国内外学者研究发现，社会心理因素对恶性肿瘤的发生、发展和预后具有重要影响，同时恶性肿瘤的诊断及治疗过程亦影响患者心理健康状况。在乳腺癌心理研究领域中，众多学者已关注这种身心的相互作用^[1]。在此基础上，肿瘤心理神经免疫学以心理-神经-免疫网络与肿瘤的关系为切入点应运而生^[2-4]。本研究旨在探讨以西酞普兰联合心理学认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)对乳腺癌伴抑郁和(或)焦虑患者心理与免疫的影响，探索乳腺癌相关的心理-神经-内分泌-免疫机制及药物治疗与心理干预间有无协同作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入2016年5月1日至2017年4月30日焦作市第二人民医院肿瘤内科的96例乳腺癌患者。所有患者均为全乳切除术后复发患者，心理治疗期间均已完成放化疗，以内分泌治疗及姑息性治疗为主。采用症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)评分，96例患者中, 40例高于抑郁因子上限，32例高于焦虑因子上限，8例同时存在抑郁与焦虑，归为焦虑组，抑郁及焦虑每组各40例。随机抽样将抑郁患者及焦虑患者各分为4组，分别为对照组、药物组、心理干预组和联合组，每组各10例。抑郁患者及焦虑患者4组的年龄、TNM分期、治疗方法、文化程度和心理障碍严重程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审查。所有患者签署知情同意书。所有患者临床特征见表 1。

1.2 试验方法

对照组：根据个体化原则分别给予内分泌药物治疗及中药等姑息性抗肿瘤治疗。药物组：常规抗肿瘤治疗基础上，西酞普兰片20 mg/d，连续服用4周。心理干预组：常规抗肿瘤治疗基础上，由心理干预小组对患者施行以CBT为主的心理干预，约40 min/次，2次/周，共8次。联合组：常规抗肿瘤治疗基础上，西酞普兰片(同药物组)与心理干预(同心理干预组)联合治疗，观察周期为4周，观察结束后各组复测抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)或焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分和T细胞亚群+自然杀伤(natural killer，NK)细胞活性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(x ± s)表示，组间比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 抑郁患者4组SDS评分改变

抑郁患者对照组治疗前及治疗后SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。心理干预组、药物组和联合组治疗后SDS评分均降低(均P<0.05，表 2)。

2.2 焦虑患者4组SAS评分改变

焦虑患者对照组和药物组治疗前及治疗后SAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。心理干预组和联合组治疗后SAS评分均降低(均P < 0.05，表 3)。

2.3 抑郁和焦虑患者T细胞亚群及NK细胞活性改变

抑郁患者干预组(心理干预组+药物组+联合组)治疗后CD4⁺/CD8⁺比值和NK细胞活性较治疗前均有所升高，差异均具有统计学意义(均P < 0.05，表 4)。

焦虑患者对照组治疗前及治疗后，CD3⁺细胞活性和CD4⁺/CD8⁺比值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，NK细胞活性治疗后较治疗前升高，差异具有统计学意义(P < 0.05)。干预组治疗后CD3⁺细胞活性、CD4⁺/CD8⁺比值和NK细胞活性均较治疗前升高，差异均具有统计学意义(均P < 0.05，表 5)。

3 讨论 3.1 选用西酞普兰治疗依据

西酞普兰是五羟色胺再摄取抑制剂类(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)抗抑郁药，对焦虑和抑郁具有双向调节作用，与三环和四环抗抑郁药物比较，无明显抗肾上腺素能、抗胆碱能和抗组胺作用，具有相对良好的心血管作用，对CYP450抑制作用较少，药物互相作用较少^[5]，在抑郁和焦虑患者中耐受性更好。史周印等^[6]将105例癌症伴发抑郁障碍患者随机分为治疗组和对照组，两组均予以常规化疗，治疗组在此基础上联合西酞普兰治疗，结果发现，常规化疗联合西酞普兰治疗能提高化疗疗效，减轻不良反应，值得在临床进一步推广应用。本研究结果显示，西酞普兰在乳腺癌患者伴发抑郁状态治疗中安全有效；与心理干预联合在改善乳腺癌伴发焦虑状态的治疗中也取得一定疗效。

3.2 选用CBT疗法的依据

心理治疗的四大经典治疗体系包括精神分析、认知、行为和人本治疗。考虑到乳腺癌对于行为和认知的影响(如乳房缺失患者会发生自我概念的改变，对社会性接触和社会责任退缩回避倾向加重)及认知评价对于心理应激的作用，故本试验选用CBT疗法。试验证实，CBT疗法在干预乳腺癌心理方面疗效显著。一项Meta研究分析20项以认知行为疗法干预乳腺癌患者痛苦心理与疼痛的研究，具体干预方法包括认知重建、去注意、引导想象、放松训练、行为激活、应对技巧训练、自我暗示和催眠等^[7]。结果显示，62%的患者经CBT治疗后较之对照组抑郁症状减轻，说明CBT疗法在干预乳腺癌患者心理障碍方面确有疗效。本研究结果也显示，无论单用CBT疗法或其与药物联合在改善乳腺癌患者焦虑及抑郁状态上均取得疗效。

3.3 心理健康状况、心理干预与抗肿瘤细胞免疫

T淋巴细胞及NK细胞在抗肿瘤免疫中起主要作用^[8]。心理因素可通过一系列的神经-内分泌机制影响细胞免疫的抗肿瘤功能^[9-10]。近年来，肿瘤心理学研究表明，接受心理干预的患者在获得更好的生活质量以及心理状态得以改善的同时，其NK细胞活性、CD3⁺和CD4⁺细胞活性可能将有所升高，但目前研究结果尚不能统一^[11-12]。本研究中抑郁、焦虑患者4组干预后，除焦虑患者对照组NK细胞活性治疗后较治疗前有所升高(考虑与细胞自然代谢有关)，其余焦虑患者各组及抑郁患者4组各指标均无差异，考虑与分组后样本例数过少相关，故将除对照组外的3组合并为干预组。抑郁患者干预组治疗后CD4⁺/CD8⁺比值、NK细胞活性较治疗前有所升高，焦虑患者干预组治疗后CD3⁺细胞活性、CD4⁺/CD8⁺比值、NK细胞活性均较治疗前有所升高，显示心理干预组、药物组和联合组在改善乳腺癌患者免疫状态中有一定疗效，药物治疗与心理干预对乳腺癌相关的心理-神经-内分泌-免疫机制有一定协同作用。这种统计方式虽不能具体鉴别何种干预方式对于改善乳腺癌患者细胞免疫功能更为有效，但可以推测针对患者心理健康状况的药物与心理治疗联合干预在某种程度上可以起到改善乳腺癌伴心理障碍患者的细胞免疫功能的作用。