子宫颈癌为女性最常见的生殖器恶性肿瘤。子宫颈癌血行转移少见，肺为其血行转移最常见的器官，然后依次是骨和肝^[1]。子宫颈癌肺转移多见于晚期子宫颈癌患者，而子宫颈癌术后肺转移的发生率很低，有研究报道仅为1.5%^[2]。子宫颈癌术后放疗后转移至肺且致主支气管堵塞，又经气道咳出肿物，经病理与免疫组织化学检查证实为子宫颈癌肺转移者，更是罕见。现将本院1例子宫颈癌肺转移病例的诊治情况报道如下。

1 病例资料

患者女性，45岁，半年余前因阴道流液2个月及发现子宫颈异常2 d在本院就诊。2020年2月27日行（子宫颈赘生物）活检，病理检查示：（子宫颈活检）低分化鳞状细胞癌。免疫组织化学检查示：细胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）（+），p63（+），p40（+），CK8（-），低分子量细胞角蛋白[low molecular weight cytokeratin，CK（L）]（弱+），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（-），p16（+），上皮-钙黏素（E-cadherin，E-cad）（弱+），p53（散在+，野生型），Ki-67（约80%+）。后患者至浙江省人民医院继续诊治，排除手术禁忌证后，于2020年3月9日在全麻下行子宫颈癌根治术，术后病理检查示：（1）“子宫颈”非角化型鳞状细胞癌，子宫颈9点-2点见隆起型肿块，大小4 cm×3.8 cm×1 cm，肿块周围子宫颈黏膜亦见癌累及，浸润最深处约黏膜下5 mm，未累及子宫颈管，脉管累犯（+），神经累犯（-），自检阴道壁切缘，左右宫旁切缘阴性；（2）送检“腹主动脉旁”淋巴结（0/1），“左髂总”淋巴结（0/4），“左髂外”淋巴结（0/2），“左髂内闭孔”淋巴结（0/18），“左股深”淋巴结（0/4），“右髂总”淋巴结（0/3），“右髂内闭孔”淋巴结（0/14），“右股深”淋巴结（0/7），均未见癌转移。免疫组织化学染色结果示：p16（弥漫强+），CK（34BE12）（+），Ki-67（80%+）、E-cad（+），雌激素受体（estrogen receptor，ER）（-），孕激素受体（progestrone receptor，PR）（-），p53（-），CK19（+），CK5/6（+）。术后患者恢复尚可，因有高危因素，术后患者至本院放疗科继续诊治，排除放疗禁忌证后，于2020年4月8日开始行子宫颈癌术后辅助放疗，累积靶区剂量（dose of target，DT）为45 Gy/25 Fx，予6 MV X线照射。后患者因胸闷气促伴咳嗽咳痰1周于2020年7月30日至本院呼吸科诊治。2020年8月6日查胸部CT示：左肺多发感染伴少量胸腔积液，左侧主支气管闭塞，纵隔淋巴结肿大（图 1A、1C）。测血气分析示氧分压（PO₂）为60.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。考虑诊断为子宫颈癌肺转移和肺部感染。予对症抗感染、化痰和平喘治疗。2020年8月10日复测血气分析示：PO₂为75.5 mmHg。患者胸闷气促有好转后转至肿瘤放疗科继续诊治。2020年8月12日予TP方案[紫杉醇（210 mg，d1）+顺铂（40 mg，d1~3）]化疗。2020年8月14日患者化疗第2天，于下午咳出一肿物（图 2），约2.5 cm×2 cm大小，淡棕色，覆盖血污。予邦亭针止血治疗。患者自述咳出肿物后胸闷气促较前明显好转。即刻将咳出物送病理检查。2020年8月20日病理检查示：（肺咳出物）坏死物内见异型上皮细胞巢，结合病史及免疫组织化学检查，符合子宫颈鳞癌肺转移（图 3）。免疫组织化学检查示：CK（pan）（+），CK5/6（+），p40（+），CK7（-），p16（+），p53（野生型），Ki-67（约80%+）。2020年8月31日患者为行第2次化疗而再至本院诊治。2020年8月31日复查胸部CT示：左肺舌段占位伴周围少许炎性反应，纵隔淋巴结肿大，结合病史考虑转移性病变。左下肺少许斑片，炎性病灶首先考虑，建议复查（图 1B、1D）。

2 讨论

子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及子宫颈管的恶性肿瘤^[3]。子宫颈癌的转移可向邻近组织及器官直接蔓延，向下至阴道穹隆和阴道壁，向上可侵犯宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。亦可通过淋巴管转移至子宫颈旁、髂内、髂外和腹股沟淋巴结，晚期可转移到锁骨上和全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。肺和气道转移性肿瘤常见于乳腺癌、肾癌、结直肠癌、前列腺癌、卵巢癌和子宫癌。肿瘤可能从肺内或者淋巴结内侵犯至主（大）支气管壁，形成支气管内息肉样肿块^[4]。一项对174例支气管内转移性肿瘤的回顾性研究分析认为，其影像学表现主要为肺不张、肺门及纵隔肿块和胸腔积液，最常见的临床表现为呼吸困难、咳嗽和咯血^[5]。本文中患者本次起病以胸闷气促和咳嗽咳痰为主，结合影像学检查考虑为肿物堵塞左主支气管所致，结合既往病史临床考虑诊断为子宫颈癌肺转移。类似病例，临床医师结合病史研究和影像学检查常可容易诊断和鉴别，往往不再特意取转移灶的病理活检，同时也减少患者因二次取病理引起的痛苦。但是当无法鉴别是第二原发肿瘤还是转移灶时，则必须进行病理检查。病理诊断对肿瘤的病因、发病机制、病理变化、结局和转归均具有重要的临床意义。因此美国著名医学家Willian Osler称其为“医学之本（as is our pathology, so is our medicine）”^[6]。肺是恶性肿瘤常见的转移靶器官。肺转移性恶性肿瘤常表现为原发恶性肿瘤的病理学特征，免疫表型一般与原发恶性肿瘤一致。因此本病例可排除第二原发恶性肿瘤，同时也排除了其他恶性肿瘤来源的转移灶。

肿瘤组织经呼吸道咳出较少见，相关报道多为原发于胸部的恶性肿瘤。有研究报道1例左肺癌患者咳出左肺肿物，该患者在第1次支气管镜活检后咳出肿物，后气促症状明显缓解，与本病例类似，因阻塞解除后气促好转，后经第2次支气管镜检查，发现肿瘤已消失，仅留下1个小溃疡^[7]。另有报道1例80岁男性患者咳出一肿块，经病理检查为胸腺瘤，为原发肿瘤经呼吸道咳出。而肿瘤转移灶经气道咳出的病例十分罕见^[8]。Subramanyam等^[9]报道1例患者咳出物经病理检查为透明细胞癌，考虑为转移性肿瘤，支气管镜亦发现支气管远端有残留病变，最终发现右肾透明细胞肾癌，而肺为肾癌转移常见的器官。与本病例类似，该患者因咳出肿块后咳嗽症状有好转。而子宫颈癌肺转移灶经气道咳出的病例罕有报道。

早期子宫颈癌（Ⅰ~ⅡA期）最主要的治疗方式为手术切除，无法耐受手术的患者可选择根治性放疗，两者预后和生活质量相似^[10-11]。而ⅡB期及以上分期者，一般不建议予手术治疗，推荐予放化疗为主^[12]。子宫颈癌疫苗为防治子宫颈癌提供了一种新的方法，也许未来人类可以实现消除子宫颈癌的目标^[13]。本病例曾予手术治疗和术后放疗，后出现肺转移，肿物堵塞左主支气管，导致患者胸闷气促。患者年龄较轻耐受性较好，且经积极对症治疗后症状好转，为进一步缓解患者胸闷气促症状及延长生存期，经患者同意，予TP方案化疗抗肿瘤治疗。患者化疗第3天咳出肿物后胸闷气促明显好转，考虑咳出物为堵塞左主支气管之肿物。化疗为治疗转移性子宫颈癌的有效方法^[14]，咳出物的脱落考虑化疗起效所致。该患者能咳出肿物缓解胸闷气促及恢复左肺功能是幸运而罕见的，但同时也要意识到存在的风险：肿物脱落二次堵塞左支气管乃至主气管。倘若肿物堵塞主气管将十分凶险，提醒在临床工作中处理类似病例需有提前预防意识。

当临床上发现子宫颈癌合并肺转移的患者时，不能单纯认为肺转移一定来源于子宫颈癌，需仔细结合病史和影像学检查鉴别诊断，若能进行病理检查则能更好制定诊疗计划。同时需预防肺肿物脱落堵塞支气管或主气管的风险。