全球范围内，子宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌，为女性第2位常见的恶性肿瘤，复发与转移为子宫颈癌致死的主要原因。疾病特点及治疗方式的不同使患者治疗后的生活质量和生存时间差异较大^[1]。研究表明，盆腔淋巴结转移、病理类型、分化程度、国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期、治疗方法和术前人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)载量等为决定子宫颈癌患者预后的影响因素^[2-4]。本研究对ⅠB~ⅡB期子宫颈癌患者进行随访及临床病理资料分析，进一步探讨影响ⅠB~ⅡB期子宫颈癌患者的预后因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2002年7月至2005年7月收住武汉大学中南医院妇瘤科、依据FIGO临床分期标准病理确诊为子宫颈癌ⅠB~ⅡB期的、在随访期间资料完整的患者215例。年龄39~71岁，(53.67±8.81)岁，中位年龄53岁。所有病例均为手术或放化疗前首次分期，组织分化程度和间质浸润深度依据术后显微病检。分析患者临床病理特征与总生存之间的关系。

1.2 诊疗过程

子宫颈癌患者均施以子宫颈癌根治术(广泛性全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清除术)。肿瘤直径≥4 cm、淋巴结转移、宫旁浸润、子宫颈间质浸润较深、脉管受侵、癌细胞分化不良和阴道残端阳性等具有高复发风险的病例接受术前或术后腔内加体外全盆腔放疗(总剂量46 Gy/月)或辅以静脉内顺铂(50 mg/m²)联合多西他赛[75 mg/(m²·周)]静脉内化疗1~2个周期(每3周为1个周期)。

1.3 随访

术后1年每月遵医嘱复查1次，放化疗病例例行检查，1年后每6个月电话或网络随诊1次，于2015年7月共215例患者完成全程随访，随访时间12.0~156.0个月，中位随访时间为108.8个月，自确诊为子宫颈癌的起始日期至死亡或至随访的终点日期为生存时间。

1.4 统计学分析

利用SPSS 21.0软件对数据进行处理。计数资料和分类变量均采用χ²检验。Kaplan-Meier法作生存分析，Log-rank检验比较生存率。采用均数±标准差(x±s)表示生存时间。多因素分析采用Cox比例风险回归模型。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 总体生存情况

随访期间92例患者死亡，患者1、2、3、4和5年生存率分别为94.4%(203/215)、86.5%(186/215)、75.3%(162/215)、69.3%(149/215)和66.0%(142/215)。

2.2 影响生存相关因素

年龄≥40岁、肿瘤直径≥4 cm、FIGO分期较晚、阴道切缘受累、宫旁受累及盆腔淋巴结转移的ⅠB~ⅡB期子宫颈癌生存期较短(均P＜0.05，表 1)。采用手术联合放疗和(或)化疗者生存期高于单纯手术者(P=0.004)。患者生存期在组织学分化程度、组织学类型、生长类型和宫旁间质浸润深度方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 多变量分析生存时间

对影响生存的相关因素(年龄、肿瘤体积、FIGO分期、阴道切缘受累、宫旁受累、淋巴结转移及治疗方式)行多因素分析显示，随着肿瘤直径的增大、FIGO分期的升高和淋巴结的转移使患者死亡风险增大至1.76、2.14和2.28倍，为预后的独立危险因素(均P < 0.05)。但年龄、阴道切缘受累、宫旁受累与治疗方式不是子宫颈癌ⅠB~ⅡB期患者的独立预后因素(均P>0.05，表 2)。

3 讨论

本研究5年生存率为66.0%，而有研究显示ⅠB~ⅡA期子宫颈癌患者5年生存率为83%~91%^[5]。目前子宫颈癌根治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术是主要的治疗方法，术后5年的总生存率可达87%~92%^[6]。本研究患者5年生存率比已有报道偏低可能是由于因ⅡB期(25.1%)及巨块型(54.9%)子宫颈癌患者占较高比例。标准化疗药物与阻断肿瘤细胞分裂的药物相结合，能改善巨块型子宫颈癌患者的生存，而本研究单纯手术治疗比例较高(38.1%)，联合治疗比例较低(37.7%)。影响早期子宫颈癌预后的因素有多种，其中肿瘤大小、化疗药物反应率和淋巴结转移为ⅠB2~ⅡB期子宫颈癌的预后因素^[7]。

本研究表明，患者确诊年龄、肿瘤大小、FIGO分期、切缘受累、宫旁受累、淋巴结转移和治疗方案为ⅠB~ⅡB期子宫颈癌患者预后的影响因素，其中肿瘤大小、FIGO分期和淋巴结转移为影响预后的重要因素。本研究结果和多项研究结果一致^[8-9]。FIGO分期高、肿瘤直径大和间质浸润深等因素可能增加淋巴结转移的风险^[10]。肿瘤直径较大、病理分期较高及淋巴结转移阳性患者不适于手术或直接手术，放化疗往往是其首选治疗措施。有关研究显示，FIGO分期为影响子宫颈腺癌患者无进展生存期的重要危险因素，而影响子宫颈鳞癌患者无进展生存期和总生存期的独立危险因素为淋巴结转移^[11]，而肿瘤直径>2 cm、淋巴-血管间质浸润促进早期子宫颈腺癌患者发生盆腔淋巴结转移^[12]。宫旁浸润与淋巴结转移为影响子宫颈腺癌总生存期的独立危险因素，而年龄、肿瘤大小、宫旁组织受累和淋巴结转移为影响无复发子宫颈鳞癌患者总生存期的显著因素^[13]。

本研究多因素分析发现，子宫颈间质浸润深度不是影响总生存期的独立危险因素，这与论证子宫颈深肌层浸润为早期子宫颈癌不良预后因素的研究不一致^[14]，这或与病理检查的准确性及采取的术式异质性较大有关，根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫联合放化疗是治疗早期子宫颈癌的有效形式^[15]，包括放化疗在内的临床治疗反应性与早期子宫颈癌患者的生存预后相关。有研究显示，单一行子宫颈癌根治术术后复发率高达30%，影响患者的5年生存率^[16]。对于淋巴结转移的子宫颈癌患者根治性手术后辅助放、化疗能提高3年无瘤生存率, 降低盆腔复发率^[17]。所以针对具有高危因素的ⅠB期和ⅡB期子宫颈癌患者应加强术前和(或)术后的辅助治疗。术前新辅助化疗与直接手术后联合辅助治疗比较无明显优势，有研究证明，新辅助化疗能缩小局部肿瘤负荷，减少手术并发症，在亚洲和欧洲的应用比较广泛，但有NCCN专家认为，新辅助化疗在治疗ⅠB2期的巨块型子宫颈癌中，并无生存时间上的优势, 新辅助化疗并不能提高总生存率^[18]。有50%~80%的ⅠB~ⅡB期患者因术后病理存在高危或中危因素需补充放疗，但采用手术和放疗会增加出现并发症和后遗症的机会，且疗效比直接单纯放疗者差，故在欧美等发达国家放疗是首选的标准治疗方法，然而我国放疗设备缺乏及技术相对落后远不能满足多患者治疗的需要，且放疗并发症及后遗症发生率较高^[19]。

鉴于早期子宫颈浸润癌在子宫颈癌发病构成比呈增长势头^[20]，引起临床医师足够重视的同时，在选择治疗方式时应因人而异，需将一些临床因素考虑其中，如患者的年龄、基础疾病史、是否绝经、组织学类型和子宫颈肿瘤大小等，量体裁衣地制定治疗方案，以达到最佳的治疗效果和延长患者的生存期。