肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的抗肝素/血小板因子4复合物抗体介导的自身免疫性疾病，发病率为0.5%~5%，一旦发生HIT，将给患者的治疗和护理带来极大的挑战。HIT临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致患者死亡，死亡率可高达20%左右^[1]。本文报道1例直肠癌伴肝转移术后并发HIT的治疗和护理，以期为临床提高外科手术后患者的治疗和护理质量提供借鉴。

1 病例资料

患者男性，70岁，因无明显诱因下大便次数增多2个月余于2019年11月19日收治于浙江大学医学院附属第一医院，入院查体：距肛8 cm可触及肿块，指套未染血。腹部增强CT检查提示，直肠中上段肠壁增厚，直肠癌首先考虑，肝S5段占位。直肠肿块MRI检查提示，直肠中段肠壁增厚，直肠癌考虑。肝胆MRI提示肝S5段占位，结合病史，转移瘤考虑，肠镜检查提示距肛8 cm可见菜花样肿块，病理活检提示腺癌。入院时血常规：血红蛋白126 g/L，血小板计数229×10⁹/L；凝血功能：D-二聚体1 524 μg/L（稍偏高，正常值0~700 μg/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原67.7 ng/mL。完善各项检查后于11月25日行腹腔镜辅助下右肝癌（S5）切除术+胆囊切除术+直肠癌根治术+回肠预防性造口术，术中顺利，留置1根肝断面引流管、左右腹腔引流管及导尿管。

患者术中使用10 U/mL的稀肝素封管，术后3 d内每天10 U/mL稀肝素封管。术后第2天和第3天各用1次4 100 U的低分子肝素皮下注射抗凝治疗。术后第3天开始血小板和血红蛋白呈进行性下降（图 1），同时发现D-二聚体急剧升高。

术后第5天血小板降至6×10⁹/L，当时患者一般情况尚好，伤口少量淡血性渗液，各引流管引流出液体呈少量淡血性，全身皮肤无明显出血点。考虑到发生HIT的可能请全院多学科会诊（multiple disciplinary team，MDT）后予停用低分子肝素，改力伐沙班片（商品名：拜瑞妥）15 mg每天2次口服抗凝治疗，同时给予丙种球蛋白20 g每天1次，重组人血小板生成素注射液（商品名：特比澳）15 000 U每天1次，地塞米松10 mg每天1次；会诊意见初步诊断为HIT，4T’s评分8分。医嘱予绝对卧床，停用低分子肝素钠及禁用肝素封管，改生理盐水封管，暂不输血小板，加强口腔护理和改善肠功能，避免真菌感染，复查双下肢B型超声，监测血栓情况。术后第8天患者左侧腰背部等全身多处出现散在皮下大片瘀斑，双手及双足散在出血点。

术后第10天患者主诉右手无力伴麻木，神志清，反应略迟钝，右腕背屈受限，右手桡侧2指肌力下降，右上肢远端肌力降为2级，近端肌力4级，行头颅CT和头颅MRI检查提示：右侧额叶、左侧额顶叶和左侧侧脑室旁多发急性脑梗。继续拜瑞妥15 mg口服每天2次抗凝治疗，丁苯酞2粒每天3次，胞磷胆碱注射液（商品名：尼可林）500 mg每天1次，并予弥可保营养神经，康复科介入协助治疗。12月11日，患者出院后转入本院康复科继续治疗，2020年1月16日患者肌力右上肢3级，右下肢肌力恢复正常。

2 讨论 2.1 HIT的分型

HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型。HIT的Ⅰ型为良性过程，发生率为10%~20%，通常发生在使用肝素后的1~2 d，血小板计数可轻度降低，一般≥100×10⁹/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理；HIT的Ⅱ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数降低，伴或不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者病残甚至死亡的主要原因，尽管现有治疗已明显改善临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%~30%^[1]。4T’s评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因4个要素构成，4项评分相加，确定HIT的临床可能性：≤3分为低度；4~5分为中度；6~8分为高度临床可能性^[1]。

2.2 止血与抗凝的平衡

由于HIT是一种临床免疫介导的病理综合征，是接受肝素或低分子肝素治疗患者可能发生的严重并发症^[2]。普通肝素从发现到临床广泛应用于预防和治疗血栓已有100多年历史^[3]。肝素作为一种抗凝血剂普遍应用于临床，HIT的主要临床表现为血小板减少和血栓形成。血栓形成是HIT的另一重要表现，血栓可发生在任何血管，静脉血栓的发生率约为动脉血栓的4倍^[4]。其中下肢深静脉血栓形成或肺栓塞是最常见的并发症^[3]。止血与抗凝是矛盾体，处理不当势必造成患者恢复失败，增加并发症的发生率。医师和护士都应注意到抗凝的出血危险和不抗凝的血栓栓塞危险。本例患者血小板报告提示血小板危急值，本身有出血的高风险，患者伤口、造口和引流管有出血，皮下有大片瘀斑及出血点，血红蛋白进行性下降；但是患者D-二聚体远高出正常值，又有血栓的高风险，患者后期出现脑梗死并发症，平衡止血与抗凝的治疗和护理显得尤为重要。本例患者进行全院MDT大会诊及多次血液科、血管外科、神经内科、骨科、肝胆外科和结直肠外科等相应科室的会诊，各科室专家一起探讨给出会诊意见，可以给予患者更精准的治疗和护理，也可以增强患者及家属战胜疾病的信心。护士首先应遵医嘱按时用药，本例患者治疗方案：医嘱予立即停用肝素，护士在给患者中心静脉留置针封管时也改为使用生理盐水封管，切断肝素进入体内的途径。改拜瑞妥15 mg口服每天2次抗凝治疗，特比澳15 000 U每天1次升血小板，激素和丙球支持治疗，丁苯酞2粒每天3次治疗脑梗死，使用丁苯酞时要询问患者过敏史，有芹菜过敏者禁用，尼可林500 mg每天1次改善脑组织代谢，给予B型红细胞输入，提升血红蛋白，暂不输注血小板，有学者提出不建议常规预防性输注血小板，以避免潜在的血栓栓塞风险^[1]。康复科介入协助治疗，指导患者健侧肢体踝泵运动，患侧肢体针灸治疗。监测生命体征，关注患者意识、胸闷咳嗽、四肢水肿以及其他部位血栓相关情况。

2.3 心理支持及一般护理

由于患者术后前期恢复较顺利的情况下突然并发HIT和脑梗死，病情突然变化加重，治疗复杂，患者及家属出现焦虑情绪^[5]，担心是否会瘫痪、生命安全以及住院时间延长等问题，医师和护士应及时与患者沟通，解释病因及治疗的重要性和意义^[5]。本病例HIT的初步恢复时间在2周左右，脑梗后肌力恢复则时间更久，心理支持可以增加患者战胜疾病的信心。

患者存在血小板迅速下降至危急值，血红蛋白进行性下降，患者全身多处散在大片瘀斑及出血点，患者伤口、造口和引流管均有出血，为预防脑出血等其他重要脏器出血，医嘱予绝对卧床，做好基础护理，观察造口黏膜颜色、造口出血情况，造口排气排便情况。

如需要抽血等侵入性操作时，尽量集中抽血、穿刺时尽量缩短压脉带使用时间、针眼处压迫时间延长、压迫方法改良；做好深静脉导管维护，密切观察穿刺处出血和渗血情况。

2.4 脑梗死的加速康复护理

术前，预防围手术期血栓的发生，指导患者正确穿戴静脉抗血栓袜预防下肢深静脉血栓，建议每天穿戴静脉血栓袜>18 h，停止使用时间≤30 min，康复理疗师介入给予踝泵运动视频指导及现场指导。术中，给予持续间歇升压充气泵促进双下肢静脉回流。术后，当患者HIT发生时，遵医嘱使用抗凝药物，康复理疗师现场监督、示范和指导患者健侧肢体踝泵运动15~20 min，屈伸运动：患者平卧或坐于床上，大腿放松，缓慢勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持5~10 s，然后放松，以上动作为1组，每次20~30组，每天3~4次；环绕动作：下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中线，脚趾做360°环绕，尽力保持动作幅度最大，每次20~30组，每天3~4次，联合屈伸动作一起锻炼。护士及康复理疗师指导患者健侧肢体配合股四头肌肌肉收缩功能锻炼和直腿抬高锻炼，预防血栓的发生。急性脑梗死是临床上常见的脑血管病，发作迅速，症状严重，一旦发作，会对患者的生活质量造成极大影响，严重时甚至会导致患者死亡^[6]。其治疗过程较为复杂，治疗时间较长，治疗后有一段较长的恢复期^[6]，本例患者并发脑梗死，右侧上肢和下肢肌力进行性下降至0级，遵医嘱用药溶栓处理，维持患者血压稳定在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，康复科和针灸理疗科介入，配合针灸理疗科给予患者脑梗死后患侧右上肢和右下肢针灸治疗。同时护理中，护理人员应该根据患者的身体状况、恢复情况协助患者做计划性的康复训练与日常锻炼。经过加速康复护理和康复科治疗后，患者36 d后右上肢肌力3级，右下肢恢复正常。

《2012年中国肿瘤登记年报》显示，结直肠癌占全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率的第3位和死亡率的第4位，肝脏是结直肠癌患者最易转移的靶器官^[7-8]。直肠癌伴肝转移术后患者需要禁食，静脉高价营养治疗，输液结束后使用10 U/mL肝素钠封管是普遍的操作，恶性疾病、继往有盆腔手术史、术前使用糖皮质激素、有多种并发症及高凝状态是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的风险因素^[9]。在2015版的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南》中推荐Caprini血栓风险评估模型作为肿瘤患者血栓风险评估工具^[10]，根据Caprini血栓风险评估量表结直肠癌术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)评分普遍≥5分，显示高危VTE患者，本院是省加速康复专科实践基地，根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》^[9]和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》^[11]使用低分子肝素钠皮下注射预防血栓形成也是较普遍的药物预防措施。本例患者在使用肝素后并发HIT和脑梗死较罕见，经过医护给予患者心理护理，出血与止血的平衡治疗，脑梗死的加速康复护理，多学科多部门MDT会诊等精心努力下，患者转危为安，预后良好，顺利出院。