胰腺实性假乳头肿瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是一种罕见的、生长缓慢的胰腺肿瘤，其恶性程度较低，若能手术完整切除则预后良好^[1]。SPT常见于年轻女性，因此近年来SPT尽可能采取微创手术的方式进行治疗。腹腔镜胰腺切除术越来越多地应用于SPT患者的治疗。胰腺体尾部解剖相对简单游离，近年来已有较多研究证明腹腔镜胰体尾切除的可行性和安全性^[2]，但胰头SPT的手术治疗相对困难，腹腔镜手术存在一定局限。考虑到SPT本身特点，随着达芬奇机器人手术系统在胰腺外科领域应用的普及，机器人辅助手术治疗胰头部SPT成为一个理想的选择。

国内外关于达芬奇机器人辅助手术治疗胰头部SPT的报道较少。本中心机器人辅助胰腺手术开展自2010年，目前为治疗胰腺良性或交界性肿瘤的首选术式。倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)是一种用于观察性研究组间混杂因素均衡的数据预处理方法，能有效减少偏倚。本研究旨在采取PSM评估和比较机器人和开放式手术治疗胰头SPT的效果和安全性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性检索上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺疾病诊治中心的手术患者数据库，统计分析2010年1月至2017年7月进行的所有机器人胰腺手术的患者资料。对于其中胰头SPT的患者，收集以下数据：患者基本信息、临床表现、术前评估、手术情况、术后并发症情况、病理报告、住院费用和中长期随访资料。排除标准：(1)基本信息存在缺失的患者；(2)同时采取≥2种的手术方法；(3)非择期手术；(4)前40例接受机器人辅助手术的患者。

术前每例患者均行上腹部增强薄层CT检查，测量肿瘤大小、肿瘤边界与胰管及胰腺段胆总管的最近距离。肿瘤大小以最大直径确定。根据国际胰瘘研究组织(International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF)标准判断胰瘘分级，记录术后发生B级和C级胰腺瘘的病例。根据Clavien分类记录术后并发症情况^[3]。术后随访时采用CT或MRI检查评价肿瘤复发情况。随访期从手术当天计算到最后1次门诊就诊或通过电话进行的个人访谈。总费用包含住院诊治期间产生的所有费用，包括基本住院费用、检验及影像检查费用、手术和耗材费用、麻醉和护理费用等。

2010年1月至2017年7月共行胰腺手术4 704例，其中开放式胰腺手术3 655例，微创胰腺手术1 049例。最终病理结果为SPT的患者190例(占全部手术的4.0%)，其中胰头肿瘤91例(占SPT患者的47.9%)。其中2例根据排除标准剔除。共入组的89例患者。89例患者中，男性10例，女性79例；年龄24~40岁，中位年龄30岁。其中，48例接受开放式手术(开放手术组)，41例接受机器人辅助手术(机器人手术组)。所有患者均行R0切除，无淋巴结转移。平均随访期为43.5个月(18.6~100.1个月)。截至本研究结束时，所有患者均生存并继续定期随访，无肿瘤复发。

1.2 手术方式

每例患者术前都被告知传统开放式手术和机器人辅助手术各自的优缺点，包括可能的并发症和与手术相关的费用等。患者或监护人做出最终手术决定和方式选择，并签署书面知情同意书。

1.2.1 达芬奇机器人辅助胰头肿块剜除术(enucleation，En)

打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，机械臂将胃上抬，显露腆腺，结合术前检查，探查肿瘤位置。肿块位于钩突部时作Kocher切口，充分游离十二指肠及膜腺钩突部。探及肿瘤后，沿肿瘤边缘确定切除范围，电钩或超声刀完整切除肿块。术中注意勿损伤胆管及胰管。残面充分止血，火山口样残面通常予以缝闭。标本置入标本袋后于助手孔取出，必要时扩大该孔。于膜腺残面留置引流管，自trocar孔引出固定。撤去气腹，退出机械臂，缝合切口。

1.2.2 达芬奇机器人辅助保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)

打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查肿块位置后，分离结肠肝曲，显露十二指肠，并在肠系膜根部暴露肠系膜上静脉。分离膜腺上、下缘，自门静脉前方作胰后隧道，于门静脉前方离断胰腺。在十二指肠内侧缘保留0.5~1.0 cm胰腺组织，电钩仔细分离膜腺组织，避免损伤胰十二指肠动脉弓，同时注意暴露和保护胆总管胰内段，严密缝扎胰头残端。远端胰腺与胃后壁行胰胃吻合。扩大助手孔，用标本袋取出标本，于吻合口旁置双腔引流管1根并固定。撤去气腹，退出机械臂，缝合切口。

1.2.3 达芬奇机器人胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)

打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查肿块位置后，游离结肠肝区，显露十二指肠，作Kocher切口，电钩解剖膜腺下缘。暴露肠系膜上静脉及分支，游离肝动脉及胃十二指肠动脉，门静脉前方作胰后隧道后，离断胰腺颈部。离断Treiz韧带，游离空肠，沿肠系膜上静脉离断钩突后，离断下1/3胃，标本置入标本袋。镜头孔左侧作横切口，取出标本后，重新建立气腹，依次完成胰肠、胆肠及胃肠吻合。分别于胰肠及胆肠吻合口旁留置双腔引流管各1根并固定。撤去气腹，退出机械臂，缝合切口。

所有患者术后均行常规营养支持治疗。术后常规每日监测引流液淀粉酶，记录肛门排气时间，排气并无呕吐等症状，即可逐步开放饮食。按照ISGPF标准判断胰瘘分级^[4]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件作统计学分析。所有符合正态分布的连续变量用均数±标准差(x ± s)表示，非正态分布的数据用中位数及四分位数间距[M(Q₁~Q₂)]表示。连续变量之间的比较采用成组t检验。χ²检验和Fisher精确检验用于分类变量的比较。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 开放手术组与机器人手术组临床资料比较(PSM匹配前)

比较机器人手术组和开放手术组患者的临床数据显示(表 1)，术前患者情况方面，两组比较，仅在男性患者比例方面差异具有统计学意义，机器人手术组高于开放手术组(P < 0.05)。手术方面，机器人手术组患者肿瘤体积较小(P < 0.05)，机器人手术组保留器官的胰腺切除术(DPPHR+En)采用率高于开放手术组(P < 0.05)。开放手术组4例接受肠系膜上静脉/门静脉切除和重建，机器人手术组没有患者行联合血管切除。与开放手术组比较，机器人手术组平均手术时间较短，术中失血量较少，术中输血较少(均P < 0.05)。

机器人手术组术后第1次肛门排气的时间较开放手术组短(P < 0.05)。两组患者的胰瘘发生率和主要并发症发生率相似(均P>0.05)，所有患者中无C级胰瘘发生。开放手术组2例患者发生伤口感染，其中1例在局部麻醉下接受床边清创，恢复良好。

每组均有1例手术相关肠梗阻的患者。机器人手术组为1例19岁的女性患者，术后第46天因典型肠梗阻表现再次入院，完善检查后诊断为肠内疝，腹腔镜手术治疗后恢复良好。开放手术组为1例接受En手术的患者，术后第76天出现间歇呕吐，考虑腹腔内粘连可能，保守治疗后恢复良好。

手术费用方面，机器人手术组费用有高于开放手术组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 开放手术组与机器人手术组临床资料比较(PSM匹配后)

根据性别、肿瘤大小、手术类型和血管切除情况，最终纳入PSM研究的接受机器人辅助手术的患者与接受传统开放手术的患者的比例为1 :1。每组25例，协变量性别(P=1.000)、手术方式(P=0.641)和肿瘤大小(P=0.276)得到匹配。匹配后的数据显示，机器人手术组患者的手术时间与开放手术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术中出血量和红细胞输注量均较低(均P < 0.05)。机器人手术组的第1次肛门排气时间亦短于开放手术组(P < 0.05)。其余变量(包括胰瘘及其他并发症的发生率)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后中位随访时间为14(6~51)个月，术后无复发。

3 讨论

1959年，Frantz^[4]首次描述SPT，其组织起源与具体发病机制尚未阐明。目前认为SPT好发于年轻女性，约为85.9%~89.9%，中位年龄27.2~27.7岁^[5]。SPT生长缓慢，通常无症状，其首发症状往往是因肿瘤长大致腹腔内压迫而引起腹痛和腹胀等，此时肿瘤已很大。随着常规体检的开展率升高，SPT检出率逐年上升。由于SPT影像学表现为同时存在囊性及实性结构^[6-7]，并常伴有钙化，术前诊断并不困难，但仍需与胰腺内分泌肿瘤及胰腺囊性病变鉴别。毛旭道等^[8]回顾性分析经手术病理证实的胰腺实性假乳头状瘤的临床资料及多排螺旋CT(multi-detector computer tomography，MDCT)表现，认为MDCT对SPT有较大的诊断价值。

目前基本认同SPT是交界性肿瘤。SPT往往具有完整的包膜，手术如可完整切除则预后较好^[9]，故发现后通常建议尽可能手术治疗。有102例SPT的回顾性研究认为，不管分期早晚，都应积极手术切除，甚至建议切除重建受侵犯血管^[10]。Hosokawa等^[11]报道1例SPT侵犯门静脉伴肺转移的患者，行PD联合门静脉重建及肺转移灶切除，术后已生存34个月。郑小草等^[12]通过最长96个月的随访认为，SPT是一种少见的低度恶性肿瘤，手术切除后预后好。因此，其认为SPT有局部或远处转移，也可手术并获得良好的预后。

年轻女性对手术切口美观有较高需求，而SPT又好发于此类人群，微创手术在SPT领域有较大受众群体。对于SPT的微创治疗，以往仅限于远端胰腺肿瘤行腹腔镜或机器人辅助切除^[13]，而胰头SPT则开腹手术居多。通常认为，胰头SPT微创手术术中操作困难，风险大，且有更大的风险和潜在并发症可能，故已有报道较少。机器人辅助胰腺手术可以减少对微创手术技术的要求，解剖方式类似于传统开放术式，并使用放大数十倍的三维可视化系统来帮助解剖和保护小血管和胆管系统等。本研究中，机器人辅助SPT手术的临床相关胰腺瘘(clinically relevant pancreatic fistulas，CRPFs)的发生率或主要并发症的发生率并无显著增多。而且PSM评分匹配后分析发现，机器人辅助SPT与开放手术比较，术中出血和术中红细胞输注减少，且术后第1次肛门排气恢复时间较短。

对于胰体和胰尾位置的SPT，其手术方式基本无争议，而对于胰头的SPT，手术范围和方式并不明确，目前有以下3种：En、DPPHR和PD。Cai等^[14]回顾性分析2003年7月至2013年2月115例SPT患者认为，胰头或钩突SPT应全部行PD。但考虑到肿瘤低度恶性，如肿瘤较小或离主胰管较远，行En十分安全，且与PD比较不会增加死亡率和发病率^[15-19]。同时，一般认为SPT不需行区域性淋巴结清扫，包膜完整切除即是根治，故最大化保留功能的胰头切除应值得提倡。最大程度保留胰腺组织，保留正常的消化道结构，尽量保留胰腺的内分泌和外分泌功能，大大减少术后糖尿病及消化功能紊乱的发生，提高患者的生存质量。

同时，行保留器官功能的胰腺切除术时，术前应严格评估手术指征，影像学检查胆总管、主胰管与肿瘤的关系应严密分辨，术中应仔细观察和触诊，解剖应轻柔，尽量禁止使用高能设备，从而尽量减少术后并发症的发生。国外已有研究讨论DPPHR和EN在机器人辅助胰腺手术中的应用^[20]。本研究中，机器人手术组保留器官功能的胰腺切除术占比高于开放手术组(53.6% vs 25.0%，P < 0.05)。可以认为机器人辅助手术对于可行保留器官功能的胰腺切除术的SPT患者，存在较为明确的优势。

因此，目前认为肿瘤突出胰腺表面而距离胆、胰管较远的胰头SPT，可考虑行En；肿瘤位于膜头内、距离胆总管较远，可在保护胆总管血供的情况下行DPPHR；而肿瘤距离胆总管较近甚至侵犯时，建议行PD。总体而言，胰头SPT的手术仍属于相对困难的领域，手术方式的选择通常取决于外科医师的判断和经验^[21-22]。

进行PSM评分匹配前后，两组的性别、肿瘤大小和手术类型存在差异。据报道，男性的SPT病理类型可能恶性程度更高^[23-24]。本研究也发现，在进行PSM匹配之前，机器人手术组男性患者比例多于开放手术组(20.5% vs 4.0%，P < 0.05)。机器人手术组肿瘤大小小于开放手术组(P < 0.05)。可能因为针对较大肿瘤的手术更加困难，肿瘤过大可能增加肿瘤术中操作时破裂的风险。肿瘤大小>5 cm也是肿瘤远期复发的危险因素^[25-26]。这可能是选择进行机器人或开放术式时，两组肿瘤大小出现显著差异的一个潜在因素。

本研究纳入的患者样本数量仍然较少，但是SPT人群总体发病率较低，属于罕见疾病。因此，本研究采用倾向性评分匹配研究，确保该样本量条件下的统计可信度。从本研究来看，机器人辅助胰腺手术治疗胰头部SPT可行性高，安全性好，与开放手术比较，机器人辅助手术的术中出血量减少，围手术期恢复更快，且术后住院天数更短。2种手术方式的术后并发症发生率和患者治疗成本比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。仍需要更大规模、更长期的研究来证明机器人辅助胰腺手术治疗胰头部SPT的价值。