胸腺瘤是指来源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的肿瘤，并不取决于淋巴细胞成分的多少，占胸腺肿瘤的70%~80%。几乎所有的胸腺瘤都发生在成年患者，儿童少见。胸腺瘤的常见部位是前上纵隔，偶见于后纵隔、颈部、甲状腺内、肺门、肺内和胸膜。世界卫生组织（World Heath Organization，WHO）将胸腺瘤分为A型、不典型A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤以及少见的伴有淋巴细胞间质的微结节胸腺瘤和化生型胸腺瘤。其中伴有淋巴细胞间质的微结节胸腺瘤和化生型胸腺瘤具有潜在恶性；A型、AB型及B1型胸腺瘤具有低度恶性，而不典型A型、B2型及B3型具有中度恶性^[1]。AB型胸腺瘤是指既具有A型胸腺瘤又具有B型胸腺瘤某些特点的胸腺上皮性肿瘤，易于误诊。本文通过回顾性分析AB型胸腺瘤临床病理特征和免疫表型，探讨其诊断要点及其误诊原因。

收集宁波市临床病理诊断中心2013年10月至2019年2月病理诊断为AB型胸腺瘤患者171例，分析其临床资料和病理检查结果。由胸部亚专科2位主任医师对所有病例进行复诊。

标本经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋和切片，HE染色观察。免疫组织化学采用Benchmark XT自动免疫组织化学仪（瑞士Roche Ventana公司）进行染色。所用抗体包括末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）、细胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）、p63和白细胞分化抗原20（cluster of differentiation 20，CD20），均购自福州迈新生物技术开发有限公司。TdT和p63为胞核着色，CK5/6和CD20均为胞质或包膜着色。

171例AB型胸腺瘤患者中，误诊21例（12.3%），包括B2+B3混合型胸腺瘤9例、B2型胸腺瘤7例、伴有淋巴间质的微结节型胸腺瘤3例和A型胸腺瘤2例，最后确诊的150例AB型胸腺瘤患者中，男性74例，女性76例；年龄26~79岁，（55±2）岁；肿瘤最大径为1.2~13 cm，平均4.9 cm；有包膜侵犯23例，无包膜侵犯127例。

分析胸腺瘤标本病理特征显示，AB型胸腺瘤主要有3种形态特征：（1）具有显著的胶原纤维分割呈拼图状结构，背景淋巴细胞丰富，低倍视野下上皮细胞不明显（图 1A）；（2）局部区域可见到A型胸腺瘤区域，A型胸腺瘤区域的形态多样性与经典型A型胸腺瘤相同，部分区域为富于淋巴细胞且为胶原纤维分割的形态（图 1B）；（3）整体形态类似于A型胸腺瘤，只是局部淋巴细胞丰富，> 10%背景上皮细胞（图 1C~1D）。AB型胸腺瘤微囊状结构的高倍视野示周围肿瘤上皮与囊腔平行且上皮无异型（图 1E）。

注  A：AB型胸腺瘤被胶原纤维穿插分割呈拼图样形态，淋巴细胞丰富，低倍视野下上皮不明显（HE×4）；B：AB型胸腺瘤左上方间质为胶原纤维分割呈拼图状排列（箭头示），淋巴细胞丰富而上皮不明显，右下为A型胸腺瘤区域（HE×4）；C：AB型胸腺瘤背景为梭形细胞型A型胸腺瘤，局部淋巴细胞丰富（HE×4）；D：AB型胸腺瘤背景为微囊型A型胸腺瘤，局部淋巴细胞丰富（HE×4）；E：AB型胸腺瘤微囊高倍视野下，上皮细胞平行于囊腔排列（箭头示），细胞无异型（HE×40）；F：具有胶原纤维分割形态特征的B2型胸腺瘤，低倍视野下见上皮细胞呈斑驳状或星空状分布（HE×4）；G：高倍视野下B2型胸腺瘤上皮细胞异型性明显，泡状核，核仁明显（HE×40）；H：B2型胸腺瘤PVS周围肿瘤上皮垂直于血管排列呈栅栏状（箭头示，HE×40） 图 1 AB与B2型胸腺瘤病理形态特征 Fig.1 Pathological features of type AB and type B2 thymoma

图选项

AB型胸腺瘤与B2型胸腺瘤的病理特征比较显示，B2型胸腺瘤低倍视野下，与具有显著的胶原纤维分割呈拼图状结构的AB型胸腺瘤不同之处在于可见斑驳或星空状肿瘤上皮细胞（图 1F）；高倍镜下AB型胸腺瘤整体形态类似于A型胸腺瘤，不同之处仅在于局部淋巴细胞丰富的AB型胸腺瘤肿瘤上皮细胞核大，泡状核，核仁明显（图 1G）。B2型胸腺瘤的血管周围间隙（perivascular space，PVS）周围肿瘤上皮垂直于囊腔，呈栅栏状排列（图 1H）。

免疫组织化学检查示，所有AB型胸腺瘤均至少局部恒定表达p40、CK5/6和TdT，多数AB型胸腺瘤可见CD20的局部表达（123/150）。AB型胸腺瘤的免疫组织化学特征为：（1）CD20染色呈斑驳状阳性(图 2A）；（2）有胶原纤维分割的区域显示TdT阳性的幼稚T细胞丰富，而A型胸腺瘤区域TdT阴性（图 2B）；（3）微囊结构的AB型胸腺瘤CK5/6弥漫阳性表达（图 2C）；（4）富于梭形细胞结构的AB型胸腺瘤p63呈疏密不等的表达模式（图 2D）。

注  A：CD20在胶原纤维分割的AB型胸腺瘤中呈局部阳性表达，箭头示CD20的类似于淋巴结内滤泡树突网的表达模式；B：TdT在含经典A型胸腺瘤的AB型胸腺瘤中的表达，经典A型胸腺瘤内几乎不表达，而其余部分则弥漫阳性，箭头示TdT的表达区域；C：CK5/6在具有微囊型背景的AB型胸腺瘤中弥漫强阳表达，箭头示微囊状结构的表达模式；D：p63在具有梭形细胞型背景的AB型胸腺瘤中疏密不等表达，箭头示富于上皮的区域 图 2 AB型胸腺瘤免疫组织化学染色特征（EnVision×10） Fig.2 Immunohistochemical staining characteristics of type AB thymoma (EnVision×10)

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最新WHO分类将胸腺瘤分为A型、不典型A型、AB型、B1型、B2型和B3型以及伴有淋巴细胞间质的微结节性胸腺瘤和化生性胸腺瘤^[1]。所有胸腺瘤中，AB型胸腺瘤最为常见^[2-4]。本病理中心自2013年10月至2019年1月共报道胸腺瘤500余例，其中AB型胸腺瘤共150例，接近总数的1/3。AB型胸腺瘤可能起源于胸腺髓质区。传统上AB胸腺被理解为简单的A+B型，实际工作中，AB型胸腺瘤主要有3种形态特征^[5]。

AB型胸腺瘤形态结构多样复杂，易与其他胸腺瘤混淆^[6-8]。宁波病理诊断中心自2013年10月至2019年1月共有171例AB型胸腺瘤；其中误诊21例，分别为B2+B3型9例，B2型7例，伴淋巴细胞间质的微结节型胸腺瘤3例，A型胸腺瘤2例。具有胶原纤维分割形态特征的AB型胸腺瘤与B2型胸腺瘤形态类似，都是富于淋巴细胞，瘤细胞巢周围都有胶原纤维组织穿插分割，容易相互误诊，但是AB型胸腺瘤在低倍视野下看不到上皮细胞，高倍视野下肿瘤上皮核呈圆形或椭圆形，核仁不明显，免疫组织化学CD20染色可见局部斑驳状阳性；而B2型胸腺瘤低倍视野下能见到淡染的上皮细胞，高倍视野下肿瘤细胞核大，泡状核，可见清楚核仁，B2胸腺瘤还常可见到PVS，免疫组织化学CD20染色阴性等可作鉴别。AB型胸腺瘤的形态与B2+B3混合型胸腺瘤形态类似，也常易混淆，主要是A型胸腺瘤区域与B3型胸腺瘤背景中都缺乏淋巴细胞；B2型胸腺瘤与富于胶原纤维分割的AB型胸腺瘤背景都富于淋巴细胞，形态类似易于混淆。但A型胸腺瘤常具有微囊型、假腺样、血管外皮瘤样、菊形团样和纤维瘤样等多种形态，背景中淋巴细胞极少，CD20少数可见局灶阳性表达，肿瘤细胞异型性小，核仁不明显；而B3型胸腺瘤形态结构单一，可见PVS，背景中淋巴细胞比A型胸腺瘤背景中淋巴细胞丰富，而且B3型胸腺瘤核大，泡状核，可见清楚核仁，这些特征可用于A型胸腺瘤与B3型胸腺瘤的鉴别。AB型胸腺瘤的形态整体类似于A型胸腺瘤，只是局部区淋巴细胞丰富，当淋巴细胞分布弥漫时易与B2或B3型胸腺瘤混淆，当淋巴细胞分布局限时易与A型胸腺瘤混淆，与B2及B3型胸腺瘤的鉴别在于高倍镜下AB型胸腺瘤异型性小，表现为核小，核仁不明显，AB型胸腺瘤的微囊或一般血管周空隙要与B2或B3型的PVS鉴别，微囊中央没有血管，上皮平行于囊腔排列，细胞核无异型，血管周围上皮是平行于血管排列，细胞无异型；B2或B3型的PVS周围肿瘤上皮垂直于血管排列，肿瘤细胞异型性明显，可见核仁，血管周上皮呈栅栏状排列。另外这种形态AB型胸腺瘤局部总能看到典型的A型胸腺瘤区域，这也是B2及B3型胸腺瘤所不具备的^[9-12]；与A型胸腺瘤的鉴别在于充分取材及仔细观察不要漏掉局部淋巴细胞丰富区域。

研究报道3种不同形态AB型胸腺瘤预后有差异，富于淋巴细胞且被胶原纤维分割呈拼图状的AB型胸腺瘤预后好于另外2种形态[（1）部分为A型胸腺瘤形态，部分为富于淋巴细胞且被胶原纤维分割呈拼图状；（2）整体形态类似于A型胸腺瘤，局部出现淋巴细胞丰富区域（> 10%背景上皮细胞）]^[5]，原因是这2种形态的AB型胸腺瘤的A型区域部分会出现核增大和核分裂增多的现象^[13]。总之AB型胸腺瘤形态多样复杂，是胸腺瘤诊断的难点，认识AB型胸腺瘤的形态特征及利用CD20染色有利于AB型胸腺瘤诊断及鉴别诊断。