1 前列腺癌根治术理念的进步与发展

目前随着前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查在世界范围内的持续推进和推广，前列腺癌的疾病谱也逐步产生变化。在几十年里，前列腺癌患者的中位年龄从64.3岁逐渐降至现在的62.7岁，而局限性前列腺癌患者的比例也相应升高（36.4%升至51.4%）^[1-2]。

20世纪40年代，爱尔兰医师Millins第一次报道耻骨后根治性前列腺切除术（radical rebropubic prostatectomy，RRP），其基本的理念延续至今^[3]。但是，由于当时外科医师对盆底解剖结构不甚熟悉，术中并发症极多，常常出现难以控制的出血，术后多数患者合并严重尿失禁和性功能障碍，因此限制该术式的使用^[3]。随后，Walsh等^[4]通过尸检，对前列腺及盆底组织进行深入的研究与探索，初步明确了前列腺与神经血管束(neurovascular bundle, NVB)的解剖关系，以此提出经耻骨后至前列腺的解剖学入路，能够提供良好的术野暴露，成为前列腺癌外科手术治疗的里程碑。RRP至今仍为前列腺癌根治术的经典手术，虽然目前因为腔镜的兴起，临床开展逐渐减少，但RRP依然是所有微创术式的基础以及特殊紧急状况下外科医师解决危机和完成手术的保证。目前，欧洲泌尿外科学会仍将RRP列为前列腺癌手术的重要术式之一。

随着微创概念的提出与流行以及腹腔镜器械的不断精进，根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）进入一个新的领域——腹腔镜下根治性前列腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）。1997年Schuessler等^[5]首次报道LRP，标志着前列腺癌的手术治疗从此进入微创的时代。然而，腹腔镜手术操作难度较高，存在操作空间狭窄、缺乏触觉反馈和盆底缝合困难等腔镜操作难点，大大延长手术时间，并且在开展的初期，肿瘤控制、尿控和性功能未体现出明显的优势。后续几年里，手术技术、技巧、器械的不断改良与发展使得LRP已经被患者及外科医师接受，并开始大规模的推广^[6]。

达芬奇手术机器人系统（da Vinci surgical system）的问世，再次将前列腺癌手术推上微创外科的新舞台。达芬奇机器人对比传统腹腔镜，因为3D的视野及以稳定且灵活的机器人臂的使用，极大地提高外科医师的操作能力及术中准确识别解剖结构和层次的能力，加快学习成长的速度，一定程度上降低了手术难度。2001年，Abbou等^[7]和Binder等^[8]首次报道机器人辅助下的前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP），揭开机器人在前列腺癌手术治疗中的序幕。2003年至2007年，美国前列腺癌根治术的微创比例（包含LRP和RARP）从4.9%急剧上升至44.5%，而RRP从89.4%降至52.9%^[9]。机器人辅助腹腔镜手术已成为欧美国家前列腺癌手术治疗的主要方法^[10-11]。

近年来，经过长期的随访发现，即使是术后15年，仍有高达75%的患者无肿瘤复发，肿瘤特异性生存率接近95%^[12]。再加上社会和经济的发展，患者在肿瘤得到控制后，对于术后生活质量的要求逐步升高。因此，泌尿外科医师对于前列腺癌根治术的追求逐步从控制肿瘤（切缘阳性率）转移到控制RP术后并发症。前列腺根治性切除术的三大目标（肿瘤控制、排尿功能恢复和性功能康复）应运而生，这也被称为前列腺癌手术的三连胜^[13-14]。特别是近10年，因为腹腔镜和机器人等微创手术设备及器械的推广普及，世界各地对于前列腺癌手术治疗的研究百家争鸣。而在这其中，术后尿控因为其对生活质量的重大影响，成为泌尿外科医师研究的核心。本文将从解剖层面/手术平面、手术入路和盆底重建3个角度简要阐述近年来前列腺癌根治术在减少术后尿失禁方向的探索。

2 微创前列腺癌根治术的发展与术后尿控 2.1 前列腺癌根治术后排尿功能的随访标准尚不统一

前列腺癌根治术术后尿失禁的发生与很多因素相关，包括外科医师的手术经验、患者年龄和解剖结构如神经血管束的保留^[13]。不同于肿瘤相关数据（如生存率和复发率等），与尿控在前列腺癌根治术中重要的地位相对的是，尿控始终没有统一的术后评估标准，因为其受患者主观因素影响极大，也很难形成统一的术后评估标准。难以统一的标准主要体现在2个方面：术后尿控情况的评估或者评分；术后尿控的随访时间点。目前多数的研究报道使用每天尿垫的使用数量来评估术后的尿控恢复状况。临床研究中广泛使用的主观标准简而述之可以分为2种：（1）不需要使用尿垫或仅偶尔使用；（2）每天≤ 1块尿垫。但是这些主观的标准存在以下不足之处：（1）患者对尿失禁和潮湿尿垫的忍耐程度不同；（2）部分患者预防性使用尿垫；（3）外科医师鼓励患者减少使用尿垫。这些都会导致术后尿控随访数据的明显偏倚。因此，也有少部分外科医师提出相对客观的评估标准：以尿垫的重量反映术后尿控水平。尿垫试验通过称重，对比测试前、后尿垫重量的变化来定量评估尿失禁的程度。但尿垫试验过程繁琐，且需要相对严格的限制变量，推广的难度较大。另外术后排尿功能随访的时间点也不尽相同。目前广为采用的时间点有术后拔管即刻、1个月、3个月、6个月和12个月。但仍有大量研究采用“非传统”时间点，如3 d和4个月等。

2.2 腹腔镜和机器人手术的发展与术后尿控

腹腔镜与机器人在外科手术中的使用使得越来越多的肿瘤手术获得精细解剖性切除的机会，特别适用于根治性前列腺切除术这类在小空间中操作，并且要进行功能重建的手术。Tewari等^[15]对一共286 876例前列腺癌外科手术病例数据进行meta分析，与开放手术比较，LRP的术中出血量及术后住院天数减少。其他团队的临床研究也认为，在外科医师手术技术成熟后，LRP可以获得与开放手术类似的治疗效果^[16-19]。

相对于腹腔镜，机器人的优势在于3D视野，更加灵活的机械臂动作，这也为精准地解剖性切除前列腺甚至是精细切除或保留NVB创造条件。多项研究均提示，RARP能够获得与LRP相似的切缘阳性率（positive surgical margins，PSM），术中出血量（188.0 mL）、术中输血率（1.8%）和平均术后住院天数（4.0 d）均优于LRP ^{[15, 17]}。RARP在改善围手术期并发症发生率的同时，将远期尿失禁比例降至约9%，优于开放手术（OR=1.53）与LRP（OR=2.39）^[18]。

3 神经血管束的解剖及手术平面 3.1 神经血管束与尿失禁

目前认为，NVB是由前列腺周围广泛分布的神经和血管所组成，主要呈“片状”分布于前列腺的外侧、后外侧及背侧区域。NVB走形于肛提肌筋膜和前列腺筋膜之间，由经尿道的前外侧和后外侧穿过盆底再进入海绵体，在性功能和尿控中发挥着关键作用。因此手术中原则上应该尽可能减少NVB的损伤，以期能够较好得控制前列腺癌根治术的远期并发症^[20]。几乎所有的临床研究均揭示，保留神经血管束的根治性前列腺切除术能够减少术后尿失禁的发生率。因此如何更加合理地保留NVB成为前列腺癌根治术研究的热点。要更好地保护NVB，前列腺及周围组织的解剖学结构至关重要。覆盖前列腺腺体的筋膜为前列腺包膜；前列腺包膜前表面及外侧面覆盖前列腺筋膜和盆内筋膜；后表面被狄氏筋膜覆盖。NVB位于前列腺后外侧基底部，在前列腺筋膜与盆内筋膜脏层间走行。

Michl等^[21]通过对27项研究，一共13 749例患者的数据进行meta分析，得出结论，保留NVB的前列腺癌根治患者，术后≤ 6周、3 ~ 4个月、6个月和12个月尿控率分别为42.2%、64.8%、88.9%和83.9%，高于未保留神经的患者在相同时间点的尿控率（26.8%、47.6%、69.8%和75.2%）。因此只要患者接受单侧或者双侧的保留NVB的RP，术后早期的尿失禁发生率均低于未保留神经的对照组（≤ 6周、3 ~ 4个月和6个月的RR分别为1.40、1.23和1.26）。但远期（≥ 12个月）尿控随访显示，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而通过对比保留双侧神经血管束和保留单侧的患者，只有≤ 6周时，尿失禁随访数据比较，差异具有统计学意义（RR=1.21，P < 0.05）。这意味着保留单侧或者双侧NVB都能够改善患者术后的早期尿控率。最大程度地保留NVB能够更快速地恢复术后患者的尿控，降低尿失禁概率；而目前暂无明确的证据证明其能够明显减少术后远期尿失禁的发生。

3.2 前腺癌根治术及Vattikuti Institute prostatectomy（VIP）手术

因为对前列腺癌手术三连胜的追求，泌尿外科医师从未停止在前列腺周围寻找血管神经较少的手术间隙或者入路，追求在此分离切除前列腺，在切除肿瘤的同时，避免切缘阳性，同时保护神经血管束，减少围手术期及远期并发症。目前根治性前列腺切除术式根据解剖层面不同，大体可分为筋膜外、筋膜内和筋膜间3种。（1）筋膜外术式就是在肛提肌筋膜侧面和前列腺筋膜/狄氏筋膜后方进行解剖分离。完整切除神经血管束，因此该术式最大程度切除前列腺及周围组织和最大程度保证阴性切缘。（2）筋膜内术式就是在前列腺包膜外和前列腺筋膜内完整切除前列腺，因手术紧贴前列腺包膜分离，所以可以在外侧最大程度保留NVB，并在背侧保留狄氏筋膜，术后尿失禁等并发症较少，但手术操作难度较筋膜外明显增加，对术者要求较高。术中极易切割穿透包膜进入前列腺，切缘阳性的风险较大。（3）筋膜间术式，在盆内筋膜与前列腺周围筋膜间分离，在其后外侧保留部分神经血管束，但狄氏筋膜被切除，其优点及缺点介于前两者之间，但和前列腺筋膜内切除比较，该术式有更加安全的手术切缘。研究显示，由于保留更多的神经纤维和前列腺周围组织，筋膜内切除在术后早期勃起功能康复及尿控功能的恢复上要优于筋膜间切除，而切缘阳性率在pT2期患者中比较，差异无统计学意义（P>0.05）^[22]。

1982年，Walsh等^[4]通过尸检，对前列腺及周围的解剖结构进行深入研究，阐明前列腺与神经血管束的解剖关系，并提出经耻骨后至前列腺的解剖入路，从而获得良好的术野暴露。在机器人手术时代，Abbou等^[7]和Binder等^[8]报道机器人辅助腹腔镜下进行的RARP。在此之后，Menon等^[23]标准化并推广RARP的相关手术步骤及技巧，使RARP得到广泛的认可和运用，该技术被命名为VIP技术。

VIP术式较之传统筋膜外术式的难度进一步加大，不仅对术者提出更高的要求，也对患者的选择更加慎重。Menon教授团队中约90%的接受VIP手术的患者为中低危患者。VIP技术的主要手术步骤包括游离耻骨后间隙、打开盆内筋膜、结扎背深静脉复合体（dorsal venous complex，DVC）、离断膀胱颈、游离前列腺侧韧带并保留NVB、游离前列腺背侧、离断前列腺尖部及尿道、最后进行膀胱和尿道吻合。早期该技术尚存在许多传统术式的影子，例如缝扎DVC和切开盆内筋膜等，从解剖上看，仍是一种介于筋膜内及筋膜间的术式。随后，Menon教授多次对VIP术式进行改良，包括免缝扎DVC、盆内筋膜免切开和膀胱造瘘替代导尿管等，并于2006年提出保留前列腺侧方的前列腺筋膜，并命名为“阿芙罗狄蒂面纱”（Veil of Aphrodite）^[24-25]。接受面纱技术的前列腺癌患者，术后拔管24 h、4周和3个月的尿控率分别为25%、50%和90%，而完全尿失禁仅占0.8%^[26]。2009年，基于VIP技术，Menon等^[27]进一步报道超级面纱技术（Super veil）。相对于面纱技术，超级面纱不切开前列腺腹侧的筋膜，旨在保留11点到1点间的前列腺筋膜、耻骨膀胱韧带和逼尿肌群，最大程度保留前列腺周围与排尿功能相关的组织。

4 创新的手术入路与术后尿控

上述保留NVB的术式从筋膜间技术逐渐发展至筋膜内技术，然而因为其通过前入路，游离耻骨后间隙（Retzius间隙）建立手术空间，必然会损伤其中的一些组织结构（耻骨前列腺韧带、背深静脉丛、盆内筋膜、副阴部动脉和逼尿肌群等），而这些解剖结构的损失或者损伤正是术后尿失禁发生的基础^[28]。虽然超级面纱理论上可以达到这样的要求，但是手术难度大，对术者要求较高。为了进一步改善根治术后的尿控，泌尿外科医师在手术技术的改进方面从未停止过探索的脚步，提出了有别于前入路的后入路和侧入路前列腺癌根治术。

4.1 后入路（保留Retzius间隙的前列腺癌根治术）

2010年意大利的Galfano等^[29]首次报道保留Retziu间隙的前列腺癌根治术（Retzius-sparing RARP，RS-RARP）。该术式与传统入路完全不同。其从前列腺后方入路完成前列腺根治切除术，主要步骤可分为：（1）经过膀胱直肠陷窝，游离前列腺背侧至前列腺尖部；（2）游离前列腺侧韧带；（3）游离膀胱颈，切开膀胱颈后壁；（4）游离前列腺腹侧至尖部；（5）游离前列腺尖部尿道；（6）膀胱尿道吻合。

后入路前列腺癌根治术也可以根据病情分期及患者对性功能需求灵活选择筋膜外、筋膜内和筋膜间3种筋膜技术。该术式与传统入路术式比较有以下2个优点。（1）RS-RARP最大的特点是能够保留Retzius间隙。因而能够很好地保留前列腺前方与尿控相关的诸多结构，如耻骨前列腺韧带、DVC、副阴部动脉和盆内筋膜等。可以进行完全筋膜内的前列腺癌根治术。（2）保留耻骨前列腺韧带和逼尿肌群等耻骨后支撑结构对于RARP术后患者早期尿控恢复有很大的帮助。经前入路进行的各种盆底重建也正是恢复或加强这些结构，减小吻合口张力，加快术后的尿控恢复。

Galfano等^[30]报道的后入路术后即刻尿控率高达92%，经过1年96%的患者恢复尿控。该研究中，所有患者均为低危患者。Dalela等^[31]随机对照研究120例中低危患者发现，术后1周，后入路组患者恢复优于前入路组（71% vs 48%）；术后1、2和3个月，后入路组的尿控率也优于前入路组（83%、88%、95% vs 67%、72%、86%）。Lim等^[32]回顾性研究50例后入路前列腺癌根治术患者，后入路组尿控恢复高于前入路组（92% vs 77%）。2019年，Checcucci等^[33]对8项研究共包括451例患者的数据进行系统回顾，证明RS-RARP在术后1、3、6和12个月的时间点，均优于传统术式组（OR分别为2.54、3.86、3.61和7.29）。另外根据Galfano等^[34]报道，即使是采用筋膜外技术，后入路术后1周，患者尿控率仍然可达70%。但是该部分患者为单臂组，缺少对照组。另一方面，前列腺体积对RS-RARP术后的尿控并无明显影响^[35]。综上所述，后入路RS-RARP相比于前入路RARP，可以算得上是一种颠覆性的术式，不仅在肿瘤控制上相似，而且在术后尿失禁恢复方面拥有巨大的优势^[36]。

4.2 侧入路前列腺癌根治术

Mattei等^[37]在2007年首次提出低危患者以经外侧入路实施保留神经血管束的筋膜内机器人前列腺癌根治术，80%的患者术后拔管1周后实现完全尿控，随访4个月后，92.4%的患者实现完全尿控（0块尿垫）。该术式从手术入路角度分析，本质上是前入路，打开单侧Retzius间隙的前列腺癌根治术。打开腹膜后进入右侧耻骨后间隙，在右侧行筋膜内前列腺切除。该术式的特点是保留左侧的耻骨后间隙，术后再对右侧的盆底筋膜进行重建。

4.3 单孔经膀胱腹腔镜、机器人前列腺癌根治术

针对低危前列腺癌患者（PSA ≤ 10 ng/mL, Gleason评分 < 7, 临床分期T1-T2aN0M0），Gao等^[38]在2013年首次报道单孔经膀胱腹腔镜前列腺癌根治术（single-port transvesical laparoscopic radical prostatectomy，STLRP）。16例患者中，13例术后拔出导尿管即刻尿控，其余3例患者轻度尿失禁（2 ~ 3块尿垫/d）。术后3个月后随访，16例患者尿控均得到恢复。本院前列腺癌团队在此基础上使用达芬奇机器人，对低危、前列腺体积较小的患者进行耻骨上经膀胱单孔机器人前列腺癌根治术的探索。经膀胱的前列腺癌根治术与传统入路比较，因无须游离耻骨后空间，同时紧贴前列腺纤维囊分离，可以最大程度上保护周围解剖结构及神经血管束，且不易损伤肠道，术后恢复快。但因为该入路无法清扫淋巴结，因此应该严格控制手术指征^[39]。

5 盆底重建与术后早期尿控

尽管目前对前列腺根治性切除术后尿失禁发生的功能学和解剖学机制尚不完全清楚，可以肯定的是盆底的筋膜和盆底肌在排尿功能的恢复中发挥重要作用。因此术后盆底结构的重建也成为泌尿外科医师一直探索的课题^[40]。

5.1 盆底筋膜后重建

2006年，意大利Rocco等^[41]首次报道在吻合膀胱和尿道吻合之前，对吻合口背侧的支持结构如尿道横纹括约肌进行重建。该方法是对Walsh经典的耻骨后前列腺癌根治术的改良，通过缝线的缝合将新膀胱颈后壁、狄氏筋膜和尿道横纹括约肌牵拉在一起，减小吻合口的张力，避免对吻合尿道的拉伸。在术后3 d、30 d和90 d的尿控率达到72.0%、78.8%和86.3%，远高于对照组（14%、30%和46%）。该团队后续报道腹腔镜下的后重建，术后74.2%的患者获得即刻尿控^[42]。2008年，Coughlin等^[43]与Nguyen等^[44]分别在机器人辅助下完成后重建。在术后早期，特别是术后拔管1周的早期尿控恢复上，重建组好于对照组。后重建技术简单，可行性高，在开放、腹腔镜及机器人手术中均可采用，因此目前已经被广泛接受和采用。

5.2 尿道周围悬吊

2001年，Sugimura等^[45]首次报道开放RP术后的悬吊重建，目的是将尿道向腹侧牵拉，收窄尿道。该研究发现，经过悬吊重建的患者排尿功能恢复较快（中位8.5 d vs 72 d）。2009年Patel等^[46]首次在机器人前列腺癌根治术中运用该技术。该研究中患者分为悬吊组237例和对照组94例，进行尿道周围悬吊重建时，缝针从尿道与DVC之间穿过，并缝合在耻骨骨膜上，并重复上述的缝合操作后进行打结（应注意打结后缝线应维持轻度的张力，以对后尿道发挥支撑作用）。尽管数据显示，在1、3、6和12个月时，悬吊组患者的尿控率均优于对照组，但仅在术后3个月时两组差异具有统计学意义（P < 0.05）。目前该技术已被许多外科医师采用，但从临床报道来看，其效果尚有争议。例如Menon等^[47]和Sutherland等^[48]也对该术式进行研究，却未发现其对术后尿控有任何改善。另外在进行尿道周围悬吊重建的基础上，还可以合并盆底筋膜后重建。

5.3 Advanced Reconstruction of Vesicourethral Support（ARVUS）技术与全解剖重建

2017年捷克的Student等^[49]报道ARVUS重建技术。该技术含盖吻合口腹侧和背侧的重建；在后重建的基础上，使用提肛肌、狄式筋膜和膀胱后壁缝合在吻合口背侧，成为支撑结构；在吻合口腹侧，将两侧的盆筋膜腱弓缝合到膀胱颈作为腹侧的支撑结构。ARVUS技术术后随访结果显示，在术后2周、1个月、2个月、6个月和12个月，重建组的尿控均优于对照组（43.8%、62.5%、68.8%、75.0%、86.7% vs 11.8%、14.7%、20.6%、44.1%、61.3%）。

Porpiglia等^[50]描述另一种RARP术中盆底重建的技巧，命名为全解剖重建（total anatomical reconstruction，TAR）。同ARVUS一样，TAR包括腹侧和背侧的重建：包括背侧3层重建和腹侧2层重建。背侧第1层是狄氏筋膜与中央隔（median raphe）的缝合，第2层是将膀胱的背侧与中央隔缝合，第3层是新重建的膀胱颈与尿道横纹肌。腹侧第1层为膀胱颈部的膀胱壁与DVC和尿道之间的尿道周围组织重建最初的解剖，第2层为盆筋膜的脏层和壁层。该研究一共入组252例患者，其中181例患者（71.8%）在拔管后即刻尿控。随着术后时间的推移，患者的排尿功能逐渐恢复：1周时77.8%，4周时89.3%，12周时94.4%，24周时98.0%。但是，该研究为单臂报道，缺少对照组的设置，因此无法真实评估TAR在尿控早期恢复中的作用。

6 前列腺癌现状及前列腺癌根治术的展望

近年来中国前列腺癌发病率逐渐上升。上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率约为11.81/10万, 位居男性恶性肿瘤的第5位^[51]。而随着对前列腺癌病理生理和解剖等疾病特性的进一步深入研究，前列腺癌根治术的手术适应证正在逐渐放宽。从2010年开始欧洲泌尿外科学会的前列腺癌诊断治疗指南的RP手术适应证中，已经完全删除对PSA的要求，并允许对高危和局部晚期的患者实行手术治疗（需合并综合治疗）。甚至对于寡转移的前列腺癌患者，亦可在临床试验中进行手术。指南的松绑让前列腺癌根治术的病例数大幅增加。但是在单纯数量增加的背后，更值得思考的应是肿瘤的疗效及并发症的管理。

本文从前列腺解剖层面/手术平面、前列腺癌根治术手术入路和盆底重建3个维度简要综述近年来泌尿外科医师在前列腺癌根治术术后并发症方面的思考和探索。其中VIP、超级面纱和保留Retzius间隙入路等术式或技巧均已获得广泛认可。相反，盆底重建多为单中心数据，不仅其中许多研究报道数据不够完整严谨，且只对尿控的早期恢复有益，而且时有不同中心出现相互矛盾的结果。但是从这些矛盾的研究出发，进一步改进盆底重建的方法和技巧，也许就能最终归纳出更加合适的术式。