老年是急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）的不良预后因素^[1]。60~69岁患者的5年生存率为13%，而70~79岁患者的5年生存率仅为3%^[2]。老年AML的治疗具有挑战性。如阿扎胞苷（azacitidine，AZA）和地西他滨等DNA去甲基化药物（hypomethylating agent，HMA）的作用靶点为AML中的异常DNA甲基化。这些药物能够诱导缓解并可能延长老年AML/骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者的生存期，但是中位生存期仍≤1年^[3-4]。B细胞淋巴瘤2（B-cell lymphoma-2，BCL-2）是一种抗凋亡蛋白，其过度表达与AML细胞的耐药有关。Venetoclax（VEN）是一种选择性的BCL-2口服抑制剂。最新的临床研究提示，VEN与AZA或地西他滨或小剂量阿糖胞苷联合可提高老年AML患者缓解率及生存期^[5-8]。近期本院以VEN联合AZA方案成功治疗3例既往接受过HMA治疗的难治/复发老年AML/MDS患者，报道如下。

1 病例资料

病例1女性，69岁。因确诊急性白血病4年和乏力1个月于2020年4月15日收入本科。既往：肺部真菌感染病史，原发性高血压2级（极高危），甲状腺功能减低及2型糖尿病病史，长期服用倍他乐克、优甲乐和二甲双胍治疗。患者4年前于本院确诊急性非淋巴细胞白血病（AML-M5）伴Wilm肿瘤基因1（Wilm tumor gene 1，WT1）、核磷蛋白1（nucleophosmin 1，NPM1）及CCAAT增强子结合蛋白α（CCAAT enhancer binding protein，alpha，CEBPA）基因阳性，予IA方案[去甲氧柔红霉素（idarubicin，IDA）8 mg/m²，静脉注射，每天1次，d1-3；阿糖胞苷（cytarabine，Ara-C）100 mg/m²，静脉注射，每天2次，d1-7]诱导化疗达完全缓解（complete remission，CR），后巩固1个周期IA方案及3个周期中剂量Ara-C方案（1.5 g/m²，静脉滴注持续3 h，每12 h 1次，d1、3、5）和1个周期MA方案[米托蒽醌（mitoxantrone，MIT）6 mg/d，静脉注射，d1-3；Ara-C 100 mg/m²，静脉注射，每天2次，d1-7]。28个月前骨髓形态学复发，予CAG方案[Ara-C 10 mg/m²，皮下注射，每12 h 1次，d1-14；阿克拉霉素（aclarubicin，ACR）10 mg，静脉注射，每天1次，d1-8；粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）150 μg，皮下注射，每12 h 1次，化疗前1 d至第14天；当白细胞计数 > 20×10⁹/L时，暂停G-CSF治疗]再诱导达CR2，后予6个周期地西他滨联合AA方案（地西他滨10 mg，静脉滴注，每天1次，维持4 h，d1-10；Ara-C 10 mg/m²，皮下注射，每12 h 1次，d1-14；ACR 10 mg，静脉注射，每天1次，d1-8）巩固。上述所有的化疗周期根据患者血常规恢复时间及有无并发症约35~42 d为1个周期。后患者不同意行异基因造血干细胞移植治疗，予随诊观察。近1个月患者感乏力，无发热及出血症状。血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数2.69×10⁹/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）117 g/L，血小板（platelet，PLT）计数84×10⁹/L。骨髓细胞学检查：原始粒细胞14%，偶见到棒状小体，红系早幼红细胞比例增高，幼稚单核细胞1%，巨核3个。外周血涂片可见到1%原始粒细胞；骨髓流式细胞术分析（flow cytometry，FCM）见异常原始粒细胞15.3%，免疫表型为分化集群34（clusters of differentiation 34，CD34）-、CD117部分+、人白细胞抗原DR（human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）+、CD33+和CD7部分+。单核细胞1.25%，幼稚单核细胞0.3%。54种MDS/骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）/AML相关基因测序检测到CEBPA基因突变[变异等位基因频率（variant allele frequency，VAF）13.6%]、NPM1基因突变（VAF 10.29%）、DNA甲基转移酶3α（DNA methyltransferase 3 alpha，DNMT3A）基因突变（VAF 39.11%）、肿瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因突变（VAF 2.9%）和四甲基胞嘧啶双加氧酶2（tet methylcytosine dioxygenase 2，TET2）基因突变（VAF 40.81%）。染色体核型分析：46，XX[20]。43种白血病融合基因检测阴性。患者AML再次复发，予AZA（75 mg/m²，皮下注射，每天1次，d1-7；28 d为1个周期）再诱导治疗，化疗结束后复查血常规：WBC 1.32×10⁹/L，HGB 97 g/L，PLT 59×10⁹/L。骨髓细胞学检查：原始粒细胞13%，原始单核细胞及幼稚单核细胞5%。骨髓FCM提示异常原始粒细胞43.7%，免疫表型为CD34部分+、CD117部分+、HLA-DR部分+、CD33+和CD7部分+，单核细胞0.9%。考虑AZA单药诱导治疗未缓解，于2020年5月18日开始AZA联合VEN方案（AZA 75 mg/m²，皮下注射，每天1次，d1-7；VEN 100 mg，口服，每天1次，d1-28；同时服用泊沙康唑预防真菌）治疗，患者化疗过程中监测血常规为持续粒细胞缺乏状态，但无发热等感染症状，坚持服用VEN至第28天，期间输注红细胞2 U支持治疗。2020年6月30日复查血常规：WBC 2.64×10⁹/L，HGB 101 g/L，PLT 178×10⁹/L。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，原始粒细胞1.5%，单核细胞比例正常，骨髓达CR3。患者目前仍以AZA联合VEN方案治疗（因患者血常规恢复，未再继续泊沙康唑治疗，VEN 400 mg，每天1次口服，监测病情仍为持续CR状态，FCM微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性，骨髓细胞基因测序检测CEBPA和NPM1基因突变转阴，仍存在DNMT3A（VAF 47.2%）、TP53（VAF 4.8%）和TET2（VAF 45.7%）基因突变，WT1 mRNA 1.24%，目前继续AZA联合VEN方案第8个周期治疗。

病例2男性，75岁。主因确诊急性非淋巴细胞白血病6个月于2020年6月29日收入本院。既往：有下肢深静脉血栓，予抗凝治疗后血栓消失。患者6个月前于本院确诊急性非淋巴细胞白血病伴多系病态造血以及附加性梳状1（additional sex comb-like 1，ASXL1）、B细胞淋巴瘤6转录抑制因子（B-cell lymphoma 6 transcriptional corepressor，BCOR）、矮小相关转录因子1（runt related transcription factor 1，RUNX1）与异柠檬酸脱氢酶2（isocitrate dehydrogenase 2，IDH2）基因突变阳性，予5个周期AZA单药（75 mg/m²，皮下注射，d1-7，28 d为1个周期），治疗及间断输血支持治疗。4个周期AZA治疗结束时（2020年5月14日）骨髓象：原始粒细胞20%，偶见棒状小体。FCM检查提示异常原始粒细胞13.8%，免疫表型为CD34部分+、CD117部分+、HLA-DR+、CD38部分+、CD33+和CD7部分+。54种MDS/MPN/AML相关基因测序：IDH2基因突变（VAF 13.93%）、ASXL1基因突变（VAF 22.19%）、BCOR基因突变（VAF 9.64%）和RUNX1基因突变（VAF 9.55%），考虑疾病未缓解，当时建议患者联合VEN治疗，但患者家属拒绝，后再次给予AZA单药1个周期治疗。此次入院后血常规：WBC 4.4×10⁹/L，HGB 48 g/L，PLT 337×10⁹/L。骨髓细胞学检查：原始粒细胞17.5%，三系病态。外周血涂片可见到2%原始粒细胞；骨髓FCM提示异常原始粒细胞6%，表型同前。再次交代病情，建议联合VEN治疗，后患者于2020年6月30日开始AZA联合VEN（AZA 75 mg/m²，皮下注射，d1-7；VEN 200 mg，口服，d1-28；同时服用氟康唑预防真菌）方案治疗，期间间断输注红细胞支持治疗。化疗第28天骨髓象：骨髓增生重度减低，停用VEN治疗。化疗第30天患者出现粒细胞缺乏伴皮肤感染继发金色葡萄球菌败血症，予万古霉素抗感染治疗后好转。化疗第49天血常规：WBC 1.15×10⁹/L，HGB 75 g/L，PLT 13×10⁹/L。骨髓象：增生重度减低。2020年6月30日（化疗后第67天)复查血常规：WBC 1.55×10⁹/L，HGB 94 g/L，PLT 85×10⁹/L。骨髓象：骨髓增生活跃，原始粒细胞1%，达CR。因考虑患者AZA联合VEN化疗后粒细胞缺乏时间较长且伴严重感染，故将患者第2个周期AZA及VEN减量为：AZA 60 mg/m²，皮下注射，d1-7；VEN 200 mg，口服，d1-21。患者第2个及第3个周期治疗后仍出现粒细胞缺乏，但是停化疗2周内血常规可恢复正常，故将第4个周期AZA恢复至75 mg/m²，皮下注射，d1-7；VEN 200 mg，口服，d1-21；根据血常规恢复时间，约35~42 d为1个周期），目前患者血常规正常，监测骨髓象仍为持续CR状态，FCM MRD阴性，骨髓细胞基因测序检测仍存在IDH2（VAF18.06%）、ASXL1（VAF 22.92%）、BCOR（VAF 10.44%）和RUNX1（VAF 10.68%）基因突变，准备开始第7个周期治疗。

病例3女性，78岁。因确诊急性非淋巴细胞白血病6年余、白细胞减少10个月余以及乏力1周于2020年8月26日就诊本院。既往：有冠心病、慢性胃炎伴糜烂及下肢深静脉血栓病史，长期服用阿托伐他汀、拜阿司匹林及迈之灵治疗。患者6年前于本院确诊急性非淋巴细胞白血病（AML-M2）伴混合系白血病（mixed lineage leukemia，MLL）基因重排及WT1基因突变阳性，予CAG方案（Ara-C 10 mg/m²，皮下注射，每12 h 1次，d1-14；ACR，10 mg，静脉注射，每天1次，d1-8；G-CSF 150 μg，皮下注射，每12 h 1次，化疗前1 d至第14天；当白细胞计数 > 20×10⁹/L时，暂停G-CSF治疗）诱导达CR，后巩固2个周期IA方（IDA 8 mg/m²，静脉注射，每天1次，d1-3；Ara-C 100 mg/m²，静脉注射，每天2次，d1-7）及2个周期中剂量Ara-c（1.5 g/m²，静脉滴注持续3 h，每12 h 1次，d1、3、5）和2个周期HA方案[高三尖杉酯碱（homoharringtonine，HHT）2 mg/m²，静脉注射，d1-7；Ara-C 100 mg/m², 静脉注射，每天2次，d1-7]化疗，停化疗后间断随诊观察，疾病稳定。10个月前因肺炎就诊呼吸科发现白细胞减少，骨髓细胞学检查提示原始粒细胞18%，骨髓FCM提示CD117+CD34+CD33+CD38+HLA-DR-细胞占4.9%，43种白血病融合基因检测及54种MDS/MPN/AML相关基因测序监测均为阴性，染色体核型分析：46, XX[20]，考虑骨髓增生异常综合征（MDS-EB2），先后予1个周期AZA（75 mg/m²，皮下注射，d1-7）及1个周期AZA联合CAG方案（AZA 75 mg/m²，皮下注射，d1-7；Ara-C 10 mg/m²，皮下注射，每12 h 1次，d1-14；ACR 10 mg，静脉注射，每天1次，d1-8；G-CSF 150 μg，皮下注射，每12 h 1次，化疗前1 d至第14天；当白细胞计数 > 20×10⁹/L时，暂停G-CSF治疗）再诱导达CR2，后予5个周期AZA（75 mg/m²，皮下注射，d1-7）单药巩固维持治疗，末次治疗为2020年7月22日，上述所有的化疗周期根据患者血常规恢复时间及有无并发症约35~42 d为1个周期。近1周患者感乏力，无发热及出血症状。血常规：WBC 1.83×10⁹/L；HGB 129 g/L，PLT 158×10⁹/L。骨髓细胞学检查：原始粒细胞占7.5%，外周血涂片见到原始粒细胞1%。FCM检查：CD117+/CD34+细胞占有核细胞0.3%。54种MDS/MPN/AML相关基因测序提示新出现IDH2基因突变（VAF 0.57%），WT1 mRNA 0.92%，染色体核型分析：46，XX[20]。43种白血病融合基因检测阴性，提示MDS疾病进展。于2020年8月31日开始AZA联合VEN（AZA 75 mg/m²，皮下注射，d1-7；VEN 200 mg，口服，d1-28；同时服用氟康唑预防真菌）方案治疗。患者化疗后持续粒细胞缺乏状态，发热伴牙痛1次，予亚胺培南及甲硝唑抗感染治疗后缓解。2020年9月28日骨髓涂片提示CR。目前仍为持续CR状态，骨髓细胞基因测序检测仍提示IDH2突变（VAF 0.20%），WT1 mRNA 0.11%，开始第6个周期AZA联合VEN治疗。

2 讨论

虽然部分老年AML患者可以从强化疗中获益^[9]，但老年AML/高危MDS患者若为低增生AML、有严重共存疾病、身体机能较差或有不良预后因素，建议应用HMA或小剂量阿糖胞苷等较低强度治疗方案^[10-12]。HMA治疗失败后预后非常差，治疗选择有限^[13-14]。随着对老年AML/MDS发病机制认识的深入^[15]，一些新的治疗药物目前正在进行研究中，包括具有更长的半衰期和暴露时间的HMA，BCL2蛋白抑制剂或抑制免疫检查点调节蛋白[如程序性细胞死亡-1（programmed cell death-1，PD-1）或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA-4）]等，其中BCL-2抑制剂VEN与AZA联用是目前老年AML/MDS治疗的热点。

既往接受过HMA治疗的R/R AML/MDS患者预后极差，迫切需要新的治疗策略。研究提示，这部分患者再次接受VEN+HAM方案治疗仍可以临床获益^[16]。在一项回顾性研究中，23例既往HMA治疗失败的R/R AML患者接受VEN+AZA的治疗，包括异基因造血干细胞移植后复发的6例AML患者^[17]。患者的中位年龄为76岁，43%的患者达到CR/血液学恢复不完全的完全缓解（complete remission with incomplete hematological recovery，CRi）；6个月总生存（overall survival，OS）率为74%，缓解期患者的中位OS为10.8个月；中性粒细胞减少伴发热是最常见的不良反应（占患者的78%）。在另一项研究中，44例R/R AML患者有73%接受过HMA药物治疗，28%有TP53突变，总体缓解率为59%，包括CR 14%、具有血液学改善（hematological improvement，HI）的骨髓CR 27%和没有HI的骨髓CR 18%；初步反应的中位时间为1.6个月，既往HMA治疗并不影响疗效^[18]。本文3例患者均为HMA单药治疗失败的难治/复发AML/MDS，既往均接受过≥5个周期的HMA治疗，在疾病进展后再次接受VEN+AZA治疗，均取得CR。目前该方案的化疗周期数尚不确定，建议治疗直至疾病进展，所以这3例患者仍在继续治疗中。粒细胞缺乏是这3例患者的主要不良反应，以诱导治疗阶段粒细胞缺乏时间为最长，其中病例2诱导治疗期间粒细胞缺乏的时间持续近2个月，此时要给与患者积极的支持治疗，既保证患者安全又要保障VEN的用药强度，不建议停药。体外研究提示，VEN+AZA并不影响患者残留骨髓正常造血^[16]。这3例患者在后续的治疗中粒细胞缺乏均在短期内恢复，提示患者在骨髓获得缓解后再继续应用VEN+AZA并不影响正常造血恢复。VEN+AZA治疗另外一方不良反应为肌肉疼痛。病例1和病例3均出现游走性的肌肉酸痛，Face，Legs，Activity，Cry，Consolability（FLACC）量表为轻到中度，VEN停药后症状消失。其他的不良反应包括1~2级的消化道症状，包括恶心、腹泻和便秘，停药后均可缓解。

虽然VEN+AZA对R/R AML或MDS取得不错的疗效，但是仍有部分患者对该治疗方案无效，探索与VEN+AZA疗效相关的临床特征也是目前的研究热点。并且VEN药物昂贵，需要血液科医师对患者全面评估以决定是否建议患者使用。有研究发现，单核细胞白血病的肿瘤细胞凋亡并不通过BCL2表达增加，而依赖于髓细胞白血病序列1（myeloid cell leukemia sequence 1，MCL1）介导氧化磷酸化，故VEN在该类白血病治疗中存在脱靶风险^[19]。通过肿瘤细胞基因测序结果可以预测疗效。IDH1和IDH2突变蛋白通过产生合成代谢物（R）-2-羟基戊二酸（2-HG）来改变AML细胞的表观遗传学。VEN对IDH1/2突变的AML/高危MDS患者更加敏感^[20-22]。除了IDH1/2突变，年龄 > 65岁、伴有骨髓增生异常、染色体核型危险度为中危以及基因测序提示Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）、DNMT3A、BCOR和RUNX1基因突变的AML患者应用VEN更易获得完全缓解^[23-24]。本文3例患者均年龄 > 65岁，在疾病复发阶段表现为低增生白血病，有2例骨髓形态存在骨髓增生异常改变，2例存在IDH2基因突变，并且合并DNMT3A和BCOR等突变，可能与这3例患者治疗效果好相关，尚需扩大样本加以验证。

在临床实践中，与传统化疗不同，VEN和HMA方案疗效判断并不依赖化疗后第14天的骨髓状态^[25]。诱导治疗中，笔者在第21天评估患者骨髓，根据患者骨髓中是否残存肿瘤细胞、骨髓增生状态及是否合并感染决定VEN的使用天数。在临床实践中还需要注意CYP3A4抑制剂会增加VEN的血药浓度。一项非随机开放的Ⅰb试验纳入57例初治且不适合强化治疗老年AML患者，患者被分为3组：A组（VEN和静脉地西他滨20 mg/m²，d1-5），B组（VEN和皮下或静脉内注射AZA 75 mg/m²，d1-7）和C组（VEN和地西他滨，口服CYP3A抑制剂泊沙康唑）以评估泊沙康唑对VEN药代动力学的影响。研究结果提示，唑类抗真菌药物可增加VEN的血药浓度，增加VEN的毒性。为了获得一致的治疗效果，联合泊沙康唑的患者VEN需要从400 mg/d减量至100 mg/d，而联合氟康唑的患者VEN需要减量至200 mg/d^[6]。

总之，VEN联合AZA是一种耐受性良好的方案，对于老年、初治或难治、复发AML/MDS患者，该方案有较高的抗白血病活性，耐受性好，早期死亡率较低。但是关于VEN的最佳剂量以及联合VEN的最佳组合方案仍在探索过程中，比如与Fms样酪氨酸激酶3（Fms-like tyrosine kinase 3，FLT3）抑制剂联合使用^[26]、与克拉屈滨联用^[27]、阿扎胞苷联合来那度胺^[28]以及新型BCL-2抑制剂也在临床研究中^[29]。随着在该方案上获得更多经验，将进一步优化含VEN的治疗方案，为患者带来更多治疗选择。