前哨淋巴结是癌细胞通过淋巴扩散的主要淋巴结，通常认为若前哨淋巴结中无肿瘤细胞则在该区域不存在肿瘤转移，并且前哨淋巴结活检可以避免术中进行广泛的淋巴结清扫^[1-2]，对于子宫颈癌和子宫内膜癌是否需要进行广泛性的子宫颈切除术和保留卵巢前哨淋巴结状态是重要的手术决策依据^[3]。目前认为对于早期子宫癌微创手术及功能保留手术，推荐术中参照前哨淋巴结状态^[4]。本文旨在分析前哨淋巴结术中冷冻切片与印片细胞学检查在子宫颈癌和子宫内膜癌临床诊断上的准确性，以为临床的诊疗提供一定的参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2018年10月至2020年10月于中国科学院大学附属肿瘤医院治疗的子宫颈癌或子宫内膜癌患者进行回顾性研究。纳入标准：（1）接受腹腔镜或开腹子宫切除术；（2）术中进行前哨淋巴结活检；（3）对前哨淋巴结标本进行术中冷冻切片和印片细胞学检查。排除标准：（1）非子宫原发肿瘤；（2）既往接受过手术区域内淋巴结清扫术；（3）活检组织标本质量较差。本研究所有操作和相关内容均经患者和本院伦理委员会知情同意。

1.2 前哨淋巴结定位

于子宫颈黏膜下0点、3点、6点和9点钟位置注射示踪剂，表面注射的深度为3~5 mm^[5]。术前1 d将2.0 mL 110 MBq 99m-technetium (^99mTc)-标记的锡胶体注入患者的子宫颈，6 h内进行淋巴闪烁成像，相应的热点即为前哨淋巴结。手术当日开始时将5 mL靛蓝胭脂红（indigocarmine, IDC；2~4 mg/mL）和（或）吲哚菁绿（indocyanine green，ICG；50 μg/mL）注入子宫颈。开腹治疗子宫内膜癌时按照同样的方式注射入子宫底，注射后40 min检测到前哨淋巴结，使用伽马探针（Navigator GPS，RMD，美国）对淋巴结进行定位。IDC染色的淋巴结可以直接检测到，ICG荧光阳性淋巴结则通过彩色荧光照相机[Hyper Wye Medical System（MIZUHO Co.，日本）、Camera Control Unit JC300（MC Medical Co.，英国）或1588AIM摄像系统（Striker Co.，美国）]获得。前哨淋巴结活检后直接观察盆腔淋巴结区域，并通过彩色荧光照相机或伽马探针确认无放射性组织残留。早期使用^99mTc和IDC的组合，晚期则使用3种示踪剂的组合。

1.3 病理学检查及前哨淋巴结分析

前哨淋巴结沿最长轴切开以获得最大截面，一半组织用于冷冻切片，厚度为5 μm，间隔为2 mm，后通过苏木精-伊红进行染色，获得冷冻切片后进行样本的评价。另一半组织按照同样的方式进行切割后固定与4%甲醛中做成永久石蜡切片，同样染色后检查。前哨淋巴结切开后使用载玻片在切面上轻轻触压，制成印片后使用巴氏染色进行处理。所有冷冻切片的检查结果均由1名临床经验丰富的医师完成，而印片细胞学的诊断则由2名经验丰富的医师术后完成，其均对患者的临床资料和最终的病理学诊断结果不知情。

1.4 敏感度和特异度评价

对冷冻切片和印片细胞学两者单独及联合确定相关的敏感度、特异度和阴性预测值。即使在最终病理诊断中一半组织未发现癌细胞，仍认为冷冻切片阳性的前哨淋巴结为阳性结果，敏感度为最终病理诊断的真阳性病例与真阳性及假阴性总病例的比值，特异度为最终病理诊断为真阴性的病例与真阴性及假阳性总检测病例的比值，阴性预测值则为在检查阴性的病例中真正阴性所占的比例。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分类^[6]，孤立肿瘤细胞定义为≤0.2 mm，微转移定义为＞0.2 mm但≤2 mm，＞2 mm则为宏转移。对于2种方法的联合，若其中任何1种方式为阳性则被认为前哨淋巴结阳性。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基本信息

总计纳入63例子宫颈癌和112例子宫内膜癌患者。所有患者年龄49~65岁，（53.1±4.6）岁；体质量指数（body mass index，BMI）为（23.5±4.0）kg/m²。总计535个前哨淋巴结中最终病理诊断存在淋巴结转移35例。63例子宫颈癌和112例子宫内膜癌患者的基本临床特征见表 1和表 2。

2.2 冷冻切片、印片细胞学及两者结合敏感度与特异度分析

最终病理诊断无转移的500例前哨淋巴结中冷冻切片分析和印片细胞学检查均为阴性，35例发生转移的前哨淋巴结中，27例冷冻切片为阳性，26例印片细胞学分析为阳性，2种检查方法结果均为阳性者32例，冷冻切片、印片细胞学检查以及2种方法联合的敏感度分别为77.1%、71.4%和91.4%。联合检查的敏感度高于单一方法检查的敏感度（P=0.018）。各种检查方式的特异度均为100.0%，阴性预测值分别为98.4%、98.0%和99.4%（表 3）。

2.3 诊断前哨淋巴结的敏感度

子宫颈癌中冷冻切片、印片细胞学检查及联合检查的敏感度分别为72.5%、69.4%和87.6%（P=0.148），子宫内膜癌中相应则为83.8%、77.6%和100.0%（P=0.042）。按照组织学类型划分，3种检查方式诊断鳞状细胞癌（P=0.114）和腺癌（P=0.106）的敏感度差异均无统计学意义。冷冻切片、印片细胞学及联合检查在诊断肿瘤宏转移的敏感度分别为86.6%、86.6%和100.0%（P=0.030），在诊断肿瘤微转移中敏感度分别为71.2%、71.2%和92.9%（P=0.042），在诊断孤立肿瘤细胞中差异无统计学意义（P=0.205，表 4）。

3 讨论

本研究中冷冻切片、印片细胞学检查以及2种方法联合检查在前哨淋巴结活检标本中诊断的敏感度分别为77.1%、71.4%和91.4%。虽然冷冻切片和印片细胞学单独检查的准确度是可被接受的，但其联合检查可显著提高诊断的敏感度。

盆腔淋巴结的临床诊断方面目前已有所改善，对于临床无法检测淋巴结的患者，前哨淋巴结活检可作为盆腔淋巴结分期的标准程序^[7-8]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南提出应将盆腔淋巴结清扫术应用于某些特殊的情况下，其中术中印片细胞学检查在速度和可靠性方面可与冷冻切片相媲美，并且能够降低成本，组织得以更好的保存^[9]。前哨淋巴结的印片细胞学检查已被证实为一种有效的方法，具有较高的特异度和敏感度。一项系统回顾研究显示，印片细胞学检查的综合敏感度为63%（95%CI：57%~69%），特异度为99%（95%CI：98%~99%），诊断宏转移敏感度为81%，而微转移仅为22%^[10]。单变量荟萃分析中显示，原发肿瘤的大小、转移概率和微转移的比例与患者的临床预后相关，并且微转移的比例是多变量分析中唯一重要的影响因素^[11-12]。然而，也有研究通过对2种方法的直接比较显示，冷冻切片的敏感度高于印片细胞学检查^[13]。

印片细胞学和冷冻切片均显示对子宫颈癌前哨淋巴结诊断有较高的特异度和敏感度。前者的敏感度和特异度分别为8.3%~56.0%与100.0%，后者的敏感度则为33%~100%^[14-16]。对于子宫内膜癌前哨淋巴结活检标本的2种检查方式的研究仍较少，有学者通过比较报道印片细胞学的综合敏感度和特异度分别为33.0%和100.0%，冷冻切片分析的敏感度为85.7%（95%CI：42.0%~99.6%）^[17]。印片细胞学分析的敏感度低于本研究中的结果，可能与切片厚度、分析方法及染色方法差异等相关，并且多数假阴性的结果涉及印片细胞学检查上的微转移或孤立肿瘤细胞，其研究者表明很难在印片细胞学上检测到小的肿瘤细胞^[18]。本研究中未进行前哨淋巴结活检的超分期，因此可能也存在类似的问题或者仅在切片附近检测到肿瘤细胞。

子宫颈癌和子宫内膜癌的术中诊断中，冷冻切片分析通常比前哨淋巴结印片细胞学分析具有更高的敏感度，印片细胞学分析的敏感度具有较大的变异性，特异度和阴性预测值也较高，其受多种因素的影响，包括前哨淋巴结玻片的制备方法、肿瘤的大小和淋巴结的受累等。有研究报道，沿短轴以2 mm的间隔切片可有效提高术中前哨淋巴结检查的准确度，但尚未达成共识^[19]。子宫内膜异位症定义为有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置。乳腺癌中腋前的前哨淋巴结内很少发现子宫内膜异位，但其很可能被误诊为腺癌的转移。相比之下，盆腔淋巴结通常可发现，在子宫或卵巢癌患者中其发生率为3%~4%^[20]。本研究中所有冷冻切片中均未发现输卵管的内膜异位症表现，而2例患者在前哨淋巴结的永久切片中显示存在卵巢黏膜异常表现。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为小样本单中心研究，在患者的选择方面可能存在偏倚；（2）研究中未进行多变量分析和免疫组织化学染色超分期，因此仍需要大样本多中心的研究进一步加以证实。综上所述，对于子宫颈癌和子宫内膜癌前哨淋巴结活检的术中冷冻切片和印片细胞学检查均可获得良好的准确度，但同时结合2种方法可使敏感度显著提高。