原发性肝癌（简称肝癌）是全球范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤。根据2022年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）下属的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）最新公布数据，全球肝癌新发86.6万例，居恶性肿瘤第6位；死亡75.8万例，居恶性肿瘤第3位^[1]。根据由IARC设立的全球癌症观察组织（Global Cancer Observatory, GCO）的预测，如果目前的年龄标准化发病率（age-standardized incidence rate, ASIR）保持不变，到2050年，全球年新发肝癌病例负担将增至152万例，而与肝癌相关死亡数将增至137万例^[2]。我国肝癌发病率居高不下，2022年新发36.8万例，死亡31.7万例，分别位居恶性肿瘤发病率第4位和死亡率第2位^[3]。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是肝癌最主要的病理学类型，占比高达85%~90%。其恶性程度高，侵袭性强，治疗棘手，中晚期患者生存预后差，5年总生存（overall survival, OS）率 < 15%，亟待改善。近年来，靶向和免疫治疗药物进展推动HCC系统治疗与联合模式革新，促成全球各大指南频繁更新。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）HCC指南自2018年至2025年已更新31版^[4-5]，2025年发布2版以整合最新证据；欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）HCC指南亦在2025年进行全面第2版更新^[6]。我国的中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）和国家卫生健康委员会（简称卫健委）分别发布的肝癌指南同样均已更新4版^[7-8]。卫健委即将于2026年正式发布2026版肝癌指南。鉴于东西方在HCC的病因、临床特征和治疗策略等方面存在差异，本文结合中国现行最新肝癌指南解读新近的2025.V1版NCCN指南^[4-5]和2025版ESMO指南^[6]的更新要点，发现国内外指南在筛查诊断和局部与晚期治疗策略上存在较多不同，但均强调多学科协作、个体化精准治疗、免疫联合治疗的优选地位和循证医学的深化应用。本文旨在梳理指南演进，结合国际推荐，助力我国肝癌临床决策迈向规范化与个体化。

1 医学术语描述更标准

2025.V1版NCCN指南更新了2个规范化术语名称：（1）将广泛使用的“Child-Pugh”肝功能评分系统名称规范化为“Child-Turcotte-Pugh（CTP）”，以完整且准确地涵盖3位关键贡献者的工作，强调官方文件和学术场合应更加严谨，使用CTP正逐渐成为标准做法；（2）将“非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）”疾病命名更改为“代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）”。这一更名是肝病学从现象描述向本质认知迈进的标志，从过去以“排除酒精”为中心的负面定义，转向以“存在代谢功能障碍”为中心的正面定义，建立一个以病理机制为中心、更科学、更人性化且更有利于多学科综合管理的新范式。2023年以美国肝病学会为首的多学会声明建议将NAFLD更名为MASLD。我国2024版卫健委肝癌指南也已更新为MASLD来阐述疾病本质^[7]。2025版ESMO指南也明确指出，与MASLD相关的HCC在无肝硬化背景下的病例增多，增加诊断挑战；同时，正式承认MASLD为日益重要的病因，预示未来筛查和预防策略需向代谢综合征人群扩展。

2 预防、筛查、监测、诊断和分期更全面 2.1 预防、筛查和监测

2025版ESMO和NCCN指南均指出欧美国家的HCC发病率持续上升，而亚洲国家（如中国、日本和韩国等）呈下降趋势。这反映了病因谱和肝癌防控效果的地域差异。在预防方面，新版ESMO指南更重视新生婴儿普遍接种乙肝疫苗，以及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染者或伴随诊断HCC的患者应尽早行抗病毒治疗，强化“治疗即预防”的理念。在筛查方面，2025版ESMO指南对于肝癌高危人群的筛查均建议关注任何病因的肝硬化、慢性HBV感染且HCC风险评分为中、高风险的患者，且特别提出使用血小板、年龄和性别的评分系统（Platelet, Age, Gender-B score; PAGE-B）来评估接受恩替卡韦或替诺福韦治疗的慢性HBV感染患者的HCC风险。而由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型age-male-albumin-bilirubin-platelets (aMAP)评分和aMAP系列评分的序贯应用（aMAP→aMAP-2→aMAP-2 Plus）可有效富集HCC高风险患者，相比国外筛查技术更有助于指导开展HCC个体化精准筛选^[9-10]。在监测方面，NCCN指南和我国卫健委肝癌指南均推荐腹部超声（ultrasonography, US）联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）检测，也提出不论US结果如何，AFP检测呈阳性或上升都建议进一步行CT或MRI检查。而ESMO指南限定肝功能和合并症允许进行抗肿瘤治疗。对这些允许进行抗肿瘤治疗的患者，ESMO指南建议对所有肝硬化患者进行HCC监测。同时承认腹部US联合AFP检测可提高早期检出率，但以假阳性率为代价，所以监测可接受不联合AFP检测，还提出不建议使用液体活检和循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）进行HCC监测。

2.2 影像诊断方面

在影像诊断方面，2025版ESMO和NCCN指南均强调肝脏影像报告和数据系统（Liver Imaging Reporting and Data System, LI-RADS）标准[特征包括动脉期非环形高强化（non rim arterial phase hyperenhancement, NR-APHE）、门静脉期洗脱、强化包膜和肿瘤生长]仅适用于HCC高危患者，即肝硬化和慢性HBV感染或既往有肝癌病史的患者。这是因为LI-RADS研究之初没有纳入MASLD相关HCC病例，而非肝硬化MASLD患者如何筛查目前亦无标准答案。新版ESMO指南明确超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）的诊断特征[非边缘性NR-APHE伴晚发（> 60 s）轻度廓清]，使其成为与CT和MRI并列的可信诊断工具；也提出对于肝硬化和慢性HBV感染的高风险患者，基于非侵入性成像的CT、MRI或CEUS可以在没有病理证据的情况下帮助诊断；而对无肝硬化HCC的诊断难点给予更多关注。ESMO指南对首次检查不典型的病灶，给出更具体的随访策略：≤1 cm的病灶3个月后复查影像；> 1 cm的病灶换用另一模态（如MRI）或进行活检。新版NCCN指南指出对于影像学检查为阳性结果、因其他原因进行影像学检查发现异常和AFP阳性的患者，影像学检查行“腹部多期相CT（首选）或MRI（首选）或CEUS”。在描述肝癌影像特征时，将“APHE”明确为“NR-APHE”，以更精确地区分病变。在影像诊断原则上，强调“HCC的主要影像学特征包括NR-APHE、非周边廓清、包膜强化和阈值增长”。

2.3 病理诊断方面

在病理诊断方面，新版ESMO指南指出对于无肝硬化且低风险或无已知HCC风险因素的患者，强烈推荐通过组织病理学（原发或转移部位）进行诊断。这与欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver, EASL）指南推荐的“对于无肝硬化的患者，应通过活检来确诊（证据级别1，强推荐，共识），而非采用基于影像学的临床诊断标准”保持高度一致性^[11]。而比较大的更新是，对晚期HCC患者，建议在开始系统治疗之前进行HCC组织病理学诊断。这与卫健委的原发性肝癌诊疗指南（2024版）和CSCO指南基于典型影像学特征即可启动治疗的推荐存在显著差异，究其原因，主要是欧洲肝癌常无肝硬化背景，强调病理确诊优先原则，而我国的肝癌以HBV感染为主要病因（占 > 85%），多存在肝硬化背景，且已建立高度成熟的非创影像诊断路径。

2.4 分子检测方面

目前，全球范围内尚未发现肝癌的明确驱动基因。国外内研究者们都在积极探索中。在分子检测方面，欧美肝癌指南更侧重基础研究和临床试验探索，而我国指南在推动分子检测的临床应用上更为积极和具体。2025版ESMO指南强调为了促进生物标志物的研究，建议对所有参加临床试验的患者进行肿瘤活检。这是比较重大的改变。其列举的常见肝癌驱动基因包括telomerase reverse transcriptase（TERT）、tumor protein p53（TP53）、catenin beta 1（CTNNB1）、AT-rich interaction domain 1A（ARID1A）、RB1、fibroblast growth factor 19（FGF19）和cyclin D1（CCND1）等^[12]。虽然ESMO指南仍不推荐常规进行二代测序（next generation sequencing, NGS），但对具有混合组织学特征的肿瘤和一线治疗后疾病进展的患者建议NGS检测明确分型，确定治疗方案。2025版NCCN指南指出肝癌与一系列分子改变相关，包括致癌信号通路的激活，如Wnt-TGF-β、PI3K-Akt-mTOR、RAS-MAPK、MET、insulin like growth factor（IGF）和Wnt-β-连环蛋白通路；TP53和TERT启动子突变也很常见^[13]。而我国2026版卫健委肝癌指南提出3种常用的分子病理诊断标志物，包括纤维板层型HCC具有DnaJ heat shock protein family (Hsp40) member B1-protein kinase cAMP-activated catalytic subunit alpha（DNAJB1-PRKACA）基因融合，硬化型HCC具有结节性硬化症1/2（tuberous sclerosis 1/2, TSC1/2）基因突变，以及巨梁型HCC携带TP53突变和FGF19扩增^[14]。

2.5 HCC临床分期系统

HCC临床分期系统众多且均可用于指导治疗决策和预后评估，在临床应用中却存在显著的地域和理念差异。国际上临床应用以巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）分期为主。基于病因学差异，中国肝癌患者以HBV感染为主，而欧美肝癌患者更多与酒精性肝病和MASLD相关，导致疾病特征不同，因此我国临床应用以中国肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging, CNLC）分期为主，更适合中国人群。2025版ESMO指南仍推荐使用BCLC分期系统并强调分期需综合评估肿瘤范围、肝功能、门脉高压、AFP和美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ECOG PS）评分等。对肝功能的评估，除了CTP评分，新版更强调白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin, ALBI）评分在CTP A级患者中进一步区分预后的价值，使其从2018版的补充选项升级为与CTP评分并列的推荐工具，因为其ALBI评分基于客观实验室指标能更好地反映肝功能的变化，从而精细区分CTP A级患者的异质性^[15]。而CNLC分期对于肝功能的评估采用CTP评分并未明确指出需要结合ALBI评分，可能对于非肝硬化的HCC患者肝功能评估会有偏差。同时也建议应使用终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）及其联合钠（MELD-Na）评分系统为肝移植候选者分配优先级[Ⅳ, A]。门脉高压更新应根据Baveno Ⅶ标准通过间接或侵入性检查进行评估[Ⅲ, A]。除此之外，再次明确不推荐将FDG-PET作为常规分期方式，但在特定情况下可能适用于进一步评估CT或MRI的发现。2025版NCCN指南目前未使用特定的分期系统，建议在完成初步检查后，根据患者肿瘤负荷情况和是否可切除或移植将患者进行分类。

3 早中期HCC局部治疗更精细

2版指南均强调多学科团队（multidisciplinary team, MDT）决策的重要性。新版NCCN指南明确HCC的MDT应纳入肝脏专科医生、放射诊断与放射介入科医生、外科医生、肿瘤内科医生、放射治疗科医生和具有HCC专业知识的病理科医生。2025版ESMO指南首次明确强烈推荐对早中期HCC患者进行MDT管理，凸显管理理念的更新和综合治疗决策的重要性。局部治疗方式包括肝切除、肝移植、局部消融、动脉介入治疗和放疗等。新版ESMO指南在早中期HCC治疗中，体现了选项增多、推荐细化和证据升级的特点。

3.1 肝切除

2025版ESMO指南肝切除指征更具体，推荐用于单个肿瘤 > 2 cm且无门脉高压的BCLC 0~A期患者[Ⅱ, A]。对于经严格选择的CTP B级或伴轻度门脉高压的患者，小范围切除成为可能选项[Ⅲ, B]。腹腔镜等微创肝切除被推荐为肝硬化患者的首选术式[Ⅲ, A]，因其创伤小且恢复快。微波消融（microwave ablation, MWA）基于其更快的消融速度、更少的热沉效应和对较大肿瘤（≤5 cm）可能更优的局部控制，在ESMO指南中被描述为比射频消融（radiofrequency ablation, RFA）更受欢迎的选择。两者均是BCLC 0期的一线治疗[Ⅱ, A]和BCLC A期手术的替代选择[Ⅱ, A]。

3.2 肝移植

新版ESMO指南中，原位肝移植（orthotopic liver transplantation, OLT）不仅标准有所拓展，更革命性地提出免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）治疗作为降期/桥接手段的可能性，尽管风险并存。新版ESMO指南仍将米兰标准作为OLT的金标准[Ⅱ, A]，加州大学旧金山分校标准可作为超越米兰标准时的考虑[Ⅲ, B]。2025版引用关键的HCC降期后肝移植相关的XXL研究，证明对于根据Metroticket 2.0模型预测5年OS率 > 50%的HCC患者，OLT的疗效显著优于单纯的局部区域治疗[Ⅱ, B]，为适度扩大移植指征提供了高级别证据^[16]。在移植治疗前的桥梁与降期方面，高剂量率近距离放疗（high dose rate brachytherapy, HDR BT）、立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy, SBRT）、经动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization, TACE）、经动脉放射栓塞术（transarterial radioembolization, TARE）和热消融术被正式纳入减少等待期肿瘤进展风险的选项[Ⅲ, B]。对于等待移植的小肝癌，推荐TARE而非TACE[Ⅱ, A]。最具突破性的更新在于将ICI系统治疗方案用于降期治疗：初始超移植标准的患者，若经过以ICI为基础的系统治疗后获得持久缓解，达到疾病局限于肝脏的状态，可考虑作为移植候选人[Ⅳ, C]。但同时发出明确警告，使用ICI后短期内进行移植，可能显著增加急性移植物排斥的风险。这为部分晚期患者打开了通向根治性治疗的大门，但需在经验丰富的中心谨慎评估。移植后辅助与复发治疗，仍不推荐常规辅助治疗。新增对移植后复发治疗的指导，孤立性转移可考虑手术[Ⅳ, A]或局部治疗[Ⅳ, B]；多发性复发则推荐酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）治疗[Ⅳ, B]。

3.3 新辅助和转化治疗

新辅助治疗和转化治疗相关内容在NCCN和ESMO指南非常少，也并未做具体推荐。新版NCCN指南认为HCC新辅助治疗研究证据尚不完善和充分，且患者有可能丧失手术机会，以及术后并发症增加等，因此不做具体推荐治疗。转化治疗仅建议剩余肝脏体积（future liver remnant, FLR）与标准肝体积（standard liver volume, SLV）的比值（FLR/SLV）低于推荐值且适合肝切除的患者，应考虑门静脉栓塞术（portal vein embolization, PVE）以帮助FLR增长，也未涉及系统性抗肿瘤的转化治疗。新版ESMO指南仅对新辅助治疗临床试验终点选择给出以下建议。Ⅱ期研究建议以主要病理缓解为主要终点，OS为次要终点[Ⅴ, A]，Ⅲ期研究建议以无复发生存期（relapse free survival, RFS）[Ⅴ, A]为主要终点。这与2026版卫健委肝癌指南完全不同，在新辅助和转化治疗方面中国专家保持比较积极的态度。基于2025年ESMO年会上公布的CARES-009研究，对于适合手术切除但具有术后中高危复发风险的HCC患者，卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼在新辅助及术后辅助的序贯使用，能提高患者的中位无事件生存期（42.1个月vs 19.4个月，HR=0.59，P=0.004），同时安全性可控，给予该方案1级推荐（证据等级A类）^[17]。除此之外，指南也推荐对于具有高复发风险特征的可切除HCC，术前新辅助肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy, HAIC）或放疗治疗可降低术后复发和死亡风险，可进一步延长生存^[18-19]。笔者认为新辅助治疗是未来探索的热点方向，但新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。基于2025年ESMO年会上公布的TALENTOP研究，接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗转化成功后的HCC患者，接受手术切除并序贯维持治疗12个月，至治疗失败时间由持续系统治疗者的11.8个月延长至20.4个月（HR=0.60，P=0.015），并显示出OS改善的趋势，整体安全性可控，给予该方案1级推荐（证据等级B类）^[20]。此外，2026版卫健委指南也推荐应用TACE或HAIC与系统抗肿瘤治疗进一步提高HCC转化^[21-22]。笔者认为在系统抗肿瘤治疗决策中，需全面评估肿瘤特征并实施多学科协作下的个体化策略，同时严格监测疗效与毒性。应深入探索治疗对肿瘤微环境的影响并推进高质量临床研究，以最终实现患者最大化获益。

3.4 术后辅助治疗

新版ESMO和NCCN指南基于IMbrave050研究的最终分析结果，均不推荐对具有高复发风险的HCC患者在术后采用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗进行辅助治疗^[23]。该研究尽管在期中分析时显示RFS获益，但最终分析未能维持此优势，且OS无改善趋势。因此，2026版卫健委指南也同步不推荐该方案。目前，对于此类患者尚无公认的标准辅助治疗方案，临床实践中可考虑采用抗病毒、TACE或HAIC等辅助手段，以降低复发风险并尽可能延长生存。

3.5 TACE和TARE治疗

TACE仍是不适合根治治疗的BCLC B期HCC患者的标准治疗[Ⅰ, B]。新版ESMO指南在动脉介入领域有三大变化。一是否定TACE联合靶向药物的应用[Ⅰ, E]，虽然基于中国LAUNCH研究显示OS获益，但全球意义待定^[24]。二是明确TACE联合免疫方案成为新的探索方向。基于EMERALD-1（TACE+度伐利尤单抗±贝伐珠单抗）^[25]和LEAP-012（TACE+帕博利珠单抗+仑伐替尼）研究^[26]显示，这些TACE联合免疫方案的组合改善中期HCC患者的无进展生存期（progression free survival, PFS）。然而，指南态度非常谨慎[Ⅰ, C]，强调其OS获益尚未确立，且3~4级不良事件（adverse event, AE）发生率显著增高（如EMERALD-1研究从23%增至45.5%）。因此，需在MDT讨论下，与患者充分沟通风险获益后作个体化决策。三是TARE地位的显著提升，从边缘角色上升为与TACE竞争的重要选项，尤其是在小肿瘤和桥接治疗中。对于单个≤8 cm的肿瘤，选择性/节段性TARE（放射段切除术）可作为不适合手术/消融的患者的根治性替代选择[Ⅲ, B]。在中期HCC患者中，TARE可作为TACE的替代方案[Ⅱ, B]。指南引用多项研究（如TRACE试验）表明，TARE在延长肿瘤进展时间方面可能优于TACE^[27]。指南也强调，若第2次治疗后未达到显著坏死效果，应终止TACE治疗[Ⅲ, A]。

3.6 放疗

新版ESMO指南将放疗从替代选项升级为推荐替代方案。对于不适合热消融或热消融后复发的肿瘤，早期HCC的SBRT、质子治疗和图像引导的HDR BT可作为热消融的替代方案（BCLC A期）[Ⅱ, B]。早期和中期局部治疗模式的更新要求提示，MDT对各类局部治疗的优势和局限有更深的理解，可更好地应用于临床实践。

4 晚期HCC系统治疗更规范

晚期HCC系统治疗部分内容的更新是2部指南最为亮眼的部分，尤其是以程序性死亡受体-1（programmed death-1, PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed death-ligand 1, PD-L1）为基础的联合方案已成为全球晚期HCC一线治疗的稳固选择。新版ESMO指南进行了革命性更新：相比2018版仅推荐TKI药物，新版指南在晚期HCC患者的一线治疗中新增4种免疫联合方案和2种免疫单药方案，且6种方案均为Ⅰ级专家推荐。

新版ESMO指南基于IMbrave-150^[28]和HIMALAYA^[29]研究的结果，对于肝功能良好（CTP A级）且ECOG PS评分0~1分的晚期HCC患者，首选推荐阿替利珠单抗+贝伐珠单抗[Ⅰ, A]或度伐利尤单抗+替西木单抗（STRIDE方案）[Ⅰ, A]。IMbrave-150研究是一项随机对照的全球Ⅲ期研究，证实阿替利珠单抗+贝伐珠单抗对比索拉非尼一线治疗不可切除HCC显著延长中位OS（19.2个月vs 13.4个月，HR=0.66）^[28]。需注意该方案贝伐珠单抗可能增加出血风险，应对门脉高压的患者进行食管胃底静脉曲张筛查评估。HIMALAYA研究同样是随机对照的全球Ⅲ期研究，首次证实STRIDE方案（曲美木单抗300 mg单次给药+度伐利尤单抗1 500 mg每4周1次）对比索拉非尼一线治疗晚期HCC显著延长中位OS（16.4个月vs 13.8个月，HR=0.78）、度伐利尤单抗单药中位OS非劣效于索拉非尼（16.6个月vs 13.8个月，HR=0.86）^[29]。接受STRIDE方案治疗的患者中，20.1%的患者需使用高剂量类固醇处理免疫相关AE，提示临床实践中需要高度密切关注双免疫方案的免疫相关AE，尽早识别，尽早管理。ESMO指南基于CheckMate 9DW^[30]和CARES-310研究^[31]的结果，纳武利尤单抗+伊匹木单抗或卡瑞利珠单抗+阿帕替尼在关键试验中观察到较高的治疗相关AE（treatment-related AE, TRAE）和停药率，被列为Ⅰ级证据B类推荐。CheckMate 9DW研究是全球第2项评估双免疫方案对比仑伐替尼（85%的患者使用）或索拉非尼的疗效的随机对照的全球Ⅲ期研究，证实纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合治疗显著改善中位OS（23.7个月vs 20.6个月，HR=0.79），但Kaplan-Meier曲线在约12个月后出现交叉，提示双免方案可能存在早期不利效应^[32]。值得注意的是，该方案3~4级TRAE发生率（41%）较高，联合组4%的患者发生治疗相关死亡，18%因AE停药，28%需使用高剂量类固醇处理。因此ESMO指南中66%的专家支持其B级推荐。CARES-310研究同样是全球Ⅲ期研究，是由中国学者秦叔逵教授牵头的首项证实PD-1单抗卡瑞利珠单抗联合小分子TKI阿帕替尼对比索拉非尼一线治疗不可切除HCC患者可显著延长患者中位OS（23.8个月vs 15.2个月，HR=0.64）的研究。因联合组有81%的患者发生3~4级TRAE，常见的包括高血压和手足综合征等，且联合组17.6%因TRAE停用卡瑞利珠单抗，16.9%停用阿帕替尼，4.4%同时停用两药；因此ESMO指南中83%的专家支持其B级推荐。

新版ESMO指南基于HIMALAYA^[29]和RATIONALE-301^[33]研究的结果，对于有联合治疗禁忌的患者，可考虑度伐利尤单抗[Ⅰ, A]或替雷利珠单抗[Ⅰ, A]单药。RATIONALE-301研究是一项随机、国际多中心Ⅲ期研究，证实替雷利珠单抗一线治疗晚期不可切除HCC的中位OS（15.9个月vs 14.1个月，HR=0.85）非劣于索拉非尼^[33]。

在全球Ⅲ期REFLECT研究中，仑伐替尼一线治疗不可切除的HCC患者的中位OS非劣效于索拉非尼（13.6个月vs 12.3个月，HR=0.92），但其在客观缓解率（overall response rate, ORR）[改良实体瘤疗效评价标准（modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, mRECIST）评估24% vs 9%]和中位PFS（7.4个月vs 3.7个月）方面更具优势^[34]。结合仑伐替尼在LEAP-002研究中作为对照组中位OS达19.0个月的表现^[35]，新版ESMO指南在晚期HCC患者靶向药物一线选择上更倾向于仑伐替尼。相比ESMO指南的巨大调整，2025版NCCN指南亦有所更新：一线其他推荐方案中，基于CheckMate 9DW研究^[30]新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗为2A类推荐（FDA适应证暂未获批）。后线治疗部分大幅调整，删除仑伐替尼和索拉非尼，并在其他推荐中新增：可考虑将一线治疗中的优选及其他推荐方案用于后线治疗。这提示虽缺乏充足证据证实不同一线方案可序贯应用，但NCCN建议先前未用过的一线方案可在后线尝试。这与2024版CSCO原发性肝癌诊疗指南一致，提示我国CSCO指南更新已走在国际前列。CSCO指南建议根据患者意愿、体能状态、肝病背景、一线方案和进展模式等综合因素，选择已获批二线药物或未曾使用过的一线药物。此外，新版NCCN指南针对神经营养因子受体酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase, NTRK）基因融合阳性肿瘤新增恩曲替尼、拉罗替尼和瑞普替尼作为2A类推荐^[36-38]。与欧美国家比较，中国临床医生在晚期肝癌系统治疗上选择更多。2026版卫健委肝癌指南一线/二线共推荐 > 15种方案，截止2025年底，我国获批肝癌适应证的药物高达24种，远超欧美日总和。然而，该指南对多种方案的优选推荐及基于靶向或免疫禁忌的分层未给出明确建议，不同学科存在不同理解和倾向，更多依赖临床经验。目前，对于免疫联合治疗进展后的处理，如初始联合进展、初期获益后再进展或不耐受 > 3级毒性的患者，国内外指南均未给出明确答案，相关临床研究仍较缺乏。

2025版ESMO指南新增2个章节。一是“系统治疗的决策因素与排序考量”，强调需平衡疗效、毒性、禁忌证和预测因素，指出4种免疫联合方案均可作为一线选择，但各有独特毒性谱（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的出血风险），目前尚无验证的疗效预测标志物。二是“临床试验终点选择”，给出具体建议：新辅助Ⅱ期研究主要终点为主要病理缓解，OS为次要终点[Ⅴ, A]；Ⅲ期研究应为RFS[Ⅴ, A]；中期HCC随机对照试验主要终点应为OS，亦可考虑OS与PFS作为共同主要终点（弱推荐）[Ⅴ, B]；晚期HCC研究则应以OS为主要终点，PFS为次要终点，不推荐共同主要终点[Ⅴ, D]。这体现了HCC研究领域的成熟，旨在规范未来研究设计，确保数据更具临床意义。

5 小结与展望

2025版ESMO和NCCN指南的更新，标志着HCC诊疗进入以全程管理为核心的新时代。在诊断与分层方面，影像诊断标准化、病理确诊重要性提升和分子生物学的初步应用，共同推动分期与评估趋向精细化。

治疗范式发生根本转变。早中期HCC进入多模态联合治疗阶段：肝切除术借助微创技术巩固根治地位；热消融和SBRT为不可切除患者提供等效选择；肝移植通过桥接治疗优化扩大受益人群；经动脉介入治疗凭借载药微球和放射栓塞等技术迭代，更好平衡肿瘤控制与肝功能保护。晚期一线系统治疗则全面进入免疫联合治疗为核心的新时代，显著延长患者生存。治疗策略纵向延伸——系统治疗前移至中期，与TACE联合或用于移植降期；局部治疗选择更趋多样与精准；多学科诊疗成为决策必需。

当前仍面临辅助治疗循证空白、免疫联合方案毒性管理和扩大移植标准的长期验证等挑战。未来需聚焦优化治疗耐受性，探索预测性生物标志物，完善后线治疗顺序，并将系统治疗更安全有效地整合至围手术期和中期治疗。东西方诊疗策略在筛查、诊断、分期和综合治疗方面逐步融合，今后应加强生物标志物研究、治疗顺序优化与跨区域临床协作，依托循证医学与多学科协作，最终实现从“诊治”到“全程管理”的范式转变，进一步提升患者生存与生活质量。

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