食管癌在我国发病率较高, 是常见的消化道恶性肿瘤^[1]。在我国90%以上是鳞癌, 其发病率和死亡率分别居第5和第4位^[2]。外科手术是食管癌的主要治疗手段。其中, 胸腹腔镜联合食管癌切除和食管胃左颈部吻合术(全胸腹腔镜McKeown食管癌根治术)为主导的微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy, MIE)已经被广泛应用于治疗不同病变位置和不同分期的食管癌^[3-4], 但其病死率和复发率仍较高^[5], 主要原因在于食管的黏膜下丰富的淋巴网易发生淋巴结转移, 而这对食管癌患者的术后生存期有显著影响。其淋巴结转移范围涉及颈部、胸部和腹部, 可是关于食管癌患者清扫淋巴结的范围尚未达成共识, 规范合理地清扫淋巴结, 有利于提高食管癌患者术后的生存期^[6]。本研究回顾性分析103例食管鳞癌患者的淋巴结转移规律及其对患者预后的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集新乡医学院第一附属医院胸外科2014年3月至2015年5月收治的103例经微创食管癌切除的鳞癌患者, 所有患者均经术后病理证实为食管鳞癌。本研究已获新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准, 所有入组患者/授权家属已签署病例随访知情同意书。

103例患者中男性49例, 女性54例; 年龄45~68岁, 平均58.7岁。13例合并高血压, 8例合并糖尿病, 5例既合并高血压又合并糖尿病, 1例合并自身免疫性疾病, 其余患者无基础疾病。27例既往有手术史, 76例既往史无特殊。103例患者中38例就诊主要原因是进食后胸骨后不适或疼痛, 55例就诊原因是进食困难, 6例为进食后呃逆, 4例无明显症状。其中, 病变部位胸上段食管癌32例, 胸中段食管癌42例, 胸下段食管癌29例。术后病理T分期T2期51例, T3期52例。各部位的食管癌病理分期比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。分化程度高分化29例, 中分化41例, 低分化33例。病变长度 < 3 cm 53例, 病变长度≥ 3 cm 50例。无淋巴结转移42例, 有淋巴结转移61例。

纳入标准:(1)行胸腹腔镜联合食管癌切除、食管胃左颈部吻合术; (2)术前相关检查结果显示没有远处转移病灶; (3)术前未接受放疗或化疗; (4)临床病理资料完整。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤; (2)随访过程中因其他非食管癌相关疾病死亡; (3)临床病理资料缺失; (4)T1和T4期患者。术前经上消化道造影、胸腹部CT及电子胃镜检查证实病变未累及贲门, 新乡医学院第一附属医院均采用胸腹腔镜联合食管癌切除和食管胃左颈部吻合术进行手术治疗。

1.2 方法 1.2.1 手术步骤胸部、腹部和颈部淋巴结清扫

(1) 胸部:全麻后插入单腔气管插管, 建立人工气胸, 左侧俯卧位, 前倾30°。游离胸段食管和病变, 注意保护双侧喉返神经、气管膜部和下肺静脉, 清扫胸腔淋巴结。(2)腹部:采用双肺通气, 患者取平卧位, 头高足低约30°。注意保护胃网膜血管弓和横结肠。游离胃至膈肌食管裂孔, 与胸腔相通。颈部操作完成后, 腹部切口, 拉出游离好的胃, 制作管胃。(3)颈部:于左颈部胸锁乳突肌前缘建立切口, 避免损伤颈动脉鞘和甲状腺, 将管状胃上提与食管吻合。(4)淋巴结清扫:参照日本食管肿瘤研究会(Japan Esophageal Cancer Research Association, JEOG)淋巴结分区标准清扫淋巴结^[7]。所有淋巴结标本送常规病理学检查。

1.2.2 随访

为提高随访的准确性, 死亡患者需查看其死亡证明, 而健在患者需按登记地址入户查看, 并赠送本院编辑的《健康生活指南》1份。所有患者均采用电话、门诊及终末入户方式进行随访。术后2年内每3个月复查1次, 2年后每6个月复查1次。门诊复查时行抽血化验、超声、钡餐和CT检查, 必要时行胃镜检查, 以了解患者生存情况。随访时间自2015年6月至2018年6月, 中位随访时间为48个月, 失访5例。

1.2.3 观察指标

肿瘤淋巴结清扫及转移情况、随访及预后情况和预后因素分析指标, 对预后因素进行分层分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计数资料采用χ²检验。采用多个独立样本非参数检验对影响预后的相关因素进行分析; 采用Kaplan-Meier (K-M)法绘制生存曲线并计算生存率, 采用四格表χ²检验进行单因素分析, 采用Cox回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 淋巴结转移区域与临床特征的关系

淋巴结转移区域在性别和年龄方面比较, 差异均无统计学意义(均P>0.05), 在病变长度、分化程度、浸润深度及肿瘤位置方面比较, 差异均具有统计学意义(均P < 0.05, 表 1)

2.2 各病变部位食管癌淋巴结转移情况

103例食管癌患者术后病理提示均为鳞癌, 每例患者平均清扫胸、腹部淋巴结22枚。胸上段食管癌主要向上纵隔淋巴结转移, 而向下纵隔和腹腔方向的转移率较胸中、下段低(表 2)。胸上段食管癌左、右喉返神经旁淋巴结转移率均为22.3%, 均高于胸中段和胸下段食管癌(均P < 0.05)。而隆突下和食管旁(包括上、中及下)淋巴结的转移率在不同食管癌病灶部位间比较, 差异无统计学意义(均P>0.05)。其中23例患者双侧喉返神经旁淋巴结均发生转移。胸下段食管癌主要发生腹腔淋巴结转移, 其胃左动脉旁转移率为40.0%, 肝总动脉旁转移率为24.0%, 向上发生上纵隔淋巴结转移较少, 右喉返淋巴结转移率仅为4.0%, 左喉返神经淋巴结未见转移。胸中段的食管癌的左、右喉返淋巴结转移率分别为24.4%与26.5%, 而胃左动脉和肝总动脉转移率分别为18.3%与4.1%, 即其既可向上发生淋巴结转移, 又可向下发生腹腔淋巴结转移。

2.3 生存分析

对103例食管鳞癌患者进行回顾性分析, 中位生存期为40个月, 3年总生存率为53.3%(图 1)。根据患者的临床预后, 按是否死亡进行分组, 将性别、年龄、病变长度、分化程度、浸润深度、肿瘤位置和淋巴结转移等变量纳入统计范围, 采用四格表χ²检验进行单因素分析。结果显示, 患者的生存预后在病变长度、分化程度、浸润深度、肿瘤位置和淋巴结转移方面比较, 差异均具有统计学意义(均P < 0.05, 表 3)。进一步将性别、年龄、分化程度、病变长度、浸润深度及肿瘤位置等相关变量纳入Cox回归模型, 进行多因素分析显示, 病变长度、浸润深度、肿瘤位置及淋巴结转移均是影响患者预后的危险因素(均P < 0.05, 表 4, 图 2)。

3 讨论

淋巴结转移是食管癌最常见的转移方式, 食管的黏膜下层、肌层及外膜层可见丰富的淋巴管网, 其分布范围上达颈部, 下至上腹部。研究显示, 淋巴结的转移情况是影响食管腺癌术后患者预后的独立因素^[8]。在多数情况下, 食管的淋巴液回流至其附近的淋巴结, 颈部和上纵隔的淋巴结主要引流胸上段食管癌的淋巴液, 纵隔和腹腔淋巴结主要引流胸下段食管癌的淋巴液; 胸中段食管癌的淋巴液既可向上转移到上纵隔淋巴结, 又可向下转移至腹腔淋巴结^[9]。本研究中, 胸上段食管癌左、右喉返神经的转移率高于胸下段食管癌, 胸下段肝总动脉和胃左动脉旁的淋巴结转移率高于胸上段, 而胸中段食管癌的淋巴结转移则具有双向性。这与食管本身的解剖结构特点是高度一致的, 并且可为接受微创食管癌切除手术患者的淋巴结清扫范围提供一定的临床依据。

喉返神经旁淋巴结转移是胸段食管癌的好发转移部位, 是颈部淋巴结转移的独立危险因素。本组资料103例食管鳞癌患者中左、右喉返神经旁淋巴结转移率为22.3%;而在29例胸上段食管鳞癌患者中左、右喉返神经旁淋巴结的转移率却高达37.9%及34.8%。胸段食管癌, 尤其是胸上段食管癌患者的喉返神经旁淋巴结应重点清扫, 彻底清扫左、右喉返神经旁淋巴结则更有利于提高患者的生存率^[10]。

目前关于胸段食管癌腹腔淋巴结转移规律的相关研究较少。陈远岷等^[11]的研究结果显示, 胸下段的食管癌发生胃左动脉旁淋巴结的转移率高于胸上段和胸中段的食管癌。另一项研究显示, 食管癌区域淋巴结转移的最后一站是胃左动脉旁淋巴结, 凡腹腔动脉旁淋巴结有转移, 应在TNM分期中划分为M1期^[12]。本研究结果也显示, 胸下段的胃左动脉旁转移率为40.0%和肝总动脉旁转移率为24.0%, 均高于胸上段(6.9%和3.4%)和胸中段(18.3%和4.0%)。结合食管本身特殊的解剖学特点, 胃左动脉旁淋巴结可能出现跳跃式转移, 故无论术中食管肿瘤附近的区域淋巴结有无肿大, 均应该彻底清扫胃左动脉旁淋巴结。

然而, 引起食管癌的淋巴结转移因素较多, 目前相关研究的结果并不一致, 其中主要包括组织学类型、分化程度、病变长度、浸润深度及肿瘤位置等^[13]。有研究显示, 患者浸润深度、淋巴结转移、病理分期和脉管转移是独立的预后因素^[14]。本研究通过对103例微创食管癌切除术后患者3年的临床随访, 得出病变长度、分化程度、浸润深度及肿瘤位置均可以对患者的生存率产生影响。研究认为, 分化程度对食管癌淋巴结转移是一个独立影响因素, 即分化程度越高, 淋巴结转移率越低^[15], 本研究也得出同样的结果。研究显示, 肿瘤浸润越深, 淋巴管网越丰富, 越容易引起淋巴结转移^[16]。肿瘤长度 < 3 cm、3~5 cm和>5 cm的食管癌淋巴结转移率依次升高^[17]。本研究中也得出一致的结果, 肿瘤的长度和浸润深度均对患者的3年总生存率产生影响。同时, 本研究还显示肿瘤位置越高, 远期预后越差; 这可能与上段食管癌具有更高的左、右喉返神经旁淋巴结转移率相关, 而早已证实喉返神经旁淋巴结是食管癌远期预后的独立危险因素^[18]。本研究将性别、年龄、分化程度、浸润深度、病变长度及肿瘤位置纳入Cox风险比例模型显示, 肿瘤位置、病变长度及浸润深度是影响食管癌患者远期预后的独立危险因素, 在患者远期预后评估中有重要的临床意义。

综上所述, 术前全面合理的检查, 根据肿瘤位置、病变长度、分化程度和浸润深度等实际情况制定淋巴结清扫范围, 可提高手术效果, 改善患者的远期预后, 指导临床的治疗。