2020, Vol. 35文章信息
- 丁祺, 宋旭东, 祁秀敏, 陈海仁
- Ding Qi, Song Xudong, Qi Xiumin, Chen Hairen
- 上皮样血管肉瘤6例及文献复习
- Epithelioid angiosarcoma in 6 cases and literature review
- 实用肿瘤杂志, 2020, 35(3): 265-269
- Journal of Practical Oncology, 2020, 35(3): 265-269
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作者简介
- 丁祺(1983-), 女, 河北张家口人, 主治医师, 硕士, 从事临床病理及肿瘤学基础研究.
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通信作者
- 宋旭东, E-mail:songxd2002@sina.com
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文章历史
- 收稿日期：2019-03-28
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2. 华北理工大学附属医院病理科, 河北 唐山 063000;
3. 无锡市第二人民医院病理科, 江苏 无锡 214000
2. Department of Pathology, Affiliated Hospital of North China University of Technology, Tangshan 063000, China;
3. Department of Pathology, Wuxi Second People's Hospital, Wuxi 214000, China
血管肉瘤是一种比较少见的软组织肿瘤, 约占所有肉瘤的1%~2%。上皮样血管肉瘤(epithelioid angiosarcoma, EA)是血管肉瘤的一种特殊亚型, 由Perez-Atayde等[1]于1986年首次报道, 因肿瘤细胞呈上皮样形态而得名。该肿瘤好发于四肢深部软组织中, 亦可发生于实质脏器中, 如肾、膀胱、子宫、心脏和扁桃体等[2-6]。现收集6例EA进行回顾性分析, 其中发生于肾上腺2例, 脾脏1例, 头顶皮肤1例, 外阴1例, 乳腺组织1例; 并结合相关文献复习其临床发病特征以及病理诊断和鉴别诊断的特点, 提高对EA的进一步认识。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2011年1月至2019年1月宁波市临床病理诊断中心(3例)和华北理工大学附属医院(3例)确诊的EA患者6例, 均经2名以上主任医师经病理检查达成一致, 并收集相应的临床资料并进行随访。
1.2 方法所有标本经4%甲醛固定, 常规脱水, 石蜡包埋制片。免疫组织化学采用EnVision法, 步骤按说明书进行, 所用抗体血小板-内皮细胞黏附分子(platelet endothelial cell adhesion molecule-1, CD31)、CD34、广谱细胞角蛋白(cytokeratin, CK)、嗜铬粒蛋白A(chromogranin A, CgA)、突触素(synapsin, Syn)、Ki-67、神经细胞黏附分子56(neuronal cell adhesion molecules 56, CD56)、黑色素A(Melan-A)、S-100、HMB45、波形蛋白(Vimentin)、抑制素α(α-Inhibin)、配对盒基因(paired box gene 8, PAX-8)、ERG、Fli-1和凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ, FⅧ)均购自福州迈新公司, 所有抗原经乙二胺四乙酸二钠(EDTA) pH为8.0高压锅煮沸进行抗原修复处理。经二氨基联苯胺(DAB)显色后, 苏木精对比染色, 中性树胶封固。
2 结果 2.1 临床资料6例患者临床资料见表 1。
| 序号 | 年龄（岁） | 性别 | 临床症状 | 影像学检查 | 手术方式 | 术后情况 |
| 1 | 59 | 男 | 无腹痛及腰背部疼痛，未触及明显肿块 | 左肾上腺占位 | 左肾上腺及肿瘤切除 | 情况较好 |
| 2 | 60 | 男 | 无明显诱因左腰疼痛并进行性加重 | 左肾上腺囊实性占位 | 左肾上腺及肿瘤切除 | 较差 |
| 3 | 43 | 女 | 体检发现脾脏占位 | 脾脏占位 | 脾脏切除 | 情况较好 |
| 4 | 75 | 男 | 1年前发现头顶皮肤肿块，近期增大破溃 | 低回声结节 | 肿块切除 | 情况较好 |
| 5 | 34 | 男 | 阴囊下一无痛质硬肿块 | 低回声结节 | 肿块切除 | 情况较好 |
| 6 | 60 | 女 | 保乳癌后放疗，近期乳腺肿块进行性增大 | 不详 | 肿块扩大切除 | 情况较好 |
例1卵圆形组织, 长径6 cm, 短径4 cm, 切面金黄及暗红出血夹杂。例2灰黄灰红组织一块, 大小13 cm×12 cm×7 cm, 切面可见一结节, 最大径8.5 cm, 部分呈囊壁样, 囊壁内见大量灰红坏死样物, 结节与周围组织界尚清。例3脾脏切面见一灰红结节状组织, 大小8 cm×5 cm×5 cm, 切面灰红灰黄, 质软。例4头皮皮肤组织1块, 2.7 cm×1.5 cm×1.5 cm, 皮肤局灶破溃, 切面见一灰红灰黄色结节, 最大径1 cm。例5不规则组织1块, 大小3.5 cm×3 cm×2 cm, 切面灰白质韧界不清。例6带皮组织1块4 cm×3 cm×2 cm, 皮肤中央见一隆起, 直径1.2 cm, 切面灰红灰黄。
2.3 镜下观察6例肿瘤均呈结节状生长, 与周围正常组织界限不清, 肿瘤细胞部分为实性弥漫成片或为不规则管状、巢状结构(图 1), 部分形成大小不一、形状不规则裂隙结构, 腔内衬有异形的肿瘤细胞, 肿瘤细胞为单层或者增生呈乳头状结构突入管腔, 或形成微小血管样结构(图 2)。瘤细胞体积大, 呈上皮样圆形、多边形或梭形, 胞界不清, 胞质丰富嗜酸性或嗜双色性, 部分瘤细胞的胞质内可见小腔或空泡, 其内只含有1个红细胞(图 3), 此为该病变的特征性结构。瘤细胞胞核圆形、卵圆形, 核仁明显, 1个或多个, 核分裂相可见, 不同区域核分裂相多少不等。肿瘤组织内坏死明显, 并伴有新旧出血灶及含铁血黄素沉着。
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| 图 1 肿瘤细胞呈上皮样弥漫生长（HE×200） Fig.1 Epithelioid diffuse growth of tumor cells (HE×200) |
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| 图 2 肿瘤部分形成不规则裂隙结构（HE×100） Fig.2 Part of the tumor forms irregular fissure structure (HE×100) |
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| 图 3 肿瘤细胞胞质丰富嗜酸，可见小腔或空泡（HE×400） Fig.3 Tumor cells are rich in eosinophils and small in size (HE×400) |
6例均弥漫表达Vimentin、CD31(图 4)和ERG(图 5)且部分表达CK(图 6)。5例表达CD34、Fli-1和F8, Ki-67指数20%~30%。6例均不表达CgA、Syn、CD56、Melan-A、S-100、Melanoma(HMB45)、α-Inhibin和PAX-8。
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| 图 4 肿瘤细胞CD31弥漫阳性（EnVision×200） Fig.4 CD31 diffusely expressed in tumor cells (EnVision×200) |
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| 图 5 肿瘤细胞ERG弥漫阳性（EnVision×200） Fig.5 ERG diffusely expressed in tumor cells (EnVision×200) |
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| 图 6 肿瘤细胞CK局灶阳性（EnVision×200） Fig.6 CK positive in tumor cells (EnVision×200) |
本组6例患者均行单纯手术切除, 未进行放疗或化疗。术后随访2周~4年, 例1于术后1年复发并伴有肺转移, 死于呼吸衰竭; 例2术中患者出血严重, 术后转入重症监护病房(intensive care unit, ICU), 2周后死亡。例3术后随访23个月伴远处转移并死亡。例4术后随访19个月尚存活, 未见复发及转移。例5术后随访5个月尚未发现复发及转移。例6术后随访2周, 尚未发现复发及转移。
3 讨论上皮样血管肿瘤是在病理组织形态学上肿瘤细胞呈上皮样增生改变的一类血管源性肿瘤, 主要包括上皮样血管瘤(epithelioid hemangioma, EH)、上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothlioma, EHE)和EA, 三者从良性、中间型到恶性在组织形态学和生物学行为上依次构成1个谱带[7]。EH和EHE相关的报道较多见, 但是EA相关的报道很少见, 多以个案报道为主, 可见目前对此肿瘤的认识仍然不足, 容易漏诊和误诊。本组报道6例并结合文献进行回顾性分析。
3.1 EA临床病理特点(1) EA的发病机制尚不清楚, 研究表明该肿瘤的发生与放疗、糖皮质激素治疗及接触砷等有关[8]。但国内外现有上皮样血管肉瘤病例报道均无砷接触和中毒病史记载[7]。本组6例无糖皮质激素治疗史, 亦无砷接触和中毒病史, 仅1例于5年前发现乳腺癌并进行保乳手术, 术后接受1个疗程放疗, 2个月前发现乳腺肿块, 临床考虑为肿瘤复发, 术后病理回报为EA, 放疗是导致EA的诱因之一。EA主要发生于老年患者, 发病年龄在50~70岁之间, 平均年龄60岁, 多发生于男性, 本组6例发病年龄34~75岁, 男性4例, 女性2例。
(2) EA的临床症状根据其发病部位而不同, 发生于四肢、体表脏器或者软组织者患者发现较早, 多以逐渐增大的无痛性肿块为主; 发生于胸腔脏器者多以胸痛、胸闷和咳嗽为主, 有时以胸腔积液为主要症状前来就诊[9]; 发生于盆腹腔脏器者多表现为腹痛和腰背部疼痛, 亦可无明显临床症状。本组6例患者中, 多无明显症状, 主因体检发现占位前来就诊居多, 而2例发生于头顶皮肤及乳腺体表组织者能较早发现, 但早期都未引起注意, 因近期进行性增大而来就诊。
(3) 大体肿块呈结节状没有包膜, 切面灰红灰黄色, 局部呈囊性并伴有出血及坏死。EA的镜下组织学形态可以有2种。1种呈梭形弥漫分布, 无特殊排列结构, 中间夹杂着纤维胶原组织, EA中梭形细胞比例明显增多是预后不良的因素之一。本组6例中均可见出血坏死组织, 部分病例中仅在出血坏死组织周围可见少许肿瘤细胞呈梭形弥漫分布, 无特殊排列结构(图 2), 中间夹杂明显的纤维胶原组织。另1种为上皮样形态, 本组6例中镜下大部分为上皮样形态, 肿瘤组织弥漫呈片, 或排列呈巢状、束状, 肿瘤细胞包界不清, 细胞体积大, 圆形、多边形或梭形, 胞界不清, 胞质丰富嗜酸性或嗜双色性, 部分可见小腔或空泡(图 3), 胞核圆形、卵圆形, 核仁明显, 1个或多个, 核分裂像可见, 不同区域核分裂像多少不等, 可见单细胞或多细胞组成的原始管腔, 内偶可见1个红细胞(图 3)。
3.2 免疫组织化学血管源性标志物CD31、CD34、F8、ERG和Fli-1对诊断该病变有重要作用, 其中CD31敏感度和特异度最高, 本组6例均表达CD31。ERG是近年来研究发现的高度敏感和特异的血管内皮标志物[10], 可广泛表达于良、恶性血管内皮细胞肿瘤中。本组6例均弥漫表达ERG。5例表达CD34、F8和Fli-1。由于肿瘤呈上皮样形态, 可以局灶表达上皮标志CK, 且均弥漫表达Vimentin, 容易误诊为肉瘤样癌, 所以联合应用多项血管内皮源性标志物对诊断此病变尤为重要。CgA、Syn、CD56、Melan-A、S-100、Melanoma(HMB45)、α-Inhibin和PAX-8这些标志均为鉴别诊断, 6例均不表达。
3.3 鉴别诊断EA的病理形态易与伴有梭形细胞和(或)上皮样细胞的肿瘤混淆, 主要与以下疾病进行鉴别。
3.3.1 EHE两者均是上皮样血管肿瘤谱系, 光学显微镜下肿瘤细胞也呈上皮样, 但EHE包埋于特征性黏液玻璃样基质中, 可见明显的胞质内空泡[11]; 瘤细胞形态温和, 核分裂少见, 免疫组织化学都表达血管标志物CD31、CD34、F8和ERG, 但是EHE偶见表达抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, SMA)。
3.3.2 上皮样肉瘤由多边形上皮样细胞混合数量不等的梭形细胞组成, 胞质深嗜伊红色, 瘤细胞呈结节状和花环样排列, 当肿瘤伴有明显出血及囊性变时容易误诊为EA, 且均表达Vimentin、CK及CD34, 但是不表达CD31、F8和ERG, 可与EA鉴别。
3.3.3 无色素性恶性黑色素瘤肿瘤细胞由上皮样细胞、梭形细胞和(或)浆细胞样细胞组成, 呈弥漫性或松散巢状排列, 核多形性, 嗜酸, 核仁明显, 未见黑色素时很难与EA鉴别, 免疫组织化学S-100、HMB45和Melan-A阳性可以鉴别。
3.3.4 透明细胞肉瘤肿瘤细胞可排列成巢状、束状或片状, 由纤维组织分隔, 细胞呈多边形、卵圆形, 胞质透亮或嗜酸, 核仁明显, 但无EA裂隙样血窦及原始血管, 免疫组织化学S-100、Melan-A和HMB45阳性, CD31、CD34、F8和ERG阴性可鉴别。
3.4 治疗及预后EA属于高度恶性肿瘤, 其治疗目前没有统一标准, 广泛的病灶切除仍是最佳的治疗方案[12], 发生在软组织的EA术后多辅助放、化疗, 但是治疗效果并不理想, 患者多复发及远处转移。范宏斌等[13]报道7例深部软组织EA术后均予以异环磷酰胺+巯乙磺酸钠或顺铂+多柔比星8~10个周期化疗, 其6个月、1年和2年生存率分别为67%、22%和0%。本组6例中发生于肾上腺者均采取单纯切除患侧肿物及肾上腺; 发生于脾脏者采取全脾脏切除; 发生于乳腺者采取肿块扩大切除术; 发生于头顶皮肤和会阴部皮肤者均采取皮肤肿块扩大切除。EA预后与肿瘤发病部位、发病年龄、肿瘤临床分期、镜下细胞构成和核分裂指数等有关, 由于肿瘤直接与血管相沟通, 易早期经血道转移。本组6例中发生于脏器者(如肾上腺和脾脏)的3例患者于术后2周~23个月死亡, 发生于头顶部及会阴部皮肤者因发生部位浅表, 发现早, 手术切除彻底, 随访5个月~19个月均生存, 发生于乳腺者术后随访时间短, 仅2周, 暂未发现复发及转移。
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