肺癌是世界范围内肿瘤相关性死亡的首要原因。近年来肺癌免疫治疗获得重大突破，尤其是免疫检查点抑制剂的研究成为肺癌治疗领域的热点^[1]。KEYNOTE-001和CheckMate-017/057等研究相继表明，免疫治疗为部分肺癌患者带来长期生存^[2-3]。与放化疗和靶向治疗等传统治疗手段直接作用于肿瘤细胞不同，免疫检查点抑制剂作用于机体免疫系统，通过阻断免疫抑制信号的传递，逆转免疫抑制性肿瘤微环境，恢复T细胞抗肿瘤活性，增强内源性抗肿瘤免疫效应，达到抗肿瘤效果。

由于免疫治疗价格昂贵，部分患者使用后可能出现严重的不良反应，在治疗前筛选出潜在获益的患者是目前重要的研究方向。大量研究已证实，程序性死亡受体1(programmed death receptor 1，PD-1)/程序性死亡受体配体1(programmed death ligand 1，PD-L1)在肺癌治疗中展现出良好的疗效^[3-5]，然而其临床应用也面临诸多挑战，如缺乏有效的疗效预测因子。既往研究发现，PD-L1表达和肿瘤突变负荷(tumor mutation burden，TMB)在肺癌免疫治疗疗效预测中展现出一定的价值，然而由于需要有创活检、检测平台差异、抗体差异、肿瘤异质性、没有明确的截断值以及较高的检测成本^[6-10]，这些预测标志物的临床应用仍存在明显的局限性。

近来研究表明，肿瘤相关的局部或全身炎性反应在肿瘤发生和发展以及患者预后中发挥着重要作用^[11-12]，因此反映机体炎性反应的生物标志物可能有助于预测免疫治疗疗效。研究显示，中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)和中性粒细胞/血小板比值(neutrophil to platelet ratio，NLP)作为全身炎性反应的指标与肺癌免疫治疗预后有一定的相关性^[13]。临床炎性反应相关指标具备易获取、易解读、价格低廉和广泛开展等理想标志物的特点。本研究拟通过回顾性分析肺癌免疫检查点抑制剂治疗患者疗效，并分析临床特征，寻找潜在的疗效预测因子。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2017年至2020年浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院经细胞学或病理组织学证实的肺癌患者的病史资料。纳入标准：(1)Ⅳ期患者; (2)接受PD-1或PD-L1免疫治疗; (3)接受免疫治疗≥6个月或已出现免疫完全缓解(immune complete response，iCR)/免疫疾病进展(immune progressive disease，iPD); (4)具有完整的临床资料; (5)免疫治疗后首次出现最佳疗效前后1周内有完整的血常规和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检验记录; (6)能获取最佳疗效评估结果。排除标准：(1)病例资料不完整; (2)早期或局部晚期患者。疗效评价标准依据免疫治疗实体瘤反应评价标准(immune response evaluation criteria in solid tumor，iRECIST)1.1版分为iCR、免疫部分缓解(immune partial response，iPR)、免疫疾病稳定(immune stable disease，iSD)和iPD^[14]，最终纳入患者84例。

1.2 治疗方法

纳入患者均接受PD-1或PD-L1免疫治疗。PD-1药物包括pembrolizumab、nivolumab、durvalumab、信迪利单抗、特瑞普利单抗和卡瑞丽珠单抗，PD-L1药物包括atezolizumab和CS1001，药物剂量根据药物说明书或临床研究方案。其中40.5%的患者接受免疫联合化疗或抗血管生成治疗。

1.3 数据评估

研究根据iRECIST标准对84例肺癌患者进行疗效评估，其中免疫未确认的PD(immune unconfirmed PD，iUPD)必须在首次评估后4~8周内重复进行影像学评估直至免疫已证实的PD(immune confirmed PD，iCPD)。采集患者临床一般资料包括年龄、性别、东部肿瘤协作组体力状况(Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS)评分、吸烟史、病理、合并脑转移、免疫治疗前后1个月内大剂量激素(≥10 mg/d泼尼松或等效糖皮质激素)用药史、免疫治疗前后1个月内抗生素用药史、治疗药物、PD-L1表达及治疗线数。本研究采集患者首次出现最佳疗效前后1周内中性粒细胞(neutrophil，N)、淋巴细胞(lymphocyte，L)、血小板(platelet，P)及CRP，计算NLR和NLP。分析所有临床特征包括炎性反应相关指标CRP、NLR和NLP与患者生存的相关性。

随访至2020年10月31日，以患者免疫治疗开始时间为研究起点，最后1次随访时间、死亡日期或失访为研究终点。失访、研究期间因其他原因死亡或至随访日仍生存者记为截尾值。无进展生存期(progression-free survival，PFS)定义为从免疫治疗第1天至确认的PD、死亡、失访的时间或随访截止日期。总生存期(overall survival，OS)定义为从免疫治疗第1天至死亡、失访的时间或随访截止日期。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以频数(百分比)表示。PFS和OS通过Kaplan-Meier法统计分析，采用Log-rank进行生存检验。各临床因素与PFS和OS的相关性分析采用单因素及多因素Cox风险比例回归模型(进入法)，PD-L1表达由于部分患者无检测结果，未纳入分析。连续变量包括炎性反应指标和年龄采用中位数法进行二分类。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者临床特征

最终纳入84例晚期肺癌患者，其中男性70例(83.3%)，女性14例(16.7%); 年龄36~85岁，中位年龄65岁; ECOG PS评分0~1分71例(84.5%)，2分13例(15.5%); 共60例进行PD-L1检测(71.4%)，其中阳性45例(53.6%)，阴性15例(17.9%)，见表 1。一线治疗33例(39.3%)，二线及以上治疗51例(60.7%); 免疫单药治疗50例(59.5%)，联合化疗或抗血管生成治疗34例(40.5%)，化疗药物包括培美曲塞联合铂类、紫杉醇/白蛋白紫杉醇联合铂类和依托泊苷联合铂类等，抗血管生成药物包括贝伐珠单抗和安罗替尼等; 免疫治疗前后1个月内有大剂量激素使用史患者17例(20.2%); 免疫治疗前后1个月内有抗生素使用史患者39例(46.4%)。中位治疗周期6个周期，中位总治疗时间137.5 d(表 2)。全组患者中位CRP水平为10.12 ng/mL(95%CI：0.50~119.28 ng/mL)，中位NLR为4.48(95%CI：1.56~29.88)，中位NLP为0.02(95%CI：0.01~0.05)。

2.2 疗效评估及随访

中位随访时间为10.15个月(0.87~43.90个月)，失访0例，随访率100%。死亡36例(42.9%)，生存48例(57.1%)，中位OS为25.93个月(95%CI：13.89~37.99个月)。全部病例进展或死亡59例(70.2%)，未进展25例(29.8%)，中位PFS为6.90个月(95%CI：4.30~9.51个月，图 1)。全部病例根据iRECIST标准评估，iCR 1例，iPR 25例，iSD 34例，iPD 24例，疾病控制率为71.4%。

2.3 晚期肺癌患者免疫治疗后PFS的相关因素

单因素Cox分析显示，大剂量激素治疗史(P=0.007)、二线及以上线治疗(P=0.001)、NLR≥4.48(P < 0.01)和CRP≥10.12 ng/mL(P=0.033)的患者PFS缩短。多因素Cox分析显示，大剂量激素治疗史(HR=2.518，P=0.004)、二线及以上治疗(HR=2.394，P=0.003)和高NLR(HR=2.682，P=0.001)是晚期肺癌免疫治疗后PFS的独立危险因素(表 3，图 2)。

2.4 晚期肺癌患者免疫治疗后OS的相关因素

单因素Cox分析显示，ECOG PS评分2分(P=0.045)、大剂量激素治疗史(P=0.001)和NLR≥4.48(P < 0.01)的患者OS缩短。多因素Cox分析显示，大剂量激素治疗史(HR=3.216，P=0.002)和高NLR(HR=4.125，P < 0.01)是晚期肺癌免疫治疗后OS的独立危险因素(表 4，图 3)。

3 讨论

在肺癌免疫治疗时代，免疫治疗适应证逐渐扩大，但在实际应用中仍然会出现有效率低和个体化差异大等问题。如何基于特定的标志物，对肿瘤患者进行有效的个体化疗效预测是当前免疫治疗的关键问题。尽管研究显示，高PD-L1表达水平^[3-5]及高TMB^[15-16]与肺癌免疫治疗疗效呈正相关，然而其有敏感度和特异度不高、价格昂贵以及需要有创活检等缺陷，临床应用仍有较大局限性，临床亟需探索无创、便捷和经济的预测指标。

肿瘤炎性反应微环境与免疫状态在肿瘤发生和发展中起到重要作用。炎性反应细胞释放过量炎性反应因子和酶类物质能够造成组织细胞损伤和血管通透性增加，为细胞转化、肿瘤生长、浸润和转移提供可能。在晚期肿瘤患者中，外周血细胞的比例通常会发生变化，其中髓系成分(中性粒细胞和单核细胞)增加，淋巴细胞减少。有研究指出，来源于骨髓祖细胞和未成熟的髓系细胞的骨髓来源抑制细胞可以通过抑制CD8⁺ T细胞和诱导T调节细胞扩增，从而抑制机体的免疫反应^[17]。近年来，NLR作为炎性反应指标在实体肿瘤患者免疫治疗的预后预测中得到广泛研究。一项研究分析69例接受ipilimumab治疗的转移性黑色素瘤患者发现，治疗前NLR是一项独立预后指标，NLR≥5的患者PFS和OS低于NLR < 5的患者^[18]。此外，意大利一项研究显示，NLR≥3是接受nivolumab治疗的转移性肾细胞癌患者OS的预后因素^[19]。同样，在对175例既往接受治疗的晚期非小细胞肺癌患者的回顾性分析中发现，NLR≥5与中位OS(5.5个月 vs 8.4个月; HR=2.07，95%CI: 1.30~3.30;P=0.002)和中位PFS(1.9个月 vs 2.8个月; HR=1.43，95%CI: 1.02~2.00;P=0.040)降低独立相关^[20]。本研究回顾性分析肺癌患者免疫治疗后首次出现最佳疗效前后1周的炎性反应指标发现，较高水平的NLR(≥4.48)是PFS(HR=2.682，P=0.001)和OS(HR=4.125，P < 0.01)的独立危险因素。全身炎性反应指标NLR与肺癌免疫治疗疗效密切相关，但其机制尚不清楚，推测高水平中性粒细胞能够促进肿瘤新生血管生成，促进肿瘤细胞的迁移、侵袭和转移，甚至免疫逃逸; 而淋巴细胞受到抑制影响机体抗肿瘤免疫应答的发挥，从而导致免疫治疗疗效欠佳。

与传统化疗以及靶向治疗不同，免疫治疗不是直接针对肿瘤细胞，而是作用于体内能识别肿瘤的免疫细胞的活化和增殖从而启动抗肿瘤免疫达到控制肿瘤的目的。KEYNOTE-024研究显示，pembrolizumab单药一线治疗方案比单药二线治疗方案为患者带来更显著的生存获益：一线治疗组的中位OS达到30个月，二线治疗组为14.2个月，一线治疗组OS延长近16个月(HR=0.63)，减少死亡风险37%^[21]。同样，2017年一项纳入25个临床试验共计20 013例非小细胞肺癌患者的meta分析结果显示，免疫一线治疗较后线治疗降低死亡风险31%^[22]。分析其可能的原因是免疫治疗是通过重启人体的T细胞功能来杀伤肿瘤细胞，所以患者需要具备良好的基础免疫功能状态，而一线治疗患者机体免疫功能相对较好。但值得注 意的是，目前对于免疫治疗线数与疗效的相关性仍然是有争议的^[23]。本研究发现，一线治疗较后线治疗的患者有更长的PFS(P=0.003)，但这并没有转化为总生存获益，可能与多线治疗混杂因素较多有关。

此外，糖皮质激素被认为会全面抑制免疫细胞，降低血液循环中T细胞数量，降低白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)的分泌和活化^[24]。一项回顾性研究纳入MSKCC队列和GRCC队列共640例晚期非小细胞肺癌患者发现，使用糖皮质激素(≥10 mg泼尼松或等效激素)的患者OS较未使用糖皮质激素(< 10 mg泼尼松或等效激素)患者缩短。该研究进一步分析激素使用原因发现，≥10 mg泼尼松用于癌症无关适应证的患者和接受0~10 mg的患者生存相似，只有≥10 mg泼尼松姑息性治疗的患者生存期缩短^[25]。本研究发现，免疫治疗前后1个月内有大剂量激素用药史的患者与较差的生存预后相关，当然这也可能是因为需要姑息性激素使用的患者本身预后较差。

免疫治疗是晚期肺癌中一种有效的治疗方式，本研究显示一线使用免疫治疗、未接受大剂量激素以及首次最佳疗效评估时低NLR水平的患者有更佳生存获益。但本研究是一项回顾性研究，样本量有限，有待大样本的前瞻性研究进行验证。