在我国，食管癌是发病率较高的恶性肿瘤，每年因此死亡的患者高达15万例^[1-2]。食管癌的治疗采用以手术为主的综合治疗。食管重建是食管癌根治术中最为关键的步骤，其中以胃代食管+食管胃吻合最为多见^[3]。食管胃吻合的方法多种多样，其效果与患者术后生活质量密切相关。最为传统的食管胃吻合方法是手工吻合，包括全层手工吻合和分层手工吻合；20世纪80年代以后，随着吻合器的发明和应用，器械吻合技术逐步在食管外科得到推广；2005年，日本外科医师尝试将结肠吻合术中的三角吻合技术应用于食管胃吻合，也获得一定效果^[4]。由于目前有关具体食管胃吻合方法的优劣仍存在不少争议^[5]，且多数临床医师在选择吻合方法的时候只是以个人喜好为依据，故有必要对此进行深入讨论。为此，本研究选取2015年1月至2020年11月武汉市第一医院胸外科收治的314例食管癌手术患者，试图探讨全层手工吻合、分层手工吻合、机械管状吻合和三角吻合在食管胃吻合术中的应用效果，供临床参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究病例来自2015年1月至2020年11月武汉市第一医院胸外科收治的食管癌手术患者，共314例。所有入选患者均于术前经胃镜活检和上消化道钡餐检查明确诊断，且经术前评估确认无重要脏器（心、肝和肾等）功能障碍，无严重营养不良，排除远处脏器转移及术前行辅助性化疗者。根据颈部吻合方式的不同，将患者分为4组，分别为全层手工吻合组（n=67，年龄58~73岁）、分层手工吻合组（n=79，年龄56~74岁）、机械管状吻合组（n=88，年龄55~71岁）和三角吻合组（n=80，年龄52~78岁）。4组患者性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期和食管重建途径等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 1），具有可比性。本研究经患者与家属知情同意，经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 1.2.1 全层手工吻合

胸腔镜下游离食管和胃体，制作管状胃，切除病灶段食管，将管胃提至左颈，在管胃顶部下方4 cm处将后壁浆肌层和食管后壁肌层缝合3针，在缝针处向上1.5 cm处横行全层切开管胃后壁，长度2.5 cm，分别将食管后壁和前壁与切开的管胃后壁做间断全层缝合，之后再将管胃前壁浆肌层和食管前壁肌层缝合用于包埋吻合口，管胃顶固定于吻合口上方的周围组织，管胃固定于胸廓入口水平。

1.2.2 分层手工吻合

3-0可吸收薇乔线对管胃浆肌层和食管后壁肌层进行连续缝合，之后将管胃黏膜层切开，同样用3-0可吸收薇乔线对管胃黏膜和食管后壁黏膜进行连续缝合，然后以同样的方法完成管胃黏膜和食管前壁黏膜、管胃浆肌层和食管前壁肌层的连续缝合，最后包埋吻合口并固定管胃。

1.2.3 机械管状吻合

用荷包钳在食管残端制作荷包，选择与食管内径相适应的吻合器钉头，将管胃提至左颈，置入吻合器底座，于胃后壁行食管—胃端侧吻合，再用直线切割缝合器缝合并关闭胃底，浆肌层包埋吻合口。

1.2.4 三角吻合

游离食管和胃体后，切除病灶段食管，将胃提至左颈，切除头端部分胃底组织，在食管和胃残端后壁全层缝合3~4针牵引线，用内镜直线切割缝合器做食管—胃残端后壁的全层内翻缝合，再于食管和胃残端前壁中间全层缝合2针做牵引悬吊，用内镜直线切割缝合器对前壁的1/2做全层外翻缝合，然后对另外1/2的前壁同法做全层外翻缝合，完成食管—胃端端三角吻合，浆肌层包埋吻合口并加固。

1.3 观察指标

观察并记录全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组患者的颈部吻合时间和整个手术时间等手术时间指标。

观察并记录全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组患者的术后吻合口瘘和良性吻合口狭窄的发生情况。术后吻合口瘘判定：（1）术后进食前颈部切口红肿，可见胃液、唾液和痰液等经切口处引流；（2）进食后颈部切口红肿，食物经切口引流；（3）术后脓胸或纵隔感染且经造影证实^[6]。术后吻合口狭窄判定：术后3~6个月随访行胃镜检查，在胃镜下测量吻合口直径 < 0.8 cm^[7]。

监测并记录全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组患者的24 h食管pH值，评估胃食管返流情况。仪器为Digitrapper 24 h pH阻抗监测仪（浙江迈达佩思医疗仪器有限公司，宁波），监测前3 d开始停服胃肠动力药和抑酸剂。监测参数有pH < 4且时间 > 5 min的返流次数、pH < 4的总返流时间百分比以及pH < 4的最长返流时间^[8]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 颈部吻合时间和整个手术时间

全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组患者在颈部吻合时间和整个手术时间方面比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.01，表 2）。组间两两比较显示，全层手工吻合组的颈部吻合时间较机械管状吻合组和三角吻合组长，整个手术时间也较机械管状吻合组和三角吻合组长，差异均具有统计学意义（均P < 0.05）；分层手工吻合组的颈部吻合时间较机械管状吻合组和三角吻合组长，整个手术时间也较机械管状吻合组和三角吻合组长，差异均具有统计学意义（均P < 0.05）。

2.2 术后吻合口瘘和良性吻合口狭窄的发生率

全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组术后吻合口瘘和良性吻合口狭窄的发生率比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.05，表 3）。组间两两比较显示，全层手工吻合组的术后吻合口瘘发生率高于机械管状吻合组和三角吻合组（均P < 0.05）；分层手工吻合组的术后吻合口瘘发生率也高于机械管状吻合组和三角吻合组（均P < 0.05）；全层手工吻合组、分层手工吻合组和三角吻合组的术后吻合口狭窄发生率均低于机械管状吻合组（均P < 0.05）。

2.3 术后胃食管返流情况

全层手工吻合组、分层手工吻合组、机械管状吻合组和三角吻合组在 > 5 min的返流次数、总返流时间百分比和最长返流时间方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 4）。

3 讨论

食管重建是食管癌根治术中最为关键的步骤，术中选用何种方式重建消化道一直是普胸外科医师思考的重点问题。尽管手工缝合在技术层面不断改进，缝合材料不断更新，截止目前为止，仍然无法解决其操作繁琐的缺点，而机械吻合降低了手术医师对缝合技术的依赖，简化了操作流程，因此相对各种器械吻合，手工吻合仍然显得耗时过长。有研究比较手工吻合与机械吻合的食管胃吻合时间和总手术时间显示，手工吻合耗时均较机械吻合延长^[9]。本研究结果也显示，不论是全层手工吻合还是分层手工吻合，其食管胃吻合时间和总手术时间均较机械管状吻合与三角吻合的耗时更长（均P < 0.05）。

吻合口瘘是食管癌根治术后最为严重的并发症之一，其发生与手术技术、局部张力、营养状况和血供情况等多种因素影响。目前，管状胃代食管的广泛使用延长了胃的长度，减轻了吻合口张力，并改善了吻合口供血，在一定程度上降低了吻合口瘘的发生率^[10]。但是就吻合方法而言，机械吻合在降低食管癌患者术后吻合口瘘发生率方面仍优于手工吻合^[11]。可能的理由有：（1）术中操作简化，不易出错；（2）钛钉设计为双排交错，对血供影响小；（3）吻合严密，对合整齐，吻合口不易撕裂；（4）操作时间短，减少了术中污染机会^[12]。本研究结果也显示，不论是全层手工吻合还是分层手工吻合，其术后吻合口瘘的发生率均高于机械管状吻合与三角吻合（均P < 0.05）。

吻合口狭窄是食管癌根治术后另一个较为严重的并发症之一，多数与手术操作、术后瘢痕增生和术后食管返流致吻合口水肿等因素有关。临床荟萃研究显示，手工吻合术后狭窄发生率低于机械吻合^[13]。可能的原因如下：（1）机械吻合后黏膜对合不好，肉芽组织形成后创面愈合较差；（2）局部坏死组织和炎性反应等诱发过度纤维化；（3）沿周放置的未吸收钛钉限制管腔的扩张^[14]。三角吻合在吻合方式上属于食管胃端端吻合，有学者认为，三角吻合术后狭窄发生率也低于机械吻合^[15]。与机械管状吻合比较，三角吻合具备以下优点：（1）三角吻合采用端端吻合最大限度保证了吻合口两端的血供，使吻合技术带来的血供破坏降至最低；（2）最大限度实现了黏膜的对合；（3）使用直线切割器完成食管胃端端吻合，分两次做吻合口的前壁吻合，缝钉线呈“Ⅴ”形，使吻合口面积增大^[16]。本研究结果也显示，全层手工吻合、分层手工吻合与三角吻合术后吻合口狭窄发生率均低于机械管状吻合（均P < 0.05），但是全层手工吻合、分层手工吻合与三角吻合之间术后吻合口狭窄发生率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

食管癌根治术后胃食管返流的现象较为普遍，这与术后食管抗反流机制破坏有关。正常情况下，食管抗返流依赖于套索纤维、钩状纤维、隔肌脚、远端食管压缩和食管下括约肌等屏障，而食管癌根治手术则破坏了上述屏障。研究显示，手工吻合和机械吻合均不能降低术后胃食管返流的发生率^[17]。本研究中，全层手工吻合、分层手工吻合与机械管状吻合均采用管状胃代食管，造成术后胃排空障碍有所缓解，同时4种吻合方法均采用浆肌层包埋吻合口构建人工His角的措施，也具有一定的抗反流效应，但仍未从根本上恢复抗反流机制。最终结果显示，4种吻合方式在 > 5 min的返流次数、总返流时间百分比和最长返流时间方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。可见不论采用哪种吻合方法，在解决术后食管抗反流机制破坏方面均无优势。

综上所述，在食管胃吻合术中，手工吻合较机械管状吻合及三角吻合耗时要长，且术后吻合口瘘发生率较机械管状吻合及三角吻合要高，但是，机械管状吻合的术后吻合口狭窄发生率较手工吻合及三角吻合要高，在解决术后食管抗反流机制破坏方面，这4种吻合方法均未显示出优势。通过比较显示，三角吻合耗时较短、术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率均较低，值得临床推广。