乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，居2015年全国女性恶性肿瘤发病率第1位和死亡率第5位。我国乳腺癌患者的5年生存率为82.0%，仍与美国等发达国家存在差距，主要是早期病例少、早期诊断率低以及晚期治疗不规范等因素造成^[1]。超声成像等形态学影像技术是乳腺肿瘤诊断及随访的常用方式，但都缺乏对肿瘤代谢功能信息的评估。随着功能性影像技术的逐渐普及，乳腺专用伽玛显像和¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，¹⁸F-FDG）PET/CT等核医学技术在乳腺肿瘤的诊断中提供了更多的选择^[2-4]。本研究应用¹⁸F-FDG PET/CT显像对乳腺肿瘤进行诊断，与同期的超声成像进行比较，评价两者对乳腺肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2013年9月1日至2019年11月30日在浙江大学医学院附属第二医院行¹⁸F-FDG PET/CT显像和乳腺超声检查的乳腺肿瘤患者91例，均为女性，年龄28~81岁，（53.3±11.0）岁。所有病例均经穿刺或手术病理证实且检查前未采取任何治疗。本研究符合人体试验伦理学标准，并经医院伦理委员会审核通过。

1.2 ¹⁸F-FDG PET/CT显像

PET/CT显像采用德国西门子Biograph mCT PET/CT扫描仪。¹⁸F-FDG由日本住友重机械株式会社CYRIS HM-12型回旋加速器及其配套F100型合成制备模块自行制备。患者禁食 > 6 h，空腹血糖 < 11.1 mmol/L。静脉注射¹⁸F-FDG，注射活度为2.96~7.40 MBq/kg。注射后安静休息45~80 min，排空膀胱并饮水充盈胃壁后行PET/CT显像。先行CT体部扫描，管电压120 kV，管电流采用德国西门子CARE-Dose4D技术，层厚5.0 mm。再行PET体部扫描，使用德国西门子TrueX+TOF后处理算法进行图像重建，分别得到PET图像、CT图像和PET/CT融合图像。

1.3 超声成像

超声成像采用彩色多普勒超声诊断仪（Esaote MyLab 90型，百胜公司，意大利），配合LA523线阵探头，频率6~14 MHz。患者取仰卧位，双臂上举充分暴露乳腺及腋窝等部位，取样框包含从皮下脂肪层至胸肌层。

1.4 图像分析

PET/CT和超声图像分别由2位核医学科医师和2位超声科医师独立阅片，若有分歧需共同讨论达成一致后评价乳腺病灶的良恶性。核医学科医师视觉观察患者乳腺病灶放射性摄取分布及形态学变化，测量病灶的最大长径，勾画病灶感兴趣区（region of interest，ROI）并测量病灶的最大标准摄取值（maximal standardized uptake value，SUV_max），评价肿瘤在骨骼、淋巴结、肝、肺和脑等组织器官中的转移情况。乳腺病灶诊断以穿刺或手术病理结果为金标准，对于无法病理活检的远处转移灶，结合其他影像检查和病例随访确定病灶性质。超声科医师视觉观察记录病灶的部位、大小、形态、边界、回声和血流等情况，同时根据检查需要观察区域淋巴结情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。SUV_max和最大长径的计量资料经正态性检验不符合正态分布，组间采用Mann-Whitney U检验并进行受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。PET/CT显像和超声成像的敏感度、特异度和准确度采用诊断一致性Kappa检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 病理结果

91例乳腺肿瘤患者共发现100个乳腺病灶。根据病理分组，恶性组有82个病灶，包括67个浸润性癌、5个导管内癌、5个淋巴瘤、1个导管内乳头状癌、1个鳞癌、1个肺神经内分泌癌乳腺转移、1个髓样癌和1个肺腺癌乳腺转移；良性组有18个病灶，包括6个纤维腺瘤、4个腺病、4个乳腺增生症、3个导管内乳头状瘤和1个乳腺炎。

2.2 ¹⁸F-FDG PET/CT检查结果

100个乳腺病灶的SUV_max为0.94~33.97，（9.88±7.81）；最大长径为4.0~126.2 mm，（27.5±20.2）mm。以SUV_max为2.5作为高低代谢摄取界值，16个乳腺低代谢病灶中有5个为恶性病灶，其中1个浸润性癌病灶最大长径为22.0 mm，其余4个病灶最大长径均 < 20 mm（其病理类型为浸润性癌2例、浸润性导管癌1例和B细胞黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤1例）；84个乳腺高代谢病灶有7个良性病灶，1个乳腺炎病灶SUV_max最高为7.0，其余6个良性病灶SUV_max为2.5~3.1（其病理类型为腺病3个、乳腺增生症2个和纤维腺瘤1个）。乳腺病灶PET/CT和超声图像比较见图 1。

恶性组病灶SUV_max大于良性组[（11.53±7.66）vs（2.34±1.30），P < 0.01]。恶性组最大长径大于良性组[（31.11±20.51）mm vs（10.37±4.95）mm，P < 0.01]。根据乳腺良恶性病灶的SUV_max和最大长径绘制ROC曲线，SUV_max的曲线下面积（area under curve，AUC）为（0.953±0.022），最大长径的AUC为（0.904±0.034）。当SUV_max为7.02（敏感度67.1%），最大长径22.5 mm（敏感度56.1%）为乳腺病灶最佳截断界值（图 2）。

2.3 ¹⁸F-FDG PET/CT与超声诊断比较

¹⁸F-FDG PET/CT显像和超声检查对100个乳腺病灶良恶性诊断敏感度和准确度经Kappa检验一致性中等（P < 0.01），特异度一致性差（P=0.671），见表 1。

¹⁸F-FDG PET/CT检查有3个假阳性和2个假阴性。3个假阳性病灶中，1个纤维腺瘤，最大长径为13.8 mm，SUV_max为1.93；1个乳腺增生症，最大长径为6.0 mm，SUV_max为1.54；1个导管乳头状瘤，最大长径为6.0 mm，SUV_max为1.80。2个假阴性病灶中，1个导管内癌，最大长径为10.0 mm；1个浸润性小叶癌，最大长径为4.0 mm。

乳腺超声检查有8个假阳性和5个假阴性。8个假阳性病灶分别为3个乳腺增生症、2个纤维腺瘤、2个导管内乳头状瘤和1个腺病；5个假阴性病灶分别为2个浸润性癌、1个导管内乳头状癌、1个导管内癌和1个浸润性小叶癌。PET/CT检查中的2个假阴性和1个假阳性（乳腺增生症）与超声检查中的结果相同。

¹⁸F-FDG PET/CT检查发现30例乳腺肿瘤患者有远处病灶。其中1例乳腺良性病灶患者有肺部恶性病灶，后经病理确诊为原发性肺癌，其余29例为浸润性乳腺癌患者。这29例乳腺癌患者中，骨转移13例（病理确诊1例），颈部淋巴结转移9例（病理确诊1例），纵隔淋巴结转移7例，腋窝淋巴结转移5例（均经病理确诊），肝转移4例，肺转移2例（病理确诊1例），胸壁转移2例，肾上腺转移2例（其中1例病理确诊为腺瘤），脑转移1例。

3 讨论

¹⁸F-FDG PET/CT显像利用多数恶性肿瘤细胞糖酵解代谢比正常组织细胞旺盛的特点，特异地显示肿瘤细胞内¹⁸F-FDG代谢活动，早期地进行肿瘤良恶性鉴别诊断^[5-6]，并可以通过测量SUV_max提高诊断效能。本研究中，¹⁸F-FDG PET/CT显像恶性组病灶的SUV_max和最大长径均大于良性组。ROC曲线显示，SUV_max的AUC为（0.953±0.022），最大长径的AUC为（0.904±0.034），提示两者诊断准确度均较高。SUV_max为7.02，最大长径22.5 mm分别为乳腺病灶最佳截断界值。SUV_max反映病灶内¹⁸F-FDG最大摄取点的代谢情况，无法评估肿瘤整体的代谢情况，因此结合肿瘤大小指标能更好地诊断疾病。

本研究中¹⁸F-FDG PET/CT显像敏感度、特异度和准确度分别为97.6%、83.3%和95.0%，与以往研究报道相似^[7-8]。影响PET敏感度的主要因素包括肿瘤大小、病理类型和系统空间分辨力等。Inokuchi等^[9]研究显示，PET/CT对 < 10.0 mm的乳腺病灶诊断敏感度为66.7%；浸润性小叶癌摄取¹⁸F-FDG的能力低于浸润性导管癌。本研究中，2个假阴性病灶病理类型分别为导管内癌和浸润性小叶癌，葡萄糖代谢均未见异常增高，最大长径均 < 10.0 mm。3个假阳性病灶分别为纤维腺瘤、乳腺增生症和导管乳头状瘤，SUV_max均 < 2.0，最大长径为6.0~13.8 mm。有学者发现，原发性乳腺淋巴瘤对¹⁸F-FDG摄取较高^[10-11]。本研究中，100个乳腺病灶中发现5个淋巴瘤病灶，其中4个为弥漫大B细胞性淋巴瘤，SUV_max范围为19.0~32.6，1个为B细胞黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，摄取较低，SUV_max为2.0，说明淋巴瘤不同病理亚型对¹⁸F-FDG摄取能力有差异。¹⁸F-FDG PET/CT显像还发现，1例乳腺良性病灶患者并发原发性肺癌，29例乳腺恶性病灶患者疑似并发远处转移，提示¹⁸F-FDG PET/CT显像在探查远处转移病灶方面具有优势。

常规超声成像由于无创、无放射性、无检查盲区且易操作，在乳腺肿瘤良恶性诊断中普遍应用^[12]。本研究超声成像的诊断敏感度、特异度和准确度分别为93.9%、55.6%和87.0%，与以往研究相似^[13]。假阴性病灶5个，其中3个病灶最大长径 < 20.0 mm，2个为浸润性癌病灶，均呈边界不清和大片状混合回声区；假阳性病灶8个，最大长径均 < 20.0 mm。乳腺超声检查对诊断医师依赖性高，对无肿瘤钙化病灶显示不敏感，对最大长径 < 10.0 mm的病灶敏感度也较低^[14]，因此很多患者超声检查后也需活组织检查证实^[15-16]。

¹⁸F-FDG PET/CT和超声成像对乳腺肿瘤良恶性的诊断敏感度和准确度比较，诊断一致性水平均为中等，提示两者都能对乳腺肿瘤提供良好的诊断效能。¹⁸F-FDG PET/CT的诊断特异度高于超声成像，两者诊断一致性水平差，但差异无统计学意义（P=0.671），可能是因为本研究乳腺良性病灶组病例不多而存在局限性。¹⁸F-FDG PET/CT作为一种全身显像技术，不仅可以对乳腺肿瘤良恶性进行诊断评估，还可以探查远处转移病灶，使临床分期更为准确，对治疗方案的选择也具有重要意义。