中国癌症统计数据表明，结直肠癌发病率和死亡率居恶性肿瘤前5位，以老年患者居多^[1]。由于结直肠癌早期症状不明显，确诊时多为晚期，化疗成为治疗的主要手段。然而，老年患者因脏器功能和结构衰退，机体免疫功能和储备功能低下^[2]，加上化疗本身会损害免疫功能^[3]，导致患者化疗疗效降低。近年来，树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细胞(dendritic cells/cytokine induced killer cells adoptive immunotherapy，DC-CIK)逐渐用于老年结直肠癌的治疗中，其配合化疗治疗结直肠癌疗效显著，并可有效改善免疫功能^[4]。人类阳离子抗菌蛋白18(human cationic antimicrobial protein 18，hCAP18)是由侵袭性免疫细胞分泌可溶性细胞因子，通过募集免疫细胞和促进新生血管生成来促进肿瘤生长^[5]；脱嘌呤脱嘧啶核酸内切酶1(apurinic aprimidinic endonuclease 1，APE1)是碱基切除修复过程的关键限速酶，参与核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)和p53等转录因子的氧化还原调控，肿瘤组织过量表达的APE1释放入血，激活免疫系统产生APE1自身抗体^[6]。hCAP18和APE1自身抗体均与患者免疫功能相关。本研究观察DC-CIK联合FOLFOX6方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)化疗治疗老年结直肠癌疗效，以hCAP18和APE1自身抗体为指标，评价其对患者免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入丹阳市人民医院肿瘤科2016年1月至2018年1月收治的90例老年结直肠癌患者。年龄60~90岁；病程15 d~1年。依据随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。观察组采用DC-CIK联合FOLFOX6方案治疗，对照组采用FOLFOX6方案治疗。观察组年龄60~90岁；对照组年龄61~88岁。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表 1)，具有可比性。本研究符合伦理要求，获得本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合《结直肠癌诊疗规范》(2010版)中结直肠癌诊断标准^[7]；(2)病理确诊为结直肠癌；(3)TNM分期Ⅲ~Ⅳ期；(4)预计生存期>3个月；(5)身体功能KPS评分＜70分；(6)知情同意。

排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)合并免疫性疾病者；(3)合并严重肝、肾、心脑血管疾病者；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)有化疗史；(6)有化疗禁忌证。

1.3 治疗方法

对照组：采用FOLFOX6方案治疗，具体为：依次静脉滴注奥沙利铂(135 mg/m²) 2 h、亚叶酸钙(400 mg/m²) 2 h、5-氟尿嘧啶(400 mg/m²) 2 h，最后静脉持续泵入5-氟尿嘧啶(2 400 mg/m²) 46 h，21 d为1个周期。

观察组：采用DC-CIK联合FOLFOX6方案治疗，具体为：化疗前2 d采用血细胞分离机采集外周血单个核细胞，用于DC-CIK细胞培养。第3天开始化疗，方案同对照组，持续化疗19 d。在DC-CIK细胞培养13 d时，收集细胞并经无菌生理盐水清洗3次，加入200 mL含2%白蛋白的生理盐水，混悬，14~16 d输入体内，1.5 h/d，连续3 d，21 d为1个周期。

两组均化疗4个周期，观察组有2个周期接受DC-CIK治疗。

1.4 评价指标 1.4.1 疗效评价

所有患者化疗结束后，参照实体肿瘤疗效评价标准经MRI成像或盆腔CT扫描评估疗效^[8]，具体为：有新病灶出现或肿瘤增大>25%视为疾病进展(progressive disease，PD)，维持肿瘤减小＜25%的时间>4周视为无变化(unchanged，NC)，维持肿瘤减小>50%的时间>4周视为部分缓解(partial remission，PR)，维持肿瘤消失的时间>4周视为完全缓解(complete remission，CR)，计算有效率(CR+PR)。

1.4.2 肿瘤标志物

治疗前、后取空腹肘静脉血，3 500 r/min离心10 min，取血清，采用ELISA法测定血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和糖类抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)水平，试剂盒购自于上海博耀生物科技有限公司，具体参照说明书进行。批内差异＜5%，批间差异＜10%。

1.4.3 血清hCAP18水平

治疗前、后取空腹肘静脉血，3 500 r/min离心10 min，取血清，采用ELISA法测定血清hCAP18水平，试剂盒购自于上海武昊公司，具体参照说明书进行。批内差异＜5%，批间差异＜10%。

1.4.4 血清APE1自身抗体水平

治疗前、后取空腹肘静脉血，静置30 min，3 500 r/min离心10 min，取血清，采用半定量试剂盒(天津华博特生物科技有限公司)检测，具体方法参照文献[9]进行。批内差异＜5%，批间差异＜10%。

1.4.5 安全性评价

记录两组患者不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以频数(百分比)表示，采用χ²检验比较。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验比较。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 疗效评价

观察组与对照组治疗总有效率比较，差异具有统计学意义(χ²=5.404，P=0.020)，观察组治疗总有效率高于对照组(表 2)。

2.2 肿瘤标志物水平

观察组与对照组治疗前肿瘤标志物CEA、AFP和CA199水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后均降低(均P＜0.05)。观察组治疗后肿瘤标志物水平均高于对照组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05，表 3)。

2.3 血清hCAP18和APE1自身抗体水平

两组患者治疗前血清hCAP18和APE1自身抗体水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后均降低(均P＜0.05)。观察组治疗后血清hCAP18和APE1自身抗体水平均低于对照组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05，表 4)。

2.4 安全性评价

两组不良反应以胃肠道反应、周围神经毒性和骨髓抑制为主，经对症处理后改善。观察组与对照组胃肠道反应、周围神经毒性和骨髓抑制发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表 5)。

3 讨论

结直肠癌的发病与机体免疫系统缺陷以及宿主对肿瘤抗原的反应性下降有关，这是免疫治疗的基础。常规的化疗不但不能完全清除肿瘤病灶，还会造成免疫抑制，导致人体抗肿瘤的免疫功能下降，而免疫治疗可避免这一现象的发生，在癌症治疗中优势明显。树突状细胞高表达的共刺激分子和黏附分子可促进辅助性T淋巴细胞(T helper cell，Th1)分泌白介素-12(interleukin，IL-12)，激活自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)的细胞毒活性，细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)具有T细胞的抗肿瘤活性和非主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)限制性抗肿瘤活性，二者联合培养能够协同抑制肿瘤增殖，增强对肿瘤的杀伤力。近年来，DC-CIK的不断发展和完善，具有良好的抗肿瘤效果，患者生存期、生活质量和预后显著改善^[10]。

DC-CIK具有直接或间接的抗肿瘤效应^[11]。DC-CIK能够提高实体瘤化疗疗效，延长患者生存期^[12]。本研究中，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后血清肿瘤标志物水平低于对照组，提示DC-CIK联合化疗可提高结直肠癌的临床疗效，与文献[13]报道一致，这与DC-CIK强烈的抗肿瘤效果密切相关。一方面，成熟的树突状细胞(dendritic cells，DC)产生大量的效应T细胞可直接杀灭肿瘤，同时其分泌的肿瘤坏死因子、白介素-12(interleukin-12，IL-12)和IL-10等具有抑制肿瘤血管生成的效果，并可分泌趋化性因子单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和IL-8等来促进T细胞向肿瘤组织迁移，进而杀灭肿瘤细胞^[14]；另一方面，CIK细胞在IL-12的刺激下分泌的颗粒酶和穿孔素等促进肿瘤细胞膜裂解，直接杀灭肿瘤，其分泌的细胞因子可间接杀灭肿瘤，同时，CIK细胞与肿瘤细胞表明的跨膜糖蛋白结合可诱导细胞凋亡^[15]，二者协同作用，彼此激发成熟速度和CIK细胞增殖速度加快^[16]，抗肿瘤效果增强，疗效显著。

hCAP18是唯一的组织蛋白酶家族，通过丝氨酸蛋白酶裂解为抗菌肽LL-37，从而调节炎性反应免疫介质释放和促进肿瘤增殖等^[17]。另外，hCAP18还可募集炎性反应细胞经Wnt/β-Catenin信号通路促进肿瘤细胞增殖^[18]，也可诱导蛋白激酶B(protein kinase B，AKT)途径或细胞外信号调控激酶1/2(extracellular-signal regulated kinase，ERK1/2)通路促进肿瘤血管生成^[19]。APE1是一种DNA损伤修复蛋白，在肠上皮细胞受到刺激出现DNA损伤时发挥修复作用，其高表达释放入血可诱导机体产生APE1自身抗体，是结肠癌诊断的重要标志物之一^[20]。hCAP18和APE1自身抗体在健康人群血清中几乎检测不到，但在结直肠癌患者中高表达，与结直肠癌的发生和发展密切相关。本研究发现，经治疗后患者血清hCAP18和APE1自身抗体水平降低；观察组治疗后血清hCAP18和APE1自身抗体水平低于对照组，表明DC-CIK联合化疗能够降低结直肠患者血清hCAP18和APE1自身抗体水平。据报道，炎性反应是导致hCAP18高表达的重要原因，炎性反应发生时，IL-6通过上调hCAP18基因表达促进中性粒细胞和巨噬细胞释放hCAP18^[21]。而结直肠癌患者经DC-CIK治疗后，CIK细胞分泌大量IL-2和γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)等Th1细胞因子，机体细胞免疫由Th2向Th1倾斜，Th1分泌的IL-6水平降低，hCAP18基因表达受到抑制，血清水平减少。APE1由癌组织表达，DC-CIK直接或间接地杀灭肿瘤导致癌细胞凋亡或坏死，进而肿瘤细胞裂解释放胞内蛋白，机体在缺少APE1的刺激下其自身抗体减少。另外，在DC-CIK的治疗下，机体免疫状态向Th1方向倾斜，整个机体免疫系统处于高度杀灭肿瘤状态，可能具有抑制APE1刺激机体产生APE1抗体的作用。

总之，DC-CIK联合FOLFOX6化疗可改善老年结直肠癌患者免疫功能，下调血清hCAP18和APE1自身抗体水平，提高治疗效果。