病例1，患者男性，61岁，因上腹痛1个月余于2019年11月6日收治本院。患者1个月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛，进食后加剧，较剧难忍，自服止痛药后无好转，无畏寒发热，无恶心呕吐。实验室检查示，乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）高于参考值，甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）轻度升高（23.2 ng/mL），糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA 125）轻度升高（41.2 U/mL）。2019年11月2日胰腺CT增强扫描显示，肝尾状叶见类圆形稍低密度肿块影，增强扫描动脉期不均质强化，病灶内可见异常迂曲血管，门脉期强化减退，提示：肝尾状叶外生性肿块，考虑恶性肿瘤，原发性肝癌可能性大，累及门静脉主干及门脉左支，建议MRI增强检查（图 1）。2019年11月5日二维超声及超声造影显示，肝尾状叶实质内见一低回声肿块，大小约5.32 cm×4.29 cm，形态不规则，边界不清，内回声不均，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）示其内可见血流信号；另在肝内见多个低回声结节，较大者约1.57 cm×0.93 cm，边界清，CDFI示其内血流信号不明显；胰腺上方见多个低回声结节，较大者约4.12 cm×4.01 cm，形态不规则，边界欠清。注射造影剂后，肝尾状叶肿块呈蜂窝状低增强，中央可见不规则无增强区，“快进快出”表现，清退早于周围实质。超声造影提示：肝尾状叶低回声块，肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）考虑（图 2）。2019年11月7日肝脏MRI增强扫描+弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示肝Ⅰ段见肿块影，长T1长T2信号，DWI高信号，增强边缘强化为主，中心不均匀强化，DWI示肝Ⅱ段高信号小结节，提示：肝Ⅰ段恶性肿瘤，考虑肝癌，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）或混合型肝癌可能，伴门脉左支侵犯，包绕门脉主干，肝门区、肝胃间隙、右侧心膈角和腹膜后多发淋巴结转移；肝Ⅱ段DWI高信号小结节，请随访（图 3）。2019年11月8日肝脏肿块穿刺病理检查提示，大片坏死组织见少许梭形细胞，结合免疫组织化学检查，首先考虑恶性，肉瘤样癌考虑。免疫组织化学检查结果：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）小部分+，CK19-，上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）个别+，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）(Mono)大部分坏死区阳性，非坏死区阴性，可能是非特异性染色，Vimentin +，S-100-，平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）可疑+，Desmin-，Ki-67 30%+，p53约20%+，分化群117（cluster of differentiation 117，CD 117）-，DOG-1-，CD34-，Calponin-。

病例2，患者男性，47岁，因右上腹痛1 d于2017年7月18日收治本院。患者1 d前无明显诱因下出现右上腹隐痛，伴右肩部放射性疼痛，无畏寒发热、恶心呕吐或腹胀腹泻等不适。实验室检查示，乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体阳性，甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）和CEA阴性。2017年7月18日（急诊）全腹部CT增强扫描提示，右肝恶性肿瘤，较大肿瘤伴出血；少量腹腔积液。2017年7月21日二维超声及超声造影显示，肝Ⅶ和Ⅷ段可见一不均高回声肿块，大小约12.8 cm×12.4 cm，边界尚清，内部回声不均，周围有声晕，CDFI示其内可见血流信号。注射造影剂后，病灶边缘呈“快进快出”灌注模式，以左下缘为著，余大部分区域未见明显灌注，提示：HCC伴出血坏死（图 4）。2017年7月22日肝脏MRI增强扫描+ DWI显示，肝右叶Ⅴ~Ⅷ段可见巨大团块信号，呈长T1长T2信号为主，其内信号不均，内见多发条片状短T1短T2信号，DWI弥散受限，增强扫描强化不明显；肝Ⅶ段亦见一类似信号肿块；肝脏T2WI呈网格状低信号，提示肝右叶Ⅴ~Ⅷ段及Ⅶ段恶性肿瘤，考虑原发性HCC伴出血（图 5）。2017年7月25日行右半肝切除术，术中所见：腹腔内少量澄清淡黄色腹腔积液，无明显腹腔积血，肝癌未见明显破裂，肝脏表面、膈肌、大网膜和肠系膜等未见明显转移结节。肿瘤位于右肝Ⅴ~Ⅷ段，未突破肝包膜，剖检示内容物大部分为坏死组织伴出血，周围少量鱼肉样组织。术后病理检查提示，恶性肿瘤，伴大片坏死，大部分肿瘤细胞呈梭形及多形性，仅小灶可见残存胆管细胞癌成分，根据免疫组织化学检查结果，符合肉瘤样癌。免疫组织化学检查结果：磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3，GPC3）-，AFP-，HepPar-1-，GS弱+，CK18-，CK7小灶+，CK（AE1/AE3）小灶+，Vimentin弥漫+，CD31-，CD34-，FⅧ-，HMB45-，melan-A-，SMA弥漫+，S-100-，减数分裂后分离时增加2（postmeiotic segregation increased 2，PMS2）存在，MLH1存在，MSH2存在，MSH6存在。

病例3，患者女性，62岁，因肝癌术后1年余和右腰腹部疼痛20余天于2013年11月21日收治本院。患者1年余前行右肝癌切除术，20余天前无明显诱因下出现右腰腹部疼痛，为间歇性胀痛。2013年11月18日，肝脏MRI增强扫描显示，肝Ⅵ和Ⅶ段见小结节及团块状长T1长T2信号影，DWI序列呈高信号影，增强扫描动脉期肝Ⅵ段团块呈明显不均匀强化，延迟期病灶信号减低。肝Ⅵ和Ⅶ段多发小结节灶，动脉期呈环形强化，延迟期信号减低，提示肝癌术后复发伴肝内转移（图 6）。实验室检查示，乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体阳性，AFP阴性，CEA阴性。2013年11月26日二维超声及超声造影显示：肝Ⅵ和Ⅶ段肿块，范围约8.7 cm×7.2 cm，动脉期周边呈结节状快速增强，内部灌注不均匀，提示右肝癌（图 7）。2013年12月4日行右肝部分切除术，术中所见：肝脏肿块位于右肝背侧，大小约6.0 cm×5.0 cm，外生性增长侵犯膈肌、右肾上腺及右肾上极，并与膈肌、右肾上腺及右肾粘成一团且不能分离，周围界限欠清，另距肝脏肿块约3 cm处可见一子灶，大小约0.5 cm。术后病理检查提示：肉瘤样癌。免疫组织化学检查结果：CK7+，CK20-，CK19+，CAM5.2+，Vimentin+，Villin-，Ki-67 70%+，p53-，HMB45-，HepPar-1-，SMA弱+，S-100-，EMA-，Desmin-，CK（Pan）弱+，CD10+。

讨论

肉瘤样癌是指组织形态学上兼具恶性上皮细胞成分和梭形细胞肉瘤样成分的一种少见的恶性肿瘤的总称，可发生在全身多个脏器，以肺部最为常见，其次为子宫、乳腺和消化道。肝肉瘤样癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一种罕见的恶性肿瘤，占肝细胞性肝癌的约1.8%~3.9%，由于其瘤体更大、病理分级更差和生存期极短，而被划分为一种离散的HCC亚型^[1-2]。与非肉瘤型HCC比较，SHC侵袭性极强且极易复发和远处转移^[3]。SHC发病平均生存期和中位生存期分别为8.9个月和3个月^[4]。实验室检查显示，与非肉瘤型HCC比较，SHC患者的总胆红素、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）更低^[1]。关于SHC的病因，目前没有明确标准，有一些观点认为，其与HCC患者接受抗肿瘤治疗、肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemotherapy and embolization，TACE）和抗血管化治疗（如舒尼替尼）等有关^[5-6]。SHC患者临床表现缺乏特异性，但多数患者有腹痛症状，本文3例患者均表现为无明显诱因下出现腹部疼痛。

组织病理学检查及免疫组织化学检查仍然是确诊SHC的主要手段，诊断SHC组织病理学上需表现为：（1）肝脏肿瘤中同时包含恶性上皮细胞成分和梭形细胞肉瘤样成分，并常以后者占优势（肉瘤成分占≥50%），且两者之间有一定的移行；（2）免疫组织学表现为上皮细胞性标志物CK和EMA等表达阳性，同时肉瘤样成分标志物SMA和Vimentin阳性，中间性角蛋白CAM5.2、CK8、CK18和CK19可呈阳性表达^[7-9]。本文3例患者肝脏肿瘤病理上均表现为CK和Vimentin阳性，为诊断SHC提供有力依据。

CT和MR检查在诊断SHC方面并不具有特异性。CT增强扫描SHC主要有以下两种表现：（1）肝脏肿瘤实性部分及分隔动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化逐渐明显，即表现为“缓慢强化”型；（2）肝脏肿瘤实性部分及分隔动脉期不均匀明显强化，门脉期及延迟期强化减退呈廓清表现，即表现为“快进快退”型。两种表现在肿瘤中央区均可为无强化或分割状强化^[10-11]。以上表现与肿瘤大小、肿瘤周边血供丰富和肿瘤内部含有纤维间质成分等关系密切，肿瘤较小时，实性成分较多，强化明显；肿瘤较大时多伴缺血坏死，肿瘤中央区多无强化^[12]。当CT增强扫描表现为“快进快退”型时，与非肉瘤型HCC难以区分。本文3例病例中，病例1表现为“动脉期不均质强化，病灶内可见异常迂曲血管，门脉期强化减退”，提示原发性肝癌可能性大。MR增强扫描多表现为动脉期肿瘤边缘呈不规则强化，门脉期及延迟期边缘信号明显降低呈轻度强化，中心为无强化，与原发性HCC增强模式较为类似^[13]。并且，CT检查辐射强，对比剂易引起不良反应，MRI价格昂贵、检查耗时长和金属植入患者不适用等均使其应用具有一定的局限性。

目前针对SHC超声造影的报道罕见。本院2013年1月至2021年4月病理证实为SHC的原发病例中具有完整超声造影数据的为5例（包含本文3例），分析总结其超声造影特点如下：增强水平上，病灶与同一深度周围肝实质比较，1例表现为低增强，4例表现为高增强；增强模式上，1例为“快进缓出”，4例为“快进快出”，5例均表现为肿块内部无增强，这与SHC恶性程度极高、生长迅速和肿瘤内部缺血坏死有关。

根据研究报道及本文收集病例分析结果，超声造影在鉴别诊断SHC和常见其他肝脏恶性肿瘤如非肉瘤型HCC、ICC和肝脏继发性肿瘤之间具有特异性^[14]。SHC超声造影表现为：肿块动脉期快速高增强，内部可见无增强区，门脉期快速消退，整体表现为“快进快出”。小HCC（单个结节直径≤3 cm或者两个结节直径之和≤3 cm）中低分化型动脉期高增强，实质期快速退出，呈“快进快出”模式，但由于SHC直径多 > 5 cm且伴明显坏死，在二维超声上即可将二者区分；原发性HCC动脉期明显高增强，低/中/高分化型分别约于60 s、120 s和180 s廓清，但均表现为“快进缓出”模式^[15-16]；ICC门脉期多快速消退，但约50%在动脉期表现为周边不规则环状高增强，为其特征性的增强模式^[17]；肝脏继发性肿瘤动脉早期高增强，门脉期甚至动脉晚期即开始消退，表现为“快进超快出”模式。以上常见肝脏恶性肿瘤的特征性超声造影表现，为超声医师准确诊断SHC增强信心。

超声造影目前已成为临床工作中成熟有效的实验室检查手段。有数据表明，其对HCC诊断的合并敏感度及阳性预测值位于前列，分别为84.4%和89.3%（增强CT对HCC诊断的合并敏感度及阳性预测值分别为73.6%和85.8%，钆增强MRI对HCC诊断的合并敏感度及阳性预测值分别为77.5%和83.6%）^[18]。与增强CT或MRI造影剂不同，目前常用的超声造影剂SonoVue只停留在血池中，不会进入细胞外间隙，无肾毒性，也不影响甲状腺功能，发生危及生命过敏反应的概率约为0.001%，远低于增强CT检查，与增强MR相当，可能出现的不良反应主要有红斑、皮疹、注射部位发热和血压下降等^[19-20]。超声造影操作简便，可短时间内重复注射，对于多个病灶的快速诊断十分有效。

关于SHC的治疗，目前主要采取手术切除的方式，对于无法行手术切除的患者，可采取放疗、TACE术、分子靶向治疗联合免疫治疗、肝移植和超声微波/射频消融等，有研究报道SHC患者术后1、3和5年生存率分别为45.0%、17.5%和10%^[1]。本文3例患者中，病例1经过3次程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）联合索拉菲尼治疗后，肿块较前缩小，新发病灶在超声微波消融治疗后完全坏死，病例2行手术切除联合TACE治疗，但SHC侵袭性极强且极易复发转移，病例3行手术切除联合肝肿块射频消融术，术后4个月复查全腹部增强CT显示转移灶增大，另外有SHC患者在实施肝移植术后5个月即出现肝内多发转移，考虑与其肝移植术前门静脉既已形成癌栓有关。因此，早期准确诊断SHC对于延长患者的生存期至关重要，从本文对本院病理诊断SHC患者的超声造影数据分析来看，目前超声造影可以成为诊断SHC和鉴别诊断SHC与其他常见肝脏恶性肿瘤的有效便捷方法。