直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，发病率呈逐年上升趋势，发病率位于全球恶性肿瘤第4位^[1]，国内直肠癌的发病率为3.1/10万~10.7/10万，居消化道恶性肿瘤的第2位，并有上升和年轻化的趋势，仅上海在20年间发病率就增加了2~3倍^[2], 并呈现明显的地区差异性^[3-4]，手术切除是治疗直肠癌最有效的手段。

传统的开腹手术目前仍是临床上主要的外科治疗手段，但随着近年来腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜技术已得到较为广泛的应用。腹腔镜技术由于技术难度较高和学习周期长等特点，对于初学者有不小的困难。而手辅助腹腔镜技术是在术者的非优势手的协助下并配合腹腔镜器械来完成手术，初学者易于掌握。手辅助腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopy surgery，HALS）技术是将术者的手经腹壁入路装置进入腹腔，在手的协助下并通过腹腔镜器械来完成手术。其不仅保留腹腔镜手术的优点，而且具备独特的应用优势。手辅助腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小和术后恢复快等优点^[5-8]。但手辅助腹腔镜手术在国内开展的时间相对较晚，且直肠癌根治术由于骨盆空间因素限制了手辅助腔镜的应用。本研究通过对手辅助腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术的疗效进行比较，探讨手辅助腹腔镜的临床应用价值^[9]。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取中国石油天然气集团公司中心医院2015年8月至2017年8月收治的90例直肠癌患者，按照手术方式的不同分为研究组40例和对照组50例。研究组患者行手辅助腹腔镜手术治疗，对照组患者接受传统开腹手术治疗。研究组患者年龄41~79岁，中位年龄63岁；对照组患者年龄46~81岁，中位年龄66岁。对于T3及以上或淋巴结阳性的患者，因条件所限均未行术前放化疗。

1.2 手术方法

研究组：应用手辅助腹腔镜技术实施手术，患者全麻，取截石位，绕脐作一长约6 cm小切口放置腹壁入路装置蓝蝶器。右侧麦氏点处置入12 mm的Trocar作为主操作孔。耻骨联合上方2 cm处置入12 mm的Trocar作为光源孔。建立气腹，气腹压力维持在10~15 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），通过观察孔观察是否存在远处转移等情况，并通过无创钳协助观察肿瘤位置及其与相邻脏器的关系。按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则游离并切断直肠，完成吻合，情况允许时进行吻合口缝合加固。

对照组：采用开腹手术方式，患者取截石位，采用下腹部正中切口，遵循TME原则进行直肠癌根治性切除手术。两组患者均进行肠系膜下动脉根部淋巴结的清扫。术中注意保护腹下神经丛。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、失血量、术后并发症发生率、住院费用和住院时间。比较两组患者的R0切除率、保肛率和淋巴结检出个数。随访3年，比较两组患者的局部复发率、无复发生存率和总生存率。

1.4 随访

对所有患者进行电话随访至2019年8月30日。随访内容为术后排便有无异常、有无复发和生存状况等。失访率为0%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计数资料组间比较采用χ²检验。计量资料组间比较采用t检验。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者临床病理特征比较

研究组和对照组在年龄、性别、病理类型和肿瘤中心部位方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 1）

2.2 两组患者术中与术后情况比较

研究组术中失血量和住院时间均低于对照组，但手术时间长于对照组，住院费用高于对照组，差异均具有统计学意义（均P < 0.01，表 2）。

2.3 两组患者临床疗效比较

研究组和对照组在淋巴结检出个数、R0切除率、保肛率、3年局部复发率、3年无复发生存率、3年总生存率、术后排便异常发生率和术后并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 3）。

3 讨论

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。对于Ⅰ~Ⅲ期患者，采用手术治疗可延长患者的生存期，甚至可能长期生活。以往都是采用传统的开腹手术切除直肠，传统手术的优点是视野开阔和便于手术操作，缺点是切口长和创伤大，并且腹腔脏器长时间暴露于空气中易导致术后感染和术后肠黏连等。随着工业制造技术的进步，腹腔镜器械相继问世，推动手术方式向微创发展。但腹腔镜手术操作步骤繁琐，学习曲线较长，缺少直观触觉，初学者短时间内很难掌握^[10]。而手辅助腹腔镜外科（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）不仅保留腹腔镜手术微创的技术优势，同时也兼具开腹手术恢复手的触觉、快速术中止血、处理术中并发症、缩短手术时间和降低手术难度等优点^[11]，该技术学习曲线短，医师能很快掌握这项技术，使患者从中获益。

本研究结果提示，研究组术中出血量少于对照组，考虑是由于腹腔镜局部术野放大，血管暴露更清晰，更有利于避免术中出血，这也体现了手辅助腹腔镜更利于术中止血的优势。研究组住院时间短于对照组，这与手辅助腹腔镜技术的手术创伤小、术后下地活动早和肠功能恢复早相一致，与康青松^[12]的研究一致。该研究显示，手辅助腹腔镜组和传统开腹手术组的术后排气时间为（3.01±1.00）d和（4.01±1.11）d，术后下床活动时间为（2.69±0.56）d和（3.25±0.80）d，差异均具有统计学意义（均P < 0.05），表明手辅助腹腔镜技术在术后恢复方面存在优势。本研究结果显示，在手术时间和住院费用上，研究组均高于对照组。但有研究显示，手辅助腹腔镜组相较于传统开腹手术组在手术时间方面有更短的趋势，但差异无统计学意义（P > 0.05）, 在完成低位和超低位前切除手术方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）^[13-14]。随着手术例数的增加和手术熟练程度的提升，手辅助腹腔镜组的手术时间会进一步缩短，最终与开腹手术组相近。随着腹腔镜手术患者住院时间的缩短，相信其住院费用也会进一步下降。本研究结果显示，研究组和对照组在淋巴结检出个数、R0切除率和保肛率方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。研究组术后并发症发生率为7.5%，术后排便异常发生率为17.5%，而对照组为12.0%和20.0%，研究组术后并发症发生率和术后排便异常发生率有下降的趋势，这可能与腹腔镜的放大作用下对肠管的血管和神经的解剖以及保护更加精细化有关。两组在3年局部复发率、无复发生存率和总生存率方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。这表明应用手辅助腹腔镜技术进行直肠癌根治术的远期效果同开腹手术相当。这同国外的研究相一致^[15]。

综上所述，本研究结果显示，手辅助腹腔镜直肠癌根治术的远期生存同开腹手术无差别，且术后并发症发生率和术后排便异常发生率均呈现下降趋势，且出血量少，住院时间短，恢复快^[16-17]，安全可行。术中的体会：对于骨盆明显狭窄的病例、手辅助腹腔镜同样能很好完成直肠癌的根治性切除，甚至在手术野的暴露和直肠周围间隙的游离方面比传统开腹手术更有优势，值得临床推广。