世界范围内前列腺癌发病率在男性恶性肿瘤中位居第2位^[1]。亚洲前列腺癌发病率远低于欧美国家，但近年来我国发病率逐年升高，晚期前列腺癌预后差，仍是目前治疗的难点^[2]。前列腺癌主要经骨转移，经阴茎转移罕见，国内外报道较少，且多为个案报道。阴茎转移患者多合并多器官转移，多数生存期≤1年。成都市第二人民医院2011年至2018年共收治3例前列腺癌阴茎转移患者，现结合有关文献复习，探讨其发病机制、临床表现、诊断及预后。

1 病例资料 1.1 病例1

患者81岁，2011年7月5日因体检发现前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）100 ng/mL于成都市第二人民医院泌尿外科住院治疗，经前列腺穿刺活检诊断为前列腺癌，Gleason评分8分（4+4），放射性核素骨扫描（emission computed tomography，ECT）提示多发性骨转移。于2011年7月13日予双侧睾丸切除及口服比卡鲁胺（50 mg，每天1次）内分泌治疗。于2014年3月8日因发现阴茎多发结节再次来院就诊。查体：阴茎海绵体可扪及多个0.5~1.2 cm大小的质硬结节，结节伴压痛，边界较清。再次入院胸部CT及ECT等检查，胸部CT显示多发肺转移，ECT检查示骨转移灶较前增多，阴茎结节穿刺组织活检诊断前列腺癌阴茎转移。考虑患者高龄，身体情况差，病情较晚且合并肺、骨及阴茎多发转移，则继续内分泌治疗，加用姑息性放疗（外放射50 Gy/25 F），于阴茎转移11个月后死于晚期肿瘤恶病质。

1.2 病例2

患者78岁，2013年9月10日因进行性排尿困难10年和加重伴不能排尿1 d收治于成都市第二人民医院泌尿外科。查体：直肠指诊示，前列腺约5.5 cm×4.8 cm，质硬, 中央沟消失，前列腺右侧叶可扪及一直径约1.5 cm质硬结节。血清PSA：35.7 ng/mL。盆腔MRI检查示，可疑前列腺癌，盆腔淋巴结无转移。ECT检查示右侧髂骨体及腰椎多发骨质异常代谢增高，考虑恶性肿瘤骨转移。前列腺穿刺活检示前列腺癌（分化差）。免疫组织化学检查示，PSA（+），巨肌酸肌酶（macro-creatine kinase，MCK）（+），P504S（+），p63（-）。于2013年9月21日经予诺雷德皮下注射（3.6 mg，每月1次）及口服比卡鲁胺（50 mg，每天1次）内分泌治疗。于2015年8月14日因发现阴茎体多发肿物再次来院求治，查体：阴茎多发肿物，大小约0.8~2.0 cm，质硬，压痛，并逐渐出现肿物破溃和出血，疼痛明显。复查ECT示：腰椎及骨盆多发骨质代谢增高灶，考虑恶性肿瘤骨转移，较2013年明显增多。于2015年8月18日行阴茎肿块活检诊断为前列腺癌阴茎转移，因局部疼痛症状重伴反复出血，故于2015年8月26日予阴茎全切+尿流改道。术后继续予诺雷德皮下注射（3.6 mg，每月1次）及口服比卡鲁胺（50 mg，每天1次）内分泌治疗、并加用姑息性放疗（外放射50 Gy/25 F），于出现阴茎转移灶后10个月死于晚期肿瘤恶病质。

1.3 病例3

患者79岁，2017年5月6日因进行性排尿困难3年和阴茎肿物伴疼痛2个月入成都市第二人民医院泌尿外科住院治疗。入院直肠指诊示：前列腺约5.0 cm×4.5 cm，质硬，中央沟消失，未扪及确切异常结节。阴茎根部及背侧冠状沟处可扪及多发肿物，大小约1.0~2.5 cm，质硬、不活动且与皮肤不粘连，表面皮肤色泽正常，压痛阳性。PSA：65 ng/mL，盆腔MRI检查示，可疑前列腺癌。PET检查发现肝转移及多发骨转移可能。2017年5月10日经前列腺穿刺活检及阴茎肿物活检，前列腺病理检查示前列腺癌，G1eason评分9分（5+4）。阴茎肿物病理检查示转移性腺癌，前列腺来源，予以诺雷德皮下注射（3.6 mg，每月1次）及口服比卡鲁胺（50 mg，每天1次）内分泌治疗，9个月后死于肝衰竭。

2 讨论

阴茎转移癌罕见，国内外文献报道较少，多数为个案报道，且出现阴茎转移患者预后较差^[3-4]。原发灶多数来自膀胱、前列腺和直肠的恶性肿瘤，也有来自结肠、肺、肾、肝、胰和鼻咽等部位。1992年，Perez等^[5]总结307例所有阴茎转移癌患者中，前列腺癌占30%。但在前列腺癌转移灶中，最常见的转移部位是骨，其次是淋巴结、精索和膀胱等，阴茎转移最少见，仅占0.74%^[6]。目前对该病认识不够，诊治经验缺乏。

2.1 发病机制及转移途径

前列腺癌转移到阴茎的机制目前仍不明确，但由于前列腺位于盆腔内，且盆底静脉丛和阴茎背静脉的关系密切，因此多数学者比较支持前列腺癌通过血液循环转移至阴茎途径的观点。同时，从解剖角度来看，前列腺通过髂淋巴结与阴茎直接或间接相连，通过淋巴逆行转移也被认为是导致前列腺癌播散到阴茎的原因，这一观点也解释了阴茎转移癌常发生于阴茎皮肤、包皮及浅筋膜等淋巴丰富处。另外，Philp等^[7]认为阴茎转移途径还可能包括医源性种植。徐萧龙等^[8]曾报道1例经尿道前列腺电切术后2个月出现前列腺癌阴茎转移病例，并且转移灶位于尿道口及冠状沟处，因此考虑电切镜接触前列腺肿瘤病灶后，由器械表面的癌细胞种植于尿道外口所致。最后阴茎转移癌还可能来自动脉瘤栓和沿神经侵犯。

2.2 诊断及鉴别诊断

前列腺癌阴茎转移的临床表现多样，一般表现为阴茎海绵体多发质硬伴有压痛结节，单个转移结节罕见，结节可位于阴茎体部、龟头和冠状沟等，也可以表现为阴茎异常勃起、溃疡、血尿、尿道口滴血和排尿困难等症状。本文3例患者均出现阴茎海绵体肿物，其中1例出现溃疡伴出血疼痛。因此若出现以上症状且结合既往有前列腺恶性肿瘤病史，需考虑前列腺癌阴茎转移可能，同时需进行ECT、增强CT、多模态MR或PET-CT等影像学检查以明确肿瘤浸润及转移情况^[9]。因多数前列腺癌阴茎转移的患者已有其他器官的转移，其确诊仍需对阴茎转移灶切除病理切片及细针穿刺活检，并与原发前列腺癌病理资料进行比较。但当出现阴茎的局部临床症状从而考虑前列腺癌阴茎转移时，患者往往已经到肿瘤晚期，从而可能造成此类患者预后及生活质量较差。国外报道通过正电子核素⁶⁸Ga prostate specific membrane antigen（⁶⁸Ga PSMA）PET/CT或PET-CT早期诊断阴茎转移，提前进行治疗，可提高患者生活质量，并有可能获得更好的预后^{[4, 10]}。本组3例患者均为出现阴茎局部结节、肿物及溃疡等，从而考虑阴茎转移，其中1例阴茎病灶切除，1例行阴茎全切术行病理检查证实为前列腺癌转移至阴茎，1例行阴茎肿物细针穿刺活组织检查，并与原前列腺病理切片比较，行免疫组织化学检查确诊为前列腺癌阴茎转移。因此，3例患者生存期均 < 1年。在诊断前列腺阴茎转移癌时，需与出现类似症状的以下疾病鉴别：阴茎硬结症、阴茎原发的良性或恶性肿瘤、结核、尖锐湿疣或其他感染性溃疡等疾病。通过患者病史及阴茎病灶活组织检查可明确诊断。

2.3 治疗及预后

前列腺癌阴茎转移的患者多为高龄老年患者，且出现阴茎转移时多为肿瘤晚期表现，并多合并其他多器官转移，故针对转移癌治疗，需综合考虑患者全身情况，肿瘤的播散程度以及阴茎局部的症状而制定个体化治疗方案。既往报道针对阴茎转移癌的治疗包括局部放疗联合雄激素剥夺治疗、化疗以及阴茎切除为主的综合治疗，阴茎切除手术均为姑息性的治疗措施，且术后生存率并不乐观。朱一平等^[11]通过对照研究发现，针对阴茎转移癌的手术切除组与接受放化疗或靶向治疗的保守治疗组之间生存率相当。本报道3例患者中仅1例因肿物溃疡伴出血、局部疼痛和出血明显行手术治疗，其余2例因心肺功能差及多器官转移仅接受内分泌治疗及姑息性放疗。但3例从诊断阴茎转移癌到死亡均 < 1年，与国外一项对69例阴茎转移癌的患者中位生存时间（< 10个月）基本一致^[3]。因此笔者认为除了为缓解阴茎转移灶所致局部严重的出血、疼痛、排尿困难或尿潴留症状而进行手术治疗外，前列腺癌阴茎转移患者不应该常规接受阴茎切除术。前列腺癌阴茎转移治疗重点，仍为针对前列腺癌原始灶的化学治疗、内分治疗及全身或转移灶的放疗，如局部出现溃疡和出血等，则可采取相应的对症处理。

综上所述，前列腺癌阴茎转移罕见，且当继发阴茎转移时多合并多器官转移，已属于肿瘤晚期，其预后极差，其治疗以提高患者生活质量为主。转移灶的放疗对减小转移灶的尺寸及改善患者症状有效。手术切除转移灶仅为缓解症状。因此宜根据患者病情选择个体化治疗方案，联合化疗、放疗或内分泌治疗可改善症状，但不能延长生存期。