目前，经过全国上下共同努力，国内新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情得到基本控制，但仍存在部分地区零星爆发和少数境外输入情况的存在^[1]。加之新型冠状病毒的传染源将会长期存在^[2]，院内感染风险无所不在^[3]，因此医院临床科室新冠肺炎的防控也将是一件长期性的工作。放疗科作为医院患者流通性较大的科室之一，治疗流程步骤复杂，患者接触医护人员类别较多。特别是在综合性医院，放疗患者以门诊治疗为主，治疗期间需每天往返医院，患者及家属长期暴露，另外，放疗患者免疫能力普遍较弱，加之日常放疗等候区人流密集度高和治疗室环境相对封闭等因素，给科室未来长期防控提出更高的要求^[4-5]。本研究通过回顾性梳理在新冠肺炎流行下放疗门诊诊疗过程中采取的流程调整、环境分区、患者及消杀等防控措施，并对防控成效进行效果评价，为相关单位在疫情等特殊情况下安全有序开展门诊放疗提供参考。

1 放疗流程防控管理 1.1 成立门诊放疗新冠肺炎防控协调组

建立完善科室医疗防控管理服务体系，抽调相关人员成立新冠肺炎防控协调组。小组成员由参与患者放疗五个步骤（体膜制作、模拟定位、靶区勾画、计划设计与验证和治疗实施）的医师、物理师、技师和护士共同组成，主要负责在新冠肺炎疫情期间门诊放疗的统筹管理、预警报告和协调指挥工作。每周定期召开协调会，不断查缺堵漏和制定修正措施，及时发布疫情通报，时刻警醒提高防控意识，起到不断优化提高防控实战能力，确保长期的新冠疫情防控不出丝毫问题。

1.2 制订新冠肺炎防控门诊放疗流程指导方案

制订新冠肺炎防控门诊放疗流程指导方案，提高精准防控感染源的能力。因放疗流程步骤较多，为确保每个环节均有章可循，依据新冠肺炎的特点及医院下发的文件要求，按照科室自身特点，制订针对门诊放疗的“新冠肺炎防控门诊放疗管理办法”及“新冠肺炎防控放疗工作流程”，流程要求精细缜密（图 1）。防控措施精细到放疗的每个环节和每类人员，并确保防控责任到组和责任到人。并根据对新型冠状病毒的不断认识，及时根据医院综合管理调配做到放疗疫情防控管理方案流程及时更新。

放疗一般步骤为：接诊-制膜-定位-靶区勾画及计划设计验证-讨论-实施治疗。在原有基础上，新的放疗流程做到时刻从根源出发，除常规的初诊筛查外（第一道“防火墙”），在确定收治放疗的患者和首次进行制膜定位前，再次对患者及除患者外的唯一陪同家属进行流调筛查，并对二者进行照片信息录入，切实保证陪同为同一人，确保患者放疗期间的人员的单一性，进一步控制传染的来源（第二道“防火墙”）。

1.3 放疗患者实行预约治疗制度

综合性医院的放疗科放疗患者较多，如所有患者同时进入一个密闭空间，势必增加感染风险^[6-7]，因此放疗患者的排程治疗尤为重要，对人流进行控制^[8]。每个放疗环节，医师均可根据放疗排程系统，对放疗患者实行预约治疗，有效控制人员聚集（第三道“防火墙”）。

1.3.1 定位患者

治疗安排前一天医师电话或网络通知患者，并告知制膜及定位患者疫情防控注意事项。患者按照规定时间到达后，流调点工作人员对其进行身份确认及流调排查，根据等候区例数（每个治疗室等待患者≤1例）控制要求由流调人员引导已完成流调排查的患者进入等候区扫码登记等待叫号，方可进入模拟定位室进行制膜及放疗模拟定位。

1.3.2 治疗患者

待医师和物理师完成靶区勾画及放疗计划设计等工作后，由门诊护士站按照相应治疗机房患者承载情况及防控管理要求，安排患者预约排程并通知患者具体治疗时间（精确至30 min内）。在整个治疗过程中患者需配合完成新型冠状病毒流行病调查，并提供1或2周内新型冠状病毒的核酸检测（根据疫情形势及时调整），同时，工作时间技师与流调点及门卫岗哨管区通过对讲机实时联控，有效控制放疗患者的有序出入，避免人员聚集。

2 环境及设备防控管理

新冠肺炎的传播途径繁多^[9]，如何才能切断传染途径是防控的重点，因此需要对放疗环境进行精细的环境管理及区域划分，并对相应治疗设备进行严格的消杀等措施才能切断新冠肺炎的传播途径。

2.1 环境分区

科室的环境分区是感染防控的最基本的硬件条件，分区是否合理事关防控的成败。放疗门诊区人员流动性大，治疗区患者密集且空气流通性相对较差，在疫情期间按照《医院隔离技术规范》^[10]，对放疗门诊环境进行重新梳理规划分区管理^[10-11]，严格将清洁区（医护人员休息区、值班室、更衣室和卫生间等）、半污染区（物理室、操作室、等候区、流调点、通向治疗机房的后走廊和电梯间）和污染区（放疗治疗室、护士站、放疗门诊办公室和患者厕所）分开（图 2）。将患者路线和医务通道分区布控，规划放疗门诊患者就诊路线和治疗路线，确保进出两个通道^[12-13]。

2.1.1 设置放疗充足等候区

在科室空气较为流通位置设置放疗等候区，等候区标识清楚，区分明确，严格1米线的候诊距离，隔位就坐，避免人群聚集，依据空间面积大小及飞漠传播距离，等候区最多等候患者8例。

2.1.2 设置独立的门诊放疗流调点单元

在入科位置设置独立的放疗流调点单元，由技师和护士组成，轮班上岗。对所有进入科室放疗患者首先严格进行手消毒，体温测量，扫码登记，进行新型冠状病毒流行病学调查及排查，填写放疗流调登记表，流调没有问题的患者在正确佩戴口罩、再次手消毒和穿好鞋套后方可进入等候区进行等候定位或治疗。治疗结束后按照指示离开治疗区，离开放疗门诊区前将鞋套放入专用垃圾桶内，再次落实手消毒措施，佩戴好口罩方可安全离开。如发现发热和（或）呼吸道症状和（或）有流行病学史者，按照医院要求由专人陪同负责安排前往发热门诊进一步筛查，同时汇报院感控科，及时对相关活动区域和路线进行消杀。

2.1.3 门卫岗哨管理区

放疗流调处及等候区空间有限，为避免放疗患者聚集扎堆，在患者进入放疗门诊区域前，设置门卫岗哨管理区，在门卫处实现人员管控第一道防护墙。门卫工作人员掌握每天放疗患者的治疗预约信息，并配备对讲机，与放疗流调人员通过对讲机建立实时沟通，流调处患者较多时，通过门卫工作人员实现实时联动，第一时间控制患者的大量涌入，对患者的流量进行精准控制。

2.2 环境及设备消杀落实彻底

制定放疗门诊消杀管理方案，严格落实门诊放疗环境清洁消杀工作^[14]，设备设施消杀由各机房及定位室技师负责，环境地面及空气消毒由门诊护士负责，每次消毒后登记备案，责任到人，确保消杀环节落实彻底。

2.2.1 设施设备消毒

加速器、后装治疗机和定位机等放疗设施设备首选1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蚀的使用75%的乙醇擦拭消毒（每例患者做完检查后执行消毒）。治疗室和操作间(加速器治疗室、CT定位机房、后装机房和问询处等)操作台、桌、椅和板凳清水擦拭后可用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒（作用时间≥30 min），或者使用含醇的一次性消毒湿巾（清洁消毒一步完成）擦拭消毒每天≥2次。遇污染随时消毒，有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常规消毒。

2.2.2 环境地面的消毒

半污染区和污染区域地面使用1 000 mg/L的含氯消毒液消毒。严格清洁区域地面可用500 mg/L的含氯消毒液消毒。有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒，每天≥2次，遇污染时随时消毒。

2.2.3 空气消毒

大厅等候区域做好通风换气，每天2次，每次30 min，无人状态下可使用紫外线照射消毒，每次60 min，每天2次。治疗机房及治疗模具在当日治疗结束后使用紫外线照射消毒，每次60 min。

2.2.4 医疗废物的管理

半污染区、污染区患者所有的废弃物和清洁区患者的分泌物应视为感染性医疗废物，其他严格依照《医疗废物管理条例》^[15]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》^[16]管理。

3 人员管理

放疗患者免疫能力普遍较弱，医护人员每天接触的患者较多，虽然疫苗的成功注射有利于个人的防护，但时刻保持严密的个人防护仍然是降低感染风险最可靠的办法。同时做好新冠肺炎期间医患的心理健康干预疏解，对新冠肺炎的防护也是重要的措施之一^[17]。

3.1 医务人员防护

新冠肺炎病毒传染性极强^[18]，因此医务人员的个人防护尤为重要。不同岗位的医师、技师和护士等需根据各自岗位的要求严格进行防护穿着。接诊医师着医用外科口罩、工作服和乳胶手套，执行手卫生规定等；门诊放疗技师及定位物理师统一佩戴医用外科口罩、工作服（每天清洗消毒）、乳胶手套和工作帽，执行手卫生规定等；门诊放疗流调人员着医用外科口罩、工作服、工作服外面穿的一次性隔离衣、工作帽、防护面罩和乳胶手套，执行手卫生规定等；分诊问讯处人员尽量采用电话或对讲机等远程方式进行，着医用外科口罩、工作服、工作帽和乳胶手套，执行手卫生规定；安排疫情质控人员进行不定期抽检，确保医务人员严格落实保证安全防止污染。

3.2 放疗患者和陪护管理

患者完成定位扫描后按照医嘱要求离院等待治疗通知，期间尽量保持医院住所两点一线隔离状态，避免到人群聚集的公共场所。

定位及放疗患者原则上无需家属陪同进行，如确因高龄、身体条件较差行动不便和危重患者等生活无法自理情况，可固定陪护人员1人，陪护人员须与患者一样进行新型冠状病毒核酸检测、按照防疫流程正确佩戴口罩、测体温、手消毒、穿鞋套、配合流调、如实汇报临床症状并在筛查表上签字，每日填写放疗来院情况登记表并按要求提供周期内核酸检测证明，如有异常则由专人按照发热患者处理流程到发热门诊进行排查。

3.3 医务人员和患者教育

落实医护技新冠肺炎感染防控培训及心理疏导^[19], 有针对性进行全员防控培训，强化所有人员感控意识，熟练掌握新冠肺炎的防控知识、方法及技能，包括口罩佩戴、手卫生、隔离衣的穿脱、环境消杀和修正措施等，确保医务人员个人防护到位。

放疗患者治疗时间周期较长，且反复出入放疗门诊区，加强对放疗患者新冠肺炎的科普宣传^[20]，能够积极引导理解在新冠肺炎疫情期间放疗门诊工作流程的调整。同时，通过宣传教育，可建议患者及陪同家属在新冠肺炎疫情期间遵照放疗门诊和住宿两点一线活动，多居家，注意个人卫生，外出时做好个人防护，有效避免往返路程上的交叉感染。

4 效果评价

2020年1月1日至2020年12月31日，本单位共收治放疗患者1 959例，其中男性1 127例，女性832例；年龄4~96岁，平均年龄50岁。1 959例患者中有1 936例全程完成放疗。根据流调表汇总统计，在定位前流程筛查阶段共有11例出现发热情况（6例为术后发热，2例为化疗引起发热，3例为风寒发热；男性4例，女性7例；年龄21~82岁），当天均未执行定位，对其进行进一步筛查无误待体温正常后方进行定位。治疗前流程筛查共有23例出现发热（17例为化疗引起的发热，6例为免疫力低下风寒引起的发热；男性16例，女性7例；年龄14~75岁），当天均未进行治疗，按照要求进一步筛查待体温无误后对17例进行继续治疗。根据1 936例患者全程放疗患者每7天或每14天（根据防控要求调整）的核酸检测结果，未发现1例新冠肺炎患者。医护技人员共计94人根据2次集体核酸检测至今未发现新冠肺炎感染者，实现了科室医护技患“零感染”。

综上所述，新冠肺炎将长期存续，严谨的门诊放疗流程防控管理措施（尤其是严谨的放疗流程措施和精细的环境分区）可有效筛查并第一时间切断新冠肺炎传染源的传播，对综合性门诊放疗的科室长期防控新冠肺炎提供有效的参考意见。