结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国，其发病率处于逐年上升趋势。2015年，全国结直肠癌新发病例376.3万例，死亡病例191.0万例，位列恶性肿瘤发病率及死亡率第5位^[1]。近10年来，晚期结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的靶向治疗进展突飞猛进，显著延长患者的生存时间。然而，免疫治疗却始终在低谷徘徊。免疫细胞治疗、肿瘤疫苗、溶瘤病毒和免疫激动型抗体等均未见明确疗效。直到免疫检查点（checkpoint）抑制剂的出现，才为肠癌免疫治疗带来一丝曙光。

免疫检查点是指在免疫细胞上表达且能调节免疫激活的一系列分子，在维持人体正常的免疫稳态中起着重要作用。最常见的有细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）及其配体（programmed cell death ligand 1，PD-L1）。在恶性肿瘤发展的免疫逃逸阶段，肿瘤表面会过度表达免疫检查点分子，从而抑制细胞毒T细胞的活性，使得肿瘤细胞得以增殖^[2]。CTLA-4在免疫应答的早期调控T细胞的增殖，而PD-1在免疫应答的后期负责T细胞的增殖，影响白细胞介素2（interleukin-2，IL-2）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和干扰素γ（interferon-γ，IFN-γ）等细胞因子的产生^[3]。免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂及CTLA-4抑制剂）可阻断免疫检查点与相应受体结合，解除其对T细胞的免疫抑制作用从而激活抗肿瘤免疫。目前，免疫检查点抑制剂已被国家药品监督管理局批准用于恶性黑色素瘤、肺癌、食管癌和霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤的治疗。与其他瘤种比较，免疫检查点抑制剂在肠癌中的应用还在不断探索研究阶段，其以微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复功能缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）为标志物，清晰地分为两大阵营。

本文拟盘点免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR及微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）-微卫星低度不稳定（microsatellite instability-low，MSI-L）/错配修复功能正常（proficient mismatch repair，pMMR）两大类结直肠癌中的相关研究与最新进展。

1 免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR结直肠癌中的治疗进展

临床数据表明，MSI-H/dMMR约存在于12%~14%的结直肠癌病例中，在晚期结直肠癌中占4%~5%，且在右半结肠[分化差和（或）黏液腺癌]患者中更易出现^[4]。具有MSI-H/dMMR特征的肿瘤在增殖过程中会产生大量的DNA复制错误，产生体细胞的高频突变，导致更多新生抗原的产生，进而更易诱发细胞毒T细胞的抗肿瘤免疫，是免疫治疗的优势人群^[5]。

1.1 晚期MSI-H/dMMR结直肠癌后线治疗

2015年新英格兰杂志发表KEYNOTE-016研究结果，共纳入25例多线治疗后的MSI-H/dMMR mCRC患者^[6]。结果显示，单药帕博利珠单抗的客观反应率（overall response rate，ORR）为40%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为90%，从而开启MSI-H结直肠癌患者免疫治疗之门。KEYNOTE-164研究进一步扩大样本量，入组124例经历≥2线（61例）和≥1线（62例）治疗的MSI-H/dMMR mCRC患者^[7]。最终结果显示，单药帕博利珠单抗的客观缓解率分别为33%（≥2线）和33%（≥1线）；中位无进展生存时间（median progression free survival，mPFS）分别为2.3个月和4.1个月；中位总生存时间（median overall survival，mOS）为31.4个月和未达到，进一步证实帕博利珠单抗在后线对MSI-H/dMMR mCRC患者的疗效。

CheckMate 142研究则对纳武利尤单抗单药或联合伊匹木单抗的免疫联合免疫（双免联合方案）进行评价^[8]。结果显示，纳武利尤单抗单药用于经治MSI-H/dMMR mCRC患者，ORR为31%，1年PFS率为50%，1年OS率为73%。基于此，纳武利尤单抗已被美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）获批用于标准化疗进展后的dMMR/MSI-H型mCRC患者。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗联合方案的ORR为55%，1年PFS率为71%，1年OS率为85%^[9]，提示双免联合方案可能优于免疫单药治疗。该项研究也开启了双药免疫方案在mCRC中的探索。

基于这些研究，中国临床肿瘤学会（Chinese Society Of Clinical Oncology，CSCO）指南目前推荐免疫检查点抑制剂用于dMMR晚期肠癌患者二、三线治疗。

1.2 晚期MSI-H/dMMR结直肠癌一线治疗

后线出色的疗效推动着免疫检查点抑制剂治疗向一线治疗进发。KEYNOTE-177研究就是在MSI-H /dMMR的mCRC患者的一线治疗中，头对头比较帕博利珠单抗单药（200 mg，每3周1次）和研究者选择的标准治疗[mFOLFOX6（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）或FOLFIRI（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）±贝伐珠单抗或西妥昔单抗]的疗效^[10]。该研究在2020年ASCO会议上获得最新突破性摘要（Late Breaking Abstract，LBA）口头报告的机会，并将于2020年12月3日在新英格兰杂志上全文在线发表，成为本年度结直肠癌领域最受关注的研究。KEYNOTE-177这项Ⅲ期随机对照研究共入组307例初治的MSI-H/dMMR转移性结肠癌患者，1∶1随机到帕博利珠单抗单药组（n=153）和研究者选择的化疗组（n=154），以PFS和OS作为主要研究终点^[10]。研究者选择的化疗组中，mFOLFOX6单纯化疗、联合贝伐珠单抗和联合西妥昔单抗的患者分别占到7.2%、41.8%和3.3%，FOLFIRI单纯化疗、联合贝伐珠单抗和联合西妥昔单抗的患者分别占到10.5%、23.5%和7.2%。从基线数据来看两组基本均衡，其中帕博利珠单抗组和化疗组的中位年龄分别是63.0岁和62.5岁，亚洲人群分别占14%和17%，原发灶位于左半结肠和直肠的分别为30%和27%，合并KRAS/NRAS突变的分别占22%和27%，合并BRAF V600E突变的分别占22%和28%。中位随访32.4个月后，该研究得到以下主要结果^[10]：（1）主要研究终点PFS显示，帕博利珠单抗组（16.5个月，95% CI：5.4~32.4）较化疗组（8.2个月，95% CI：6.1~10.2）延长（HR=0.60，P=0.000 2），1年PFS率在两组中分别为55.3%和37.3%，2年PFS率分别为48.3%和18.6%；（2）基于RECIST 1.1的ORR在帕博利珠组和化疗组分别为43.8%和33.1%；（3）尽管帕博利珠单抗组和化疗组的不良事件类型截然不同，但都以3级为界分析，两组的≥3级不良事件发生率分别为22%和66%。因此，对于MSI-H/dMMR的转移性结肠癌患者，一线治疗帕博利珠单抗的疗效完胜常规的化疗±靶向治疗。这个Ⅲ期临床研究的结果已经改写指南，并改变临床实践。

对于一线双免联合治疗，在CheckMate 142研究中的晚期一线治疗组，采用纳武利尤单抗联合小剂量伊匹木单抗的双药方案^[11]。研究结果显示，虽然仅纳入45例患者，ORR达到69%，2年PFS率达到74%。

Keynote-177和Checkmate-142研究均是在MSI-H/dMMR患者的晚期一线治疗采用免疫治疗的研究^[10-11]。横向对比这2项研究的数据得到如下临床启示：（1）在MSI-H/dMMR患者中，晚期一线标准的化疗±靶向治疗模式正在被免疫检查点抑制剂挑战，国内外指南都将被改写；（2）研究提示，MSI-H患者是一群特殊的患者，其治疗将与其他患者完全不同，免疫检查点抑制剂的治疗对这些患者开启了一条崭新的治疗之路，去化疗也许会成为现实，MSI的检测应更加得到重视，初诊即应该检测明确；（3）Keynote-177研究中的化疗±靶向组一线治疗mPFS仅为8.2个月，ORR仅为33.1%，比MSS/MSI-L人群的常规一线治疗的疗效差，提示MSI-H/dMMR患者对常规化疗±靶向有效性较MSS患者低；（4）横向对比Keynote-177和Checkmate-142研究数据提示，双免联合治疗可能比单免治疗疗效更优。

1.3 早期MSI-H/dMMR结直肠癌新辅助/辅助治疗

免疫检查点抑制剂在早期MSI-H/dMMR mCRC新辅助及辅助治疗领域的探索也逐渐展开。NICHE研究对伊匹木单抗联合纳武利尤单抗用于早期CRC术前新辅助治疗的效果进行了评估^[12]。研究共纳入40例结肠癌患者，其中21例为dMMR型，81%为临床Ⅲ期结肠癌。结果提示，100%的dMMR肿瘤得到明显缓解，部分患者的明显肿瘤残存可降到0%。安全性结果显示，所有患者对术前免疫治疗的耐受性均很好，全部患者均顺利接受手术，手术时间没有延迟。辅助治疗方面，阿替利珠单抗联合FOLFOX方案对照FOLFOX方案用于Ⅲ期dMMR结肠癌术后辅助治疗的研究正在进行中，期待最终的结果^[13]。

总的来说，免疫治疗在MSI-H/dMMR结直肠癌中正如火如荼地推进。在后线治疗中，单药PD-1即有较好的疗效，双免联合方案疗效更优；一线治疗单药帕博利珠单抗完胜标准化疗联合靶向治疗，而双免联合方案显示出更优的疗效，值得大样本人群进一步验证；在新辅助治疗方面，双免联合方案初显令人惊喜的疗效，其在辅助治疗中的疗效研究正在进行，期待最终的结果。

2 免疫检查点抑制剂在MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌中的治疗进展

在临床实践中，95%的晚期肠癌患者是MSS-MSI-L/pMMR表型，与MSI-H mCRC患者比较，免疫治疗在MSS-MSI-L/pMMR mCRC患者中的疗效并不明朗。KEYNOTE-016研究中，帕博利珠单抗单药在MSS-MSI-L/pMMR队列中的ORR为0%^[6]。因此，各种联合治疗方案是目前研究的热点，有望成为MSS型患者免疫治疗的潜在突破口。

2.1 晚期MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌后线治疗

临床前数据表明，丝裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信号可能影响免疫逃逸机制，包括下调主要组织相容性复合体-1（major histocompatibility complex class 1, MHC-1）的表达和上调多种免疫抑制细胞因子和细胞表面分子，抑制MAPK通路的丝裂原激活的蛋白激酶的激酶（mitogen activated protein kinase kinases，MEK）抑制剂，可以增加MHC-1和PD-L1的表达，进而增加肿瘤内T细胞浸润，增强PD-1抑制剂的抗肿瘤疗效^[14-15]。IMblaze370研究入组标准治疗失败的后线患者，探索PD-L1抑制剂联合MEK抑制剂方案（阿替利珠单抗联合考比替尼）与瑞戈非尼标准三线治疗的疗效^[16]。结果提示，联合治疗组中位OS为8.87个月，阿替利珠单抗组为7.10个月，瑞戈非尼组为8.51个月，各治疗组OS比较，差异无统计学意义（P=0.99）。

CCTG CO.26研究则对免疫联合免疫方案进行评估，试验组采取durvalumab+tremelimumab双免联合方案治疗，目标人群也是标准治疗失败的后线患者，对比双免联合方案与最佳支持治疗的疗效^[17]。结果显示，双免联合方案较最佳支持治疗延长OS 2个月，但未改善PFS，ORR仅1%。后续分析显示，双免联合方案的OS获益主要是来源于肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB） > 28 mts/Mb的患者。

既往的研究表明，抗血管生成药物具有调节免疫和改善肿瘤微环境的作用^[18-19]。2019年ASCO会议报道REGONIVO研究^[20]，纳武利尤单抗联合瑞戈非尼方案治疗经标准治疗失败的后线复治的mCRC患者，25例mCRC患者获得33%的有效率，进而获得广泛关注。接下来，抗血管药物与PD-1/PD-L1抑制剂联合方案在晚期肠癌后线治疗的研究如雨后春笋般开展，包括2020 ASCO上公布的瑞戈非尼联合avelumab（REGOMUNE；ORR为0%，mPFS为3.6个月）^[21]、呋喹替尼+信迪利单抗（ORR为15.4%，mPFS为3.6个月）^[22]和MEK抑制剂+贝伐珠单抗+帕博利珠方案的研究（ORR为12%，mPFS为6.4个月）^[23]，2020 ESMO上公布的瑞戈非尼+特瑞普利单抗（ORR为15.2%，mPFS为2.6个月）^[24]、卡瑞利珠联合阿帕替尼（ORR为30%）^[25]和帕博利珠单抗联合仑伐替尼方案（ORR为21.9%，mPFS为2.3个月）^[26]，研究结果差强人意。尽管如此，笔者认为免疫联合抗血管生成的模式在后线复治患者中也可作为一种尝试，但在没有进一步证据之前不宜往前线推进。

抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）是晚期肠癌治疗中另一个重要靶点，西妥昔单抗的再挑战是近年来研究热点。Ⅱ期CAVE研究旨在探索西妥昔单抗联合avelumab作为RAS野生型mCRC一线经抗EGFR药物治疗有效后的后线“再挑战”策略^[27]。研究入组77例患者，最终结果显示mOS为13.1个月，mPFS为3.6个月，虽然ORR仅为6.1%，DCR达到73%，是值得进一步探索和验证的方案。

2.2 晚期MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌一线/二线治疗

以上的研究均为MSS-MSI-L/pMMR mCRC后线治疗的探索，一线和二线治疗的探索也逐渐开展。2020欧洲肿瘤医学协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）会议上公布一项帕博利珠单抗联合mFOLFOX7一线治疗（队列B）/帕博利珠单抗联合FOLFIRI二线治疗（队列D）MSS型mCRC的研究^[28]。结果显示，队列B的ORR为58%，DCR为94%，中位缓解持续时间（duration of response，DoR）为10.3个月，而队列D分别为16%、63%和17.4个月。双免联合化疗的方案也在一线治疗中进行了探索，durvalumab+tremelimumab联合FOLFOX方案在16例患者中取得62.5%的ORR，其中25%的患者获得完全缓解（complete response，CR）。从数值上看优于单免联合方案，但不良反应也是需要考量的因素。在本中心，XELOX+贝伐珠单抗+信迪利单抗对照XELOX+贝伐珠单抗一线治疗MSS结直肠癌的临床研究也正在开展，期待免疫与传统化疗和靶向治疗的联合在一线治疗中也会带来更好的生存。

2.3 早期MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌的治疗

NICHE研究初步探索了早期MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌新辅助治疗的疗效^[12]。结果提示，新辅助纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免联合方案反应率较差，尚不足以作为这类患者的常规治疗开展。在辅助治疗领域，免疫治疗研究尚无数据。

以上研究显示，对于MSS-MSI-L/pMMR CRC患者，后线治疗单药无效，PD-L1联合MEK抑制剂不优于瑞戈非尼，PD-L1联合CTLA4抑制剂双免疫联合可对部分TMB高的患者有效，“REGONIVO”（REGONIVO研究）模式值得期待，而avelumab+西妥昔单抗的再挑战方案仍需更多的数据支持。一线或二线治疗中，PD-1±CTLA4抑制剂联合标准化疗非常值得期待，或许能开拓免疫治疗在MSS-MSI-L/pMMR mCRC患者中的新天地；新辅助治疗数据有限，需要进一步探索；辅助治疗目前尚无数据支持。

3 总结与展望

免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR结直肠癌中，对于晚期患者，一线单药优于化疗联合靶向治疗，双免联合方案优于单免；早期患者新辅助治疗双免联合方案初显疗效，辅助治疗正在进行，期待最终的结果。在MSS-MSI-L/pMMR结直肠癌中，晚期后线治疗单药无效，联合抗血管生成药物或抗EGFR单抗等模式正在不断探索中，一线联合标准化疗的治疗模式值得期待，新辅助及辅助治疗需要更多数据支持。

展望未来CRC患者的免疫治疗，在晚期MSI-H/dMMR患者中需要进一步扩大其应用范围，包括不同疾病阶段患者的继续探索，如在MSI-H/dMMR患者的新辅助治疗和辅助治疗中的应用；以及通过不同免疫治疗方案，如双免联合、免疫联合传统化疗和靶向药物等方案的排兵布阵，进一步提高疗效，从而优化MSI-H/dMMR患者的生存获益。对于MSS-MSI-L/pMMR患者，如何提高疗效是需要突破的难题，包括如何寻找更精准的生物标志物（如TMB和POLE突变）以及如何优化联合方案等。总之，MSS-MSI-L/pMMR患者的免疫治疗道路任重道远。