内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法^[1]，但ESD有发生穿孔、出血、疼痛和感染等风险，其中穿孔最为危急；穿孔多发生于ESD手术区域，而发生在ESD手术部位以外区域较为少见。近来本院收治1例早期食管癌患者，经ESD治疗食管黏膜病变，术中出现胃体上部穿孔，经内镜下钛夹闭合创面后保守治疗，完全康复出院。现报道如下。

1 病例资料

患者男性，51岁，于2018年8月1日在浙江省天台县人民医院体检。查胃镜发现，距门齿28~35 cm食管黏膜轻度凹陷，表面粗糙，病变呈螺旋状，长度7 cm，0~Ⅱc型病变(图 1A)；病理检查提示食管高级别上皮内瘤变。于2018年8月10日行窄带成像术(narrow band imagind，NBI)+放大内镜检查。观察病变部位的上皮乳头内毛细血管袢(intraepithlial papillary capillary loops, IPCL)形态，参照日本食管学会2012年制定的IPCL分型^[2-3]，见病变部位IPCL血管形态扩张迂曲，粗细不均、形态不一的襻状血管(B1型)；局部还可见毛细血管襻形成较少的异常血管，非襻状血管(B2型)。碘染色见病变区域呈不染或浅染，并可见粉红征(图 1B~1C)。判断浸润深度最深处为黏膜肌层至黏膜下层浅层，考虑早期食管癌，有ESD的相对适应证^[1]。获得患者知情同意后，于2018年8月22日收入本院行ESD术治疗。

完善相关术前准备，并签署手术知情同意书，特别告知患者及家属术中如有发生穿孔，内镜下修补术失败，有转腔镜或开胸腹行缝合术可能。ESD术在全身麻醉下进行，操作步骤如下：确定病变范围和深度；标记；黏膜下注射；切开；黏膜下剥离；创面处理。患者在手术过程中，曾出现一度躁动，恶心，呃逆，经加深麻醉深度后好转。手术结束时，观察食管病变部位，病灶已完整切除，创面光整(图 1D)。内镜进入胃腔内抽吸液体及气体时，发现胃体上部小弯侧穿孔，直径达到1.0 cm(图 1E)。立即用多枚钛夹夹闭创面(图 1F)。术后给予特别护理，心电监护，禁食，胃肠减压；并给予艾司奥美拉唑钠注射液(商品名：耐信)40 mg，静脉滴注，2次/d，制酸护胃治疗；哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液(商品名：邦达)3.375 g，静脉滴注，3次/d，抗感染治疗。

术后1周病理结果提示，(食管)鳞状细胞癌，局部浸润至黏膜下层(侵犯深度100 μm)，病变面积8.0 cm×2.8 cm，周切缘及基底阴性(图 2A~2C)。

术后患者曾出现右侧下胸痛及上腹疼痛；查体无腹膜刺激症状，给予查肌钙蛋白正常，血气分析，心电图正常，血常规提示降钙素原及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高，腹部立位片及腹部CT检查提示两膈下多量游离气体(图 3A)，考虑与胃穿孔相关，继续积极内科保守治疗后，患者病情逐渐好转。术后8 d患者无不适主诉，查体无阳性体征，查血常规示CRP及降钙素原正常，给予上消化道造影，发现上消化道无造影剂外溢(图 3B)，遂给予逐步恢复饮食，患者术后2周完全康复出院。

2 讨论

ESD作为消化道早期肿瘤的首选治疗方法，其对于消化道早癌的疗效可与外科手术相当^[4-5]。ESD的治疗风险主要包括出血、穿孔、皮下气肿^[6]、疼痛与感染。胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%^[7]，食管穿孔率为0%~6%^[8]，结直肠穿孔率1.4%~10.0%^[9]。穿孔的部位一般发生在手术部位，发生的原因可能与病变类型、病变发生的位置及病变深度、手术医师的操作经验、手术时间以及患者的疾病状态等因素有关。对于穿孔的处理，国内外也有多种不同的方法报道，多数ESD术后穿孔可用金属钛夹夹闭^[10-11]；还可以选用钛夹联合尼龙绳闭合术；针对较大的穿孔，还可采用Qver-The-Scope-Clip system(OTSC)耙状金属夹系统等^[12-13]。

ESD的穿孔，一般发生在手术部位，但该患者为早期食管癌，病变完整切除，手术创面光整，无出血穿孔等表现。该病例的穿孔发生在非手术部位，位于胃体上部小弯侧。此种穿孔现象，使用PubMed查找外文文献及在万方数据库中检索均未发现类似穿孔的病例报道。分析出现该穿孔可能的原因：患者食管病灶大，ESD操作时间长，胃腔内气体积聚，压力较高，加上在手术过程中，可能因麻醉深浅度全程不一致，患者曾出现一度躁动、恶心、呃逆、胃腔内压力骤然升高，引起胃体上部小弯胃壁全层撕裂伤，最终导致局部穿孔。针对本例穿孔，采取金属钛夹夹闭创面(与手术部位发生穿孔的处理原则相同)，术后禁食，胃肠减压，应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)，抗感染，并营养支持对症治疗；患者康复出院。

该病例诊治提示行ESD时需注意以下事项。(1)掌握ESD适应证，术前应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书；该病例ESD手术指征明确，术前与患者及家属充分告知，术中出现胃穿孔，患者及家属能理解接受。(2)ESD过程中，要时刻注意抽吸消化道腔内气体；若发生穿孔，尽量减少注气量；本院ESD操作时采用高纯二氧化碳注气，代替空气，加速气体吸收，缓解气腹的程度。(3)尽量吸净胃内的液体，避免穿孔后大量液体进入腹腔。(4)警惕非手术部位的并发症。(5)发生穿孔后，尽量缩短手术操作时间。(6)上消化道ESD手术耗时相对较长，一般在全身麻醉及气管插管状态下进行治疗较为安全，手术过程中注意麻醉深浅度，保持麻醉过程中深浅度一致。

随着内镜技术日新月异的发展，技术难度较大的ESD术已日益普及，操作时采取必要的防范措施，最大限度地降低操作风险，使ESD技术的发展不断完善。