咽旁间隙邻近鼻咽和口咽，上起颅底，下达舌骨，由头颈部筋膜围成，位置深在，解剖关系复杂，包括舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经在内的4对颅神经，其次还有交感神经、下颌神经及其分支、颈内静脉和颈内动脉等重要的神经及血管走行其中。原发于咽旁间隙的肿瘤约占头颈部肿瘤的0.5%。咽旁间隙周围复杂的毗邻结构，造成肿瘤的病理类型繁多，其中80%为良性肿瘤，20%为恶性肿瘤，恶性肿瘤中多数为转移性的肿瘤^[1-4]。一般认为切除咽旁间隙肿瘤常用的手术入路方式有经口入路、经颈侧入路、经腮腺入路和联合经口-颈入路^[5-7]。手术入路的选择原则是能保证良好的手术视野、可以最大限度地暴露肿瘤以便完整切除、对功能和外观损害程度最小以及同时尽量降低术后并发症的发生率。以往对咽旁间隙的微创解剖研究不够深入，对咽旁间隙良性肿瘤多采用颈外切开的手术方式，该类手术创伤较大影响患者美观，术后感染发生概率较高。近年来各种内镜技术飞速发展，将内镜技术应用于经口入路切除咽旁间隙良性肿瘤，可以完美解决传统经口入路术野窄小、肿瘤暴露不完全的缺点，越来越多的专家认同经口入路内镜辅助下切除咽旁间隙肿瘤^[8-11]。作为一项新兴技术，低温等离子刀近些年已广泛应用于耳鼻喉科，能够为手术操作提供低温环境，同时又有良好的止血效果，减少对手术部位以及周围神经或血管的热损伤。尽管既往研究切除咽旁间隙肿瘤常用的手术入路方式有很多，而对于经口入路内镜及低温等离子联合辅助下切除咽旁间隙肿瘤却鲜有报道。本研究整理分析2013年7月至2020年7月间17例在河南科技大学第一附属医院行经口入路内镜及低温等离子联合辅助下切除咽旁间隙肿瘤的病例资料，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年7月至2020年7月就诊于河南科技大学第一附属医院耳鼻喉科的17例咽旁间隙良性肿瘤患者。17例患者均采用经口入路内镜及低温等离子联合辅助下切除咽旁间隙肿瘤，其中男性12例，女性5例；年龄20~58岁，平均年龄38.5岁。其中2例因咽部不适伴有声音嘶哑入院；15例因咽部不适发现口咽部包块或自觉颈部无痛性生长的包块、伴或不伴有吞咽不适就诊。本研究已通过河南科技大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

所有手术均采用全身麻醉并气管插管。患者仰卧于手术床上，采取肩高头低位。选择合适的Davis开口器撑开口腔，充分暴露咽腔情况，助手持内镜置入口腔并选择合适位置固定，暴露术野，用低温等离子刀（美国施乐辉公司的Evac 70 Xtra型一体化等离子射频刀头，切割档位是7档，电凝档位是3档）在肿瘤隆起处的黏膜上做切口（图 1A），逐层分离至肿瘤表面，在内镜辅助下，用低温等离子刀将肿瘤与周围组织分开（图 1B），在分离的过程中要紧贴肿瘤被膜进行，特别是肿瘤的外侧一般都紧挨着颈内动脉，分离时务必要仔细，分离过程中如有少量出血影响手术视野时，应用低温等离子止血或者纱布块暂时压迫止血，术中需要主刀医师和扶镜医师良好的配合，扶镜医师需要根据主刀医师手术步骤及时调整内镜的角度，以保证时刻有良好的术野暴露。最后，肿瘤周围组织全部松解后即可将肿瘤从口内完整取出（图 1C）。仔细检查术野（图 1D），彻底止血，用碘仿纱条填塞伤口，术后3 d开始间断取出碘仿纱条。术后常规给予抗生素预防感染治疗。

1.3 手术要点

在进行分离肿瘤时为了能更直观暴露术野，主刀医师应立或者坐位于患者头顶侧，要注意紧贴肿瘤外侧的包膜进行分离，分离动作要轻柔，应借助手指或者纱布块等进行钝性分离，而不能利用剪刀等器械进行锐性分离，以避免损伤到大血管，肿瘤切除后仔细检查创面并进行彻底止血，如肿瘤较大，术后腔隙较大时，创面可不予缝合，其内填塞碘仿纱条，术后3 d开始间断取出碘仿纱条。

2 结果

患者入院后行影像学检查未发现全身或者周围其他部位肿瘤情况，并且术后病理证实全为良性肿瘤。所有患者增强CT检查均显示肿瘤有完整包膜，位于颈内动脉内侧，并且与颈内动脉无明显粘连（图 2）。所有患者的肿瘤均经该手术方式被成功完整切除，手术过程顺利，术中出血≤50 mL。面神经均无损伤，术后无腮腺瘘情况发生，2例迷走神经来源的神经鞘膜瘤术后出现声音嘶哑，无术后呼吸困难等严重并发症发生。所有患者住院期间均无感染发生。患者术后半流质饮食，15例术后5 d完全撤出填塞的碘仿纱条后出院，2例因术后咽腔疼痛明显，于术后7 d出院，出院后随访1~7年无复发病例。

3 讨论

咽旁间隙是一个倒金字塔形潜在的腔隙，其内容结构及毗邻关系复杂，咽旁间隙被茎突隔膜及茎突诸肌分成前后两部分，前部分被称为咽旁前间隙，后部分被称为茎咽旁间隙^[12]。咽旁前间隙较小，咽升动脉及咽升静脉行走其中，咽旁后间隙较大，内含包括舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经在内的4对颅神经及颈内动脉和颈内静脉。只有在术中有良好的术野和瘤体的充分暴露，才能够保证既能完整切除肿瘤，又能避免损伤咽旁间隙内的重要解剖结构，从而减少手术并发症的发生，这也是选择哪一种手术入路方式的依据。在众多的手术入路中，颈侧进路一直被多数医师所推崇。该径路可以良好暴露咽旁间隙内的重要组织结构，能够提供清晰广泛的术野，从而保证手术的安全性^[13]。但该径路需行颈侧切开，术后遗留颈部瘢痕影响美观的问题无法避免，同时，手术创伤大，术后术腔积液感染的风险也较高。虽然该径路是广受头颈外科和颌面外科医师推崇的经典径路，但当肿瘤位置较高，接近颅底位置或者位于颈内动脉内侧时，如一味选择颈外进路进行手术，术中可能会面临颈内动脉的遮挡，在分离颈内动脉时增加了损伤血管的风险，同时也延长了手术时间。对于这类位置深在、向咽腔明显突出、位于颈内动脉的内侧和具有完整的包膜的肿瘤，经口入路也是很好的手术方式选择^[14]。随着近年来越来越多的专家利用内镜对咽旁间隙进行微创解剖研究，经口进路内镜辅助下进行咽旁间隙肿瘤切除的手术病例报道也越来越多^[15]。此种手术方式能够避免在颈面部造成瘢痕，同时借助内镜不同角度更换的灵活性，很好解决了以往经口入路时肿瘤的侧面不能充分暴露的难题，在术野暴露方面，基本做到和颈侧进路时一样的直视下操作，同时又能避免对咽旁间隙内重要解剖结构不必要的损伤。

传统的各种类型的颈侧入路的手术方式，存在着患者恢复慢和术后感染风险高等问题^[16]，特别是有些患者颈内动脉可能影响肿瘤的暴露，对于该类患者可选择经口入路切除咽旁间隙肿瘤，在避免损伤到咽旁间隙内的重要血管及神经外，还具有更微创、出血少、术野无遮挡和术后颈部无瘢痕等优点。

综上所述，本研究证实，对于一些肿瘤直径≤5 cm、与颈内动脉无明显粘连和包膜完整的咽旁间隙良性肿瘤以及无张口受限和咽腔可以得到充分暴露的患者，经口内镜及低温等离子联合辅助切除咽旁间隙肿瘤的手术入路和手术方式也许是很好的选择。该手术方式具有视野清楚、损伤小、术后恢复快和不留外部瘢痕等优点，同时减少了患者痛苦。根据笔者经验，在进行该类手术时，因属于微创操作，可操作的空间有限，一旦出现颈内动脉等大血管损伤，可能危及患者生命^[17]，术中一旦有颈内动脉的损伤，应立即压迫止血后改为颈侧切开进行彻底止血。肿瘤与颈内动脉的位置关系是选择咽旁间隙肿瘤手术切除入路方式的最重要因素。当肿瘤位于颈内动脉内侧且与颈内动脉无明显粘连时, 可以采取经口入路方式完整切除肿瘤；而当肿瘤位于颈内动脉外侧或包绕颈内动脉时，则不适合经口入路手术方式，对于此种情况，为避免损伤到咽旁间隙内的重要血管和神经，可以选择颈侧进路的手术方式。