2014年云南省肿瘤登记地区数据统计显示，肺癌居于发病率及死亡率第1位^[1]。云南省宣威市位居云南省肺癌发病率之首，宣威等地采煤密集，室内燃煤且通风不畅造成空气污染等因素，可能与肺癌发病率高有关。随着临床研究的深入，非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer, NSCLC）的治疗从广谱的化疗逐渐转化为精准治疗。对于表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）敏感突变的晚期NSCLC患者，NCCN指南推荐一线应用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）^[2]。虽然此类药物在我国上市十余年，但EGFR基因突变检测及药物并未同期纳入医保报销范畴，需自行负担检测及治疗费用，临床治疗中仍有部分患者EGFR基因突变检测阳性而首选化疗或者未行基因检测而首选EGFR-TKI治疗，从而影响患者的疗效及预后。云南省为肺癌高发地区，经济发展较为落后，临床诊疗欠规范。本研究为回顾性研究，旨在观察云南省真实世界中肺癌患者EGFR突变检测情况、EGFR-TKI使用情况以及EGFR突变对晚期肺癌疗效及预后的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2014年5月至2018年5月在云南省肿瘤医院初治并行病理检查确诊的ⅢB~Ⅳ期肺腺癌患者资料。患者年龄≥18岁，均为云南籍，经手术、电子纤维支气管镜、CT引导下经皮肺穿刺、超声内镜引导下的经支气管针吸活检术（endobronchail ultrasound guilded transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）、胸腔积液细胞学、痰细胞学、胸腔镜取材活检、浅表转移淋巴结取材活检或其他确诊方式取材并经病理检查确诊为NSCLC。所有患者入院前未行任何包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等抗肿瘤治疗。进行EGFR基因检测阳性的患者，需为EGFR常见突变，如19外显子缺失突变或21外显子L858R错义突变。所有患者要求病例资料以及影像学资料完整，可以进行疗效评估。

1.2 观察指标 1.2.1 一般指标

年龄、性别、籍贯、有无吸烟史、转移部位[淋巴结和（或）远处转移及具体转移部位]、确诊方式、分期和基因检测实施情况等。

1.2.2 治疗模式

一线应用EGFR-TKI/二线化疗，一线应用化疗/二线EGFR-TKI。

1.2.3 T细胞亚群

外周血CD4⁺T细胞水平、CD8⁺T细胞水平和CD4⁺/CD8⁺水平。

1.2.4 疗效

根据实体瘤疗效评价1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Version 1.1, RECIST1.1）标准评估患者疗效^[3]，分为完全缓解（complete response, CR）、部分缓解（partial response, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）和疾病进展（progressive disease, PD），客观缓解率（objective response rate, ORR）为CR+PR，疾病控制率（disease control rate, DCR）为CR+PR+SD。化疗患者每2个周期评价疗效，EGFR-TKI治疗患者首次疗效评价时间为开始治疗满1个月时，之后每2个月评价疗效。

1.2.5 无进展生存期（progression-free survival, PFS）

指从接受治疗开始，到疾病进展的时间。

1.2.6 随访方式

化疗及EGFR-TKI治疗患者均按时返院评价疗效及随访，未返院评价疗效及随访的患者被排除在本研究之外，总生存数据尚不成熟，随访截止时间2018年5月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。EGFR突变情况与患者临床特征分析采用χ²检验。治疗前后外周血T细胞亚群的变化采用配对t检验。多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank作生存分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者特征及EGFR突变情况

共纳入300例云南省初治且病理确诊的晚期NSCLC患者，其中肺腺癌195例。195例肺腺癌患者中，男性105例，女性90例；年龄33~82岁，中位年龄54岁。127例行EGFR基因检测，检测率为65.1%；65例EGFR突变阳性，应用EGFR-TKI治疗61例（93.8%）。患者EGFR突变率比较，女性患者高于男性患者（P=0.003），不吸烟患者高于吸烟患者（P=0.001）。

2.2 EGFR突变阳性肺腺癌患者PFS及疗效 2.2.1 EGFR-TKI应用情况及PFS

65例EGFR突变阳性的肺腺癌患者中61例（93.8%）曾接受EGFR-TKI治疗。其中41例一线应用EGFR-TKI二线应用化疗；20例一线应用化疗，二线应用EGFR-TKI。一线应用EGFR-TKI治疗的患者中位PFS为10.7个月（95%CI：8.8~12.7个月），一线应用化疗的患者中位PFS为7.3个月（95%CI：4.9~9.6个月），两者比较，差异具有统计学意义（P=0.038，图 1）。

2.2.2 疗效评估

一线进行EGFR-TKI治疗的41例患者治疗期间，CR 0例，30例达到PR，6例SD，ORR为73.2%，DCR为87.8%。一线进行化疗的20例患者治疗期间，1例达到CR，7例PR，5例SD，ORR为40.0%，DCR为65.0%；两组ORR和DCR比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.01）。

2.2.3 EGFR突变阳性且伴脑转移患者PFS

11例初诊时发生脑转移的患者EGFR基因检测结果为阳性，其中7例一线应用EGFR-TKI治疗，4例一线应用化疗。一线应用EGFR-TKI治疗的中位PFS为8.3个月（95%CI：3.1~13.4个月），一线应用化疗的中位PFS为6.1个月（95%CI：4.6~7.6个月），两者比较，差异无统计学意义（P=0.165，图 2）。

2.3 EGFR突变阴性肺腺癌患者PFS

62例患者经检测为EGFR阴性，其中6例一线应用EGFR-TKI治疗，其余56例应用化疗。一线应用EGFR-TKI治疗的患者中位PFS为1.3个月（95%CI：0~4.5个月），应用化疗的患者中位PFS为5.1个月（95%CI：4.5~5.8个月），两者比较，差异具有统计学意义（P=0.004，图 3）。

2.4 EGFR状态不明肺腺癌患者PFS

68例肺腺癌患者未进行EGFR突变检测，其中24例一线应用EGFR-TKI治疗，44例一线应用化疗。一线应用EGFR-TKI治疗的患者中位PFS为7.5个月（95%CI：3.5~11.4个月），一线应用化疗的患者中位PFS为7.1个月（95%CI：3.6~10.6个月），两者比较，差异无统计学意义（P=0.783，图 4）。

2.5 预后因素分析

单因素分析显示，127例行EGFR基因检测患者的PFS在EGFR突变状态及有无脑转移方面比较，差异均具有统计学意义（P=0.009，P=0.014，表 1）。

将PFS单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析显示，EGFR突变状态及有无脑转移均为PFS预后因素（P=0.005，P=0.007，表 2）。

2.6 外周血T细胞亚群

71例患者治疗前及治疗后行外周血T细胞亚群检测。收集这些患者治疗前外周血CD4⁺T细胞占T细胞百分比、CD8⁺T细胞占T细胞百分比和CD4⁺/CD8⁺比值以及进行2个周期化疗后或行EGFR-TKI治疗1个月后患者外周血对应的T细胞亚群水平。化疗可影响外周血CD4⁺T细胞水平（P=0.031）。靶向治疗前和治疗后CD4⁺T细胞水平比较，靶向治疗或化疗前、后CD8⁺T细胞水平及CD4⁺/CD8⁺比值比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 3）。

3 讨论

既往研究均认为，亚裔、不吸烟和女性肺腺癌患者EGFR突变率较高^[4-5]。本回顾性研究也证实，EGFR突变率与患者性别及有无吸烟史有关，女性和无吸烟史患者更易发生EGFR突变。尽管进行EGFR基因检测早已被写入国际及国内NSCLC诊疗指南^[6-7]，但在本研究中所观察的195例肺腺癌患者，仅有65.1%的检测率。云南省EGFR检测率低，一方面可能与当时基因检测及靶向药物未进入医保且价格昂贵有关，另一方面也与医师对基因检测及靶向治疗的认识不够深入有关。基于IPASS^[8]、NEJ002^[9]和WJTOG3405^[10]等研究的结果，国内外指南均将EGFR-TKI列为EGFR突变的晚期NSCLC患者的一线治疗^[11-12]。与既往研究相似^[8-10]，本研究中，EGFR突变阳性的晚期肺腺癌患者，一线靶向治疗PFS达到10.7个月，ORR达到73.2%，均优于一线化疗，提示EGFR-TKI靶向治疗是云南省EGFR敏感突变的晚期肺腺癌的首选治疗方法。NSCLC极易发生脑转移，由于化疗药物难以透过血-脑脊液屏障而作用于脑转移病灶，脑转移患者往往预后不佳^[13]。既往大量研究证实，对于EGFR突变阳性脑转移的患者，靶向治疗优于化疗^[14-16]。本研究中，EGFR突变阳性脑转移患者，靶向与化疗治疗患者的PFS曲线后期明显分离，但差异无统计学意义（P=0.165），可能与病例数较少有关。

TORCH研究显示，对于EGFR突变状态未知的患者，一线使用EGFR-TKI，死亡风险增加24%^[17]。IPASS研究中^[8]，EGFR野生型患者一线使用EGFR-TKI的疾病进展风险增加185%，死亡风险增加18%。同样在本研究中，EGFR突变未知组一线使用EGFR-TKI未较化疗有优势。而EGFR野生型组，一线化疗优于一线靶向治疗。可见，对于云南晚期肺腺癌EGFR野生型或未知型患者，化疗仍为标准一线治疗，使用EGFR-TKI前须明确EGFR基因状态。本研究预后分析显示，EGFR突变状态及有无脑转移为预后因素（均P < 0.05），这也与既往大量研究相似^[10-16]。

CD4⁺T细胞为辅助性T细胞，可以通过γ-干扰素（interferon-γ, INF-γ）介导的机制直接杀伤肿瘤细胞^[18-19]，对细胞免疫起正调节作用。CD8⁺T细胞为抑制性T细胞，抑制机体免疫应答，也对靶细胞有一定杀伤作用，起负调节作用。CD4⁺/CD8⁺比值可以反映机体细胞免疫功能状态，比值降低表明机体细胞免疫功能降低，抗肿瘤能力减弱。有研究认为，化疗或靶向治疗治疗会影响细胞免疫调节功能^[20-22]。本研究71例可获得治疗前后外周血T细胞亚群的患者，接受化疗或靶向治疗对CD4⁺T细胞水平、CD8⁺T细胞水平和CD4⁺/CD8⁺比值均无影响。可能与样本量不足及治疗周期数有关，后期也可进一步行相关研究。

综上所述，对于云南晚期肺腺癌EGFR敏感突变患者，EGFR-TKI是首选治疗。对于EGFR野生型或未知型患者，一线首选化疗，使用EGFR-TKI前须明确EGFR基因状态。EGFR突变状态及有无脑转移是云南晚期肺腺癌患者的独立预后因素。