胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道黏膜下肿瘤中最常见的间叶源性肿瘤，具有非定向分化和潜在恶性的生物学特点，多见于中老年，发病率为每年（10~20）/100万，分别占全部消化道间叶性肿瘤和消化道恶性肿瘤的80%和1%~4%。目前观点认为，约85%~90%的GIST存在c-kit基因或血小板源性生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）基因突变^[1-2]。GIST无特异性临床表现，诊断主要依靠术后病理及免疫组织化学结果。由于20%~30% GIST患者在初诊时已发生转移^[3]，而且对传统放化疗均不敏感，因此早期发现，及时手术切除是改善预后的关键。虽然外科开腹手术仍是切除局限性GIST最标准的术式，但近年来，随着对GIST研究的不断深入，国民健康意识的提高以及内镜技术的迅速发展，越来越多的GIST患者经内镜成功治疗。但是由于多数研究仅提到内镜下整块切除而未提到镜下切缘是否阴性，而且缺乏长期有效性和安全性的资料加上其并发症较多的原因，故国内外尚未将内镜治疗GIST列入指南。本研究对138例GIST患者临床资料进行回顾性分析，探讨GIST临床特征及其内镜下切除术后的疗效情况，以期为临床治疗提供依据。

收集2013年3月至2019年3月期间在本院消化内科接受内镜治疗，术后经病理科诊断的138例原发性GIST患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）肿瘤直径≤5.5 cm；（2）影像学提示肿瘤边界清晰且无转移；（3）术前签署知情同意书；（4）病历资料完整。排除标准：（1）拒绝内镜治疗；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）存在内镜手术禁忌证。

所有患者常规内镜发现黏膜下隆起性病变后均行超声内镜明确病灶大小和起源层次，评估有无恶性肿瘤特征。术前完善血常规、肝肾功能、凝血象、心电图、心脏彩超和胸片等基本检查。多数患者加行CT检查排除周围淋巴结及远处转移情况。术前1周内停用所有抗凝药物。患者均被告知可能获得的益处和存在的风险，所有患者术前均签署手术知情同意书。

所有患者术前常规清洁肠道，禁食水>8 h，均在气管插管，全身麻醉下，由内镜手术经验丰富的内镜医师来进行操作。手术方式有内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnelling endoscopic resection，STER）4种。前三者的大致操作步骤如下：标记病灶边缘，反复黏膜下注射生理盐水+甘油果糖+靛胭脂+肾上腺素混合液，使黏膜层抬起，再切开病灶边缘黏膜，沿黏膜下层逐步剥离，暴露肿瘤后完整切除病灶，EFTR术中将瘤体从固有肌层剥离至浆膜层，造成人为的“主动”穿孔后全层切除瘤体（故本研究不把此类穿孔记为手术并发症），予电凝所有可见血管，切除完毕后用金属夹或多枚钛夹联合尼龙绳荷包封闭创面以及对所致穿孔进行修补。STER操作步骤：距肿瘤上缘4.0~5.0 cm处黏膜下注射，黏膜隆起后切开黏膜，初步分离进入黏膜下层，沿黏膜下层潜行分离至瘤体远侧建立黏膜下隧道，暴露肿瘤后再逐步剥离，完整切除瘤体。予电凝钳电凝所有可见血管，生理盐水冲洗隧道后，最后用金属夹缝合隧道入口。

术后标本送病理及免疫组织化学，术中穿孔和术后穿孔风险高的患者予留置胃管持续胃肠减压，观察引流液的颜色。所有患者均禁食水1~3 d，予抑酸、止血、抗感染和静脉营养等治疗，同时密切观察患者生命体征及有无术后便血、腹痛、腹胀、胸闷、气短和发热等情况。手术相关并发症的定义参考我国内镜ESD围术期指南^[4]。如无异常，术后4~5 d过渡到流质半流质饮食。出院时嘱所有患者持续口服埃索美拉唑片（商品名：耐信），2次/d×2个月，以促进创面愈合。病理危险度为中危的患者术后建议口服伊马替尼靶向治疗，以改善预后。

采用免疫组织化学方法检测CD117、CD34、Dog-1、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle action，SMA）和核分裂相等，并根据由Joensuu^[5]提出的NIH改良版危险度分级标准分为极低危、低危、中危和高危4个等级。术后3、6和12个月复查内镜和腹部CT，之后每年复查1次，观察创面愈合和有无残留复发或转移情况。出院后对所有患者采用电话和门诊等方式进行随访。

应用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的采用中位数表示。计数资料采用频数（百分比）表示。

138例患者中，男性58例，女性80例；年龄35~76岁，（56.40±8.59）岁。112例（81.2%）患者伴有非特异性消化道症状，其中上腹部不适105例（76.0%），消化道出血7例（5.0%），无症状体检发现26例（18.9%）。其中5例有2处病灶，故共检出143个病灶，直径0.5~5.5 cm，平均直径2.1 cm，其中直径≤2 cm占72.7%（104/143），>2~5.5 cm占27.3%（39/143）。位于胃底87个（60.8%），胃体42个（29.4%），胃窦10个（6.9%），贲门2个（1.4%），十二指肠球部2个（1.4%）。起源于固有肌层（包括浅层和深层）132个（92.3%），黏膜肌层7个（4.9%），黏膜下层4个（2.8%）。超声内镜下表现为边界清楚，内部回声均匀的起源于固有肌层或黏膜肌/下层的低回声病灶。138例患者同时检出食管平滑肌瘤3例，胃息肉8例。

143个病灶根据情况分别选择ESD 33个、ESE 68个、EFTR 40个和STER 2个。手术时间34~113 min，（49.12±8.26）min。病灶均一次性完整切除，镜下切缘均阴性，手术成功率为100%。其中，术中出血发生率11. 9%（17/143），为少量渗血，均经内镜下成功止血。术中被动穿孔发生率9.1%（13/143），但无论是被动穿孔还是EFTR术人为造成的“主动”穿孔，均用钛夹或钛夹联合尼龙绳荷包缝合后成功封闭。术后感染发生率为2.2%（3/138），均为术中穿孔患者，其中1例EFTR术后第2天发生腹膜炎，EFTR和ESE术后1周内各有1例出现肺部感染，肿瘤均位于胃底，均经积极加强抗感染治疗后治愈出院。所有患者均未出现术中大出血、术后迟发性出血或穿孔等并发症。同时检出食管平滑肌瘤或胃息肉的患者术中予以切除或咬除处理。术后住院时间5~15 d，平均住院时间6.2 d。

病理及免疫组织化检查结果显示，143个病灶中，95.8%(137/143）核分裂相≤5/50 HPF，4.2%（6/143）核分裂相介于（6~10）/50 HPF。CD117、CD34、Dog-1、SMA和Desmin阳性率分别为92.3% (132/143）、81.1%(116/143）、89.5% (128/143）、12.6% (18/143）和5.6% (8/143）。根据NIH危险度分级（多发GIST取危险度分级为高的一处），极低危96例，低危35例，中危7例。

本研究随访截至2019年6月20日，成功获得121例（87.7%）患者的随访结果，中位随访时间32（3~76）个月，结果提示术后创面愈合良好，未见残留、复发或转移情况。危险度为中危的患者中，2例术后坚持口服伊马替尼4~23个月（目前仍在服药），3例未坚持服用，另2例术后情况不详。

GIST是一种具有侵袭性且有复发和转移倾向的软组织肿瘤，起源于胃肠道间质干细胞Cajal细胞，可发生于胃肠道的任何部位，主要是胃（60%）和小肠（30%），其次是结直肠和食管（5%），仅有5%发生在胃肠道外的大网膜、肠系膜和盆腔等部位，临床表现无特异性，患者可以无症状也可以因肿瘤破裂出现急腹症^[6]。病理和免疫组织化学检查为诊断GIST的金标准，转移途径以血行播散和直接浸润为主，而淋巴结转移罕见，因此手术切除时不必行常规淋巴结清扫。因GIST为潜在恶性肿瘤，故临床上根据肿瘤的大小、部位和核分裂相来判断其恶性潜能^[7]。近年来，随着内镜技术的迅速发展，GIST的检出率越来越提高，临床处理上欧美指南对大小>2 cm的位于胃的局限性GIST推荐外科手术，而对于≤2 cm的肿瘤在治疗策略上尚有争议。2017年版中国GIST诊断治疗共识提出，≤2 cm的GIST如有症状或合并不良因素则应考虑手术切除；否则，可定期（6~12个月）内镜下随访^[8]。然而，有的小间质瘤（≤2 cm）亦有恶性潜能，肿瘤大小可在随访期间明显增大或发生转移，加上长期带瘤生活，反复复查内镜会增加患者心理精神压力和经济负担，依从性较差的患者可能失去最佳手术时机，故有学者提倡对于早期发现的GIST，应尽早切除^[9-11]。尽管少数患者术后仍有复发风险，但多数患者通过单独手术切除可治愈。虽然外科开腹手术仍是切除局限性GIST最有效和最标准的术式，但近年来，随着微创技术的迅速发展，越来越多的患者选择内镜手术，且成功切除，达到R0要求，与外科手术比较，内镜手术具有创伤小、术中出血少、手术时间短、费用低、术后住院天数短和术后恢复快等优势，值得作为较小GIST的常规治疗方式^[12-15]。近年来，临床上已有众多关于内镜治疗GIST远期疗效的研究肯定内镜切除术的安全性和有效性^[16-19]。亦有研究提示内镜治疗GIST可以达到外科手术相似的治疗效果^{[12, 20-22]}。

本研究结果表明，GIST好发于胃底（60.8%），其次为胃体（29.4%），多起源于固有肌层（92.3%），中老年患者多见，与既往研究报道相符^{[21, 23]}。内镜下治疗时，根据GIST的部位和浸润层次而选择不同的内镜切除方式，ESD对起源于黏膜下/肌层或固有肌浅层的病变切除率和安全性均很高; ESE可整块的切除固有肌深层的病变，而EFTR适合切除起源于固有肌深层或与浆膜层粘连的，尤其是向腔外生长的肿瘤；STER主要用于食管或贲门附近的GIST。内镜切除的并发症主要有出血和穿孔。本研究143个病灶均成功切除并达到R0要求，术中出血发生率11.9%（17/143），被动穿孔发生率9.1%（13/143），均经内镜成功处理。穿孔易造成患者术后并发感染，本研究术后感染发生率2.2%（3/138），其中1例患者EFTR术后发生腹膜炎，另外2例分别行EFTR和ESE治疗的患者，出现肺部感染，均经保守治疗后治愈出院，无术中大出血或术后迟发性出血和穿孔等并发症，与既往研究比较^[21-22]，本研究完整切除率略高而相关并发症发生率略低，这可能与本科内镜医师技术水平较高和因纳入病例中小间质瘤占多数（72.7%）即选择偏倚导致的手术难度相应降低有关。相关研究认为，术中出血和穿孔的发生主要与肿瘤的部位、浸润深度和大小等有关^[23-26]，即位于胃中/上部、起源于固有肌深层和直径较大的GIST，手术难度越大，并发症越多，手术安全性和可行性相应降低。GIST多起源于固有肌层且好发于胃壁较薄弱，血管较丰富，操作较困难的胃中上部，加上其R0切除为手术的金标准，故术中更易并发出血或穿孔，但通过术前严格掌握适应证，术中反复黏膜下注射，规范操作，及时止血，仔细检查创面并行预防性止血和穿孔措施，加上EFTR术中吸净胃内液体，尽快封闭人工穿孔，术后应用预防性抗生素及胃肠减压等措施可降低上述并发症的发生率^[25-26]。即使发生并发症，多数患者可通过内镜操作得以处理，极少需外科干预。关于术后病理及免疫组织化学检查发现，CD117和Dog-1的敏感性很强，可作为GIST诊断的金标准^[27]。国外研究报道，GIST复发或转移多出现于术后2~3年内^[28]，本研究术后中位随访时间32个月，均未见复发或转移或者GIST相关死亡病例，与既往报道相似^[18-19]。

综上所述，在严格把握适应证、术前全面评估、术中规范操作及内镜医师操作技术娴熟的条件下，直接对≤5.5 cm的GIST行内镜下治疗是可行、安全和有效的。虽然存在出血和穿孔等发生风险，但多数患者保守治疗后可以好转出院。但本研究作为回顾性研究，样本量较小且存在病例选择偏倚，有待于大样本，多中心的前瞻性研究进一步证实该结果。随着内镜诊治技术的迅猛发展和成熟以及内镜医师操作水平的不断提高，其对GIST的诊治将会更加规范化，给患者带来更高的安全性和更好的有效性。