分的联系，正常状态下皮肤表面定植有金黄色葡萄球菌，但相较于寒冷干燥的气候，温暖潮湿的气候里皮肤表面金黄色葡萄球菌菌落数显著增多[13]。此外，也有报道，环境温度与革兰阴性细菌引起的SSI有关[18]，可能与手术部位及引起该部位感染的主要细菌种类不同有关，由此可为气温导致SSI发生率变化的原因提供线索。
3.3 不同的SSI发病率计算方法对结果造成的影响本研究参照WHO的SSI预防指南推荐的方法进行监测和计算SSI发生率[1]，分子为2018年1月至2020年12月期间发生SSI的例次数，分母为同期在本院实施清洁切口乳腺手术的总例次数，排除因病例资料缺损或错误导致失访的患者进行计算。而在我国《医院感染监测规范》[19]中，SSI发生率=（指定时间内某种手术患者的SSI数/指定时间内某种手术患者数）×100%。两者区别在于，如同一患者在此段时间内进行多次手术或发生多例次感染，则会出现误差，此误差的大小取决于同一患者多次手术和多次感染的情况发生概率的大小。
3.4 SSI目标性监测的作用及局限目标性监测是指针对高危人群和高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。有研究证明，主动监测可降低SSI发生率[20-21]，其可能的原因有主动监测后的反馈会促进有效的防控措施的开展和推进。而在已知被监测的情况下，被观察对象趋向于更加遵循规范和准则的要求，我们假设这种现象为“监测效应”，类似于安慰剂效应。
目前国内医院感染监测存在主动监测方法未实现同质化和标准化以及出院后监测系统不完善等情况，这在SSI的监测中体现得尤为突出，其中回访系统的不健全和医疗信息联网共享系统不完善对SSI的监测有较大影响。根据WHO的SSI预防指南[1]和我国《医院感染诊断标准》[6]中SSI的定义，无植入物者术后30 d以内和有植入物者术后1年以内发生的浅表、深部和器官/腔隙感染均计入SSI。本研究中，31例乳腺SSI患者中，12例发生在患者出院后，是医院感染专职人员术后30 d回访发现的。随着清洁切口乳腺手术技术的发展，患者住院时间逐步缩短，部分已列入日间手术范畴。对于没有出院后回访监测系统的医疗机构，SSI发生率很可能被低估。此外，受我国医疗信息联网的局限，每家医疗机构仅监测并上报本机构SSI，如患者出院后发生SSI未回到实施手术的机构处理，即使监测到也无法追溯至上一家医疗机构，从而导致数据准确性欠佳。
WHO数据显示，不同地区、同一地区不同级别或类型的医疗机构SSI发生率存在差异[1]；这种差异除与经济和卫生水平差异以及收治患者的疾病的种类和严重程度差异有关外，与监测水平和方法也存在很大的关联性。使用同质化标准化的SSI定义及监测方法可以促进SSI数据的标准化，便于对不同地区或医疗机构之间SSI进行比较，从而有利于找出差异，进行持续改进。
3.5 本研究的局限性本研究针对清洁切口乳腺手术，对手术患者在术后30 d进行回访监测，记录SSI发生情况。根据SSI的定义，有植入物的手术需在术后1年进行追踪回访，期间发生的深部和器官/腔隙感染均认为是SSI。因此可能存在对30 d之后发生的有植入物手术感染病例的遗漏。
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