2021, Vol. 36文章信息
- 岑晨, 张苏展
- 肿瘤相关静脉血栓栓塞症风险评估及一级预防的研究进展
- 实用肿瘤杂志, 2021, 36(4): 379-386
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通信作者
- 张苏展, E-mail: zuci@zju.edu.cn
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文章历史
- 收稿日期：2021-01-30
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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是肿瘤患者常见的并发症，包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)。恶性肿瘤患者合并VTE被称为肿瘤相关静脉血栓栓塞症(tumor-associated venous thromboembolism，TAVTE)，发病率为4%~20%。恶性肿瘤患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4~7倍[1-2]，且呈逐年上升趋势，而且TAVTE患者的治疗更加复杂，因为与非肿瘤的VTE患者比较，肿瘤患者的VTE复发和出血风险增加。在所有首次发生VTE的病例中，有20%~30%和肿瘤相关[3]，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%[4]；在所有肿瘤患者中，只有15%会发展为有症状的VTE，而高达50%的患者有无症状DVT/PE的征象，并且多达50%的患者在尸检时发现有VTE[5]。
与没有VTE的肿瘤患者比较，发生VTE的肿瘤患者的生存率明显较低，预后也明显较差[6]。TAVTE是肿瘤患者第二大死亡原因[7]，仅次于肿瘤本身的进展及转移带来的伤害，因此TAVTE的管理一直是研究的热点所在，而在临床实践工作中对TAVTE的诊治并不统一规范，有关肿瘤患者的VTE综合管理亟需受到肿瘤学工作者及患者双方的重视。实现对肿瘤患者VTE的有效管理首先需要对患者VTE风险进行评估并确定最有可能从血栓预防中受益的患者，再制定以降低VTE复发和死亡风险的有效治疗方法。只有在完善风险预测评估之后，才能更方便有效地通过筛选VTE高风险的肿瘤患者进行预防来更好地实现血栓预防的优化。本文将重点综述肿瘤患者TAVTE的药物血栓预防的风险预测评估及个体化抗凝管理，并且对最近更新的各大指南中对肿瘤患者TAVTE一级预防的推荐意见及有关新型口服抗凝药物的研究进展进行阐述与分析。
1 TAVTE的危险因素肿瘤患者发生VTE的风险受各方面因素的影响，主要取决于肿瘤类型和分期、治疗类型和患者特征。这些因素可以分为以下四大类[8]。
1.1 肿瘤类型与分期对VTE风险的影响有研究表明，与膀胱癌、乳腺癌、前列腺癌、血液系统恶性肿瘤、结肠癌和子宫癌患者比较，肺癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌和脑癌患者的VTE发生率更高[9]，同种癌症的不同病理类型发生VTE的可能性也有不同，低分化或未分化肿瘤比中高分化肿瘤的VTE发生率更高[10]，晚期或已发生远处转移的肿瘤患者较早期局限性肿瘤患者VTE风险更高[11]。
1.2 肿瘤治疗对VTE风险的影响在肿瘤患者诊治过程中，抗肿瘤治疗及支持治疗大多会增加发生VTE的风险，如化疗、内分泌治疗(他莫昔芬、孕激素和芳香酶抑制剂等)、抗血管生成剂(沙利度胺和贝伐珠单抗等)、免疫治疗、促红细胞生成素刺激剂、肿瘤手术治疗及输血和中心静脉导管置入等[12]。
1.3 患者特征对VTE风险的影响肿瘤患者发生VTE的风险与性别、年龄和种族均有很大关联，并且有VTE既往史及家族史或携带遗传性血栓性突变以及肥胖都会进一步增加肿瘤患者VTE发生率[13]。
1.4 生物标志物研究表明，某些生物标志物也与肿瘤患者发生VTE的风险相关，例如化疗前血小板计数≥350×109/L和化疗前白细胞计数 > 11×109/L等被证实是肿瘤患者发生VTE的良好预测指标，可溶性P-选择素、D-二聚体和C反应蛋白等指标也与肿瘤患者发生VTE有关[12, 14]。
2 TAVTE的风险评估没有单一的风险因素或生物标志物可以用来完整地理解或预测肿瘤患者并发VTE的风险大小，在过去的20年中，已经提出很多方法和风险模型来对肿瘤患者发生VTE的风险进行分层，从而识别出存在VTE高危风险的肿瘤患者，有利于评估哪些患者群体将受益于预防性抗凝治疗及其出血风险。多数指南建议使用Khorana血栓风险评估模型来评估肿瘤化疗患者的VTE风险[15]，此外，Vienna CATS评分、PROTECHT评分和CONKO评分等是在Khorana评估模型基础上改良的进一步提高化疗患者VTE风险识别能力的血栓风险评估模型(表 1)[12, 15]。
| 临床特征 | Khorana评分(2008年) | Vienna CATS评分(2010年) | PROTECHT评分(2012年) | CONKO评分(2013年) |
| 极高危肿瘤(胃癌、胰腺癌或原发脑肿瘤) | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 高危肿瘤(肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、肾脏肿瘤、膀胱肿瘤或睾丸肿瘤) | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 化疗前白细胞计数 > 11×109/L | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 化疗前血红蛋白 < 100 g/L或使用促红细胞生成素 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 化疗前血小板计数≥350×109/L | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 体质量指数≥35 kg/m2 | 1 | 1 | 1 | - |
| D-二聚体 > 1.44 μg/ L | - | 1 | - | - |
| 可溶性P-选择素 > 53.1 ng/L | - | 1 | - | - |
| 吉西他滨化疗 | - | - | 1 | - |
| 铂基化疗 | - | - | 1 | - |
| WHO分级≥2 | - | - | - | 1 |
Khorana评分中各参数指标评分相加为总得分，得分为0表示VTE风险较低，得分为1~2表示中等VTE风险，得分≥3表示VTE高风险(最高得分为6)。
Khorana评分具有较高的阴性预测能力(即在识别VTE风险较低的患者中相对有效)，但对高风险患者预测能力较差。2010年Vienna研究的前瞻性结果显示，Khorana评分为2的患者6个月的VTE累积发生率接近10%[16]，需要进行预防性抗凝治疗。最新的指南也使用了该试验的Khorana分数≥2来界定具有高VTE风险的肿瘤患者[17-18]。
最近进行的一项前瞻性跨国队列研究比较了这4种评分系统对876例接受化疗的晚期癌症患者的预测表现[19]，结果表明其中Vienna CATS和PROTECHT分数似乎可以更好地区分低风险和高风险患者，但4种评分系统在预测肿瘤患者的静脉血栓栓塞中均表现不佳，因此需要进一步改善才能考虑将其引入临床实践中。
值得注意的是，肿瘤患者的凝血状态会受到患者相关和治疗相关的VTE风险因素的影响而随时间发生变化，而当前使用的VTE预测分数都是基于基线时间点的1次预测，并没有考虑患者整个肿瘤发展历程中VTE风险产生的波动。最近的一项前瞻性队列研究探究了肿瘤患者中VTE的动态预测与个体的纵向D-二聚体轨迹关系。研究结果显示，D-二聚体水平在VTE发作前升高，但在未发生VTE的肿瘤患者中未改变，说明D-二聚体水平的变化有可能为TAVTE发生和发展的个性化预测提供有利线索[20]。
总而言之，当前并没有较好的对肿瘤患者进行VTE风险评估及有效分层的预测模型，需要更多更进一步的研究来完善TAVTE的风险评估，从而促进肿瘤患者VTE的个性化综合管理的发展。
3 TAVTE的预防恶性肿瘤患者VTE的预防一直是研究的热点。很多学会和组织发表了相关的指南和指导意见，例如美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、国际血栓形成和癌症协会(International Initiative on Thrombosis and Cancer，ITAC)、国际血栓形成与止血协会(International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH)和国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)等[17, 21-23]，为门诊肿瘤患者、住院非手术肿瘤患者及手术肿瘤患者的VTE预防提供了建议(表 2~3)。
| 指南发布组织(年份) | 门诊患者 | 住院患者 |
| ASCO(2020) | (1)不推荐对所有门诊肿瘤患者进行常规的药物性血栓预防。证据质量：中度至高度；推荐强度：强。(2)在无明显的出血危险因素和药物相互作用的情况下，高风险门诊肿瘤患者(KRS≥2)在开始新的系统性化疗之前可以使用阿哌沙班、利伐沙班或LMWH进行血栓预防。应与患者讨论在不同药物预防情况下的相对益处和危害、药物成本和预防时间。证据质量：阿哌沙班和利伐沙班为中度至高度，LMWH为中度；推荐强度：中。(3)接受沙利度胺或来那度胺的化疗和(或)地塞米松治疗的多发性骨髓瘤的低危患者应使用阿司匹林或LMWH，高危患者应使用LMWH进行血栓预防。证据质量：中度；推荐强度：强。 | (1)对患有急性内科疾病或活动能力下降且无出血或其他禁忌证的患者进行药物性血栓预防。证据质量：中度；推荐强度：中。(2)在无出血或其他禁忌证的情况下，可以为无其他危险因素的患者提供药物性血栓预防措施。证据质量：低度；推荐强度：中。(3)不应对入院进行小手术、进行短期化疗输注或接受干细胞/骨髓移植治疗的患者提供常规的药物性血栓预防措施。证据质量：不足；推荐强度：中。 |
| ISTH(2014) | (1)建议在无禁忌证或药物相互作用的情况下对高危(KRS≥2)的化疗门诊患者使用阿哌沙班或利伐沙班进行长达6个月的一级血栓预防。制定治疗决策之前应充分进行VTE和出血的风险评估，考虑患者的喜好选择。(2)建议对存在使用阿哌沙班或利伐沙班禁忌证的高危患者考虑使用LMWH。 | (1)推荐对伴有急性内科疾病且无禁忌证的患者进行血栓预防，建议使用LMWH，其次为UFH。不推荐使用DOAC。(2)对于有禁忌证的患者建议使用PCD。当禁忌证消除后，建议对患者进行药物预防。(3)不建议对因小手术或化疗入院的患者进行预防。(4)推荐对血小板≥50×109/L的患者进行药物性血栓预防。对血小板25×109~49×109/L的患者，建议采用个性化方案。不推荐对血小板 < 25×109/L的患者进行药物性血栓预防。 |
| ITAC(2019) | (1)不建议对接受系统抗肿瘤治疗的门诊患者常规进行LMWH、VKA或DOAC的一级预防(1B级)。(2)在进行系统性抗肿瘤治疗且出血风险低的局部晚期或转移性胰腺癌门诊患者中可使用LMWH作为一级预防(1B级)。(3)对于进行系统性抗肿瘤治疗的局部晚期或转移性肺癌的患者，不建议在临床试验之外使用LMWH进行一级预防。(4)建议在中高VTE风险[通过癌症类型(如胰腺)或经过验证的风险评估模型(如KRS≥2)确定]且无活动性出血或高出血风险的系统性抗肿瘤治疗的门诊患者中使用DOAC(阿哌沙班或利伐沙班)进行一级预防(1B级)。(5)建议对接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性肿瘤治疗的患者进行一级预防(1A级)。在这种情况下，低剂量或治疗剂量的VKA、预防剂量的LMWH和低剂量阿司匹林是有效的(2C级)。 | 对于活动能力下降的住院肿瘤患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠(CrCl≥30 mL/min)或UFH(1B级)。不建议在这种情况下常规使用DOAC。 |
| NCCN(2020) | (1)考虑在开始新的化疗方案的高风险肿瘤患者(KRS≥2)中使用长达6个月的阿哌沙班或利伐沙班预防血栓(2A级)。(2)推荐在高危的骨髓瘤患者(IMPEDE-VTE评分 > 3分或SAVED评分≥2分)中使用LMWH或VKA(INR 2-3)(2A级)。(3)推荐在低危的骨髓瘤患者(IMPEDE-VTE评分≤3分或SAVED评分 < 2分)中使用阿司匹林(每天81~325 mg)或不进行预防(2A级)。 | (1)对于无抗凝禁忌证的患者，推荐使用LMWH、UFH或磺达肝癸钠，加用或不加用PCD(2A级)。(2)建议对存在药物性血栓预防禁忌的患者使用PCD(2A级)。 |
| 注 KRS：Khorana风险评分(Khorana risk score)；LMWH：低相对分子质量肝素(low-molecular-weight heparin)；UFH：普通肝素(unfractionated heparin)；DOAC：直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant)；PCD：气动压缩装置(pneumatic compression device)；VKA：维生素K拮抗剂(vitamin Kantagonist)；CrCl：肌酐清除率(creatinine clearance)；INR：国际标准化比率(international normalized ratio) | ||
| 指南发布组织(年份) | 手术患者 |
| ASCO(2020) | (1)除存在禁忌证外的所有接受大手术的肿瘤患者均应接受UFH或LMWH的血栓预防。证据质量：高度；推荐强度：强。(2)应在术前进行血栓预防。证据质量：中度；证据强度：中。(3)除存在药物预防禁忌证外不应将机械预防用作单一疗法。证据质量：中度；推荐强度：强。(4)药物/机械预防措施相结合可能会提高疗效，尤其是在高风险患者中。证据质量：中度；推荐强度：中。(5)药物预防应持续7~10 d。对于具有高风险特征(活动受限、肥胖、VTE病史或其他危险因素等)的大型开放性或腹腔镜腹腔或盆腔肿瘤手术患者，建议延长使用LMWH至术后4周进行术后血栓预防。在低危手术环境中，应根据具体情况决定适当的血栓预防时间。证据质量：高度；推荐强度：中至强。 |
| ITAC(2019) | (1)建议每天1次LMWH(CrCl≥30 mL/min)或每天3次低剂量UFH。术前2~12 h应开始药物预防，并持续7~10 d。没有数据表明1种LMWH优于另1种LMWH(1A级)。没有足够的证据支持磺达肝素替代LMWH(2C级)。建议使用最高预防剂量的LMWH(1A级)。(2)对于具有高VTE风险且低出血风险的剖腹手术(1A级)和腹腔镜手术(2C级)患者，建议使用LMWH进行4周的延长抗凝以预防术后VTE。(3)除存在药物预防禁忌外，不推荐机械血栓预防作为单一疗法(2B级)。不建议将IVC过滤器用于常规预防(1A级)。 |
| NCCN(2020) | (1)建议使用预防性剂量的LMWH、UFH或磺达肝素(1类)。(2)考虑对高风险手术患者使用UFH或LMWH进行术前给药预防血栓(2A类)。(3)存在药物抗凝禁忌，建议进行机械预防(2A类)。(4)对于腹部或骨盆肿瘤的高风险患者，建议在术后4周进行抗凝以预防术后VTE(2A类)。 |
| 注 UFH：普通肝素(unfractionated heparin)；LMWH：低相对分子质量肝素(low-molecular-weight heparin)；CrCl：肌酐清除率(creatinine clearance)；VTE：静脉血栓栓塞(venous thromboembolism)；IVC：下腔静脉(inferior vena cava) | |
在过去十几年中，相关临床试验研究了门诊肿瘤化疗患者使用肝素衍生物进行血栓预防的安全性与有效性，研究对象包括一系列实体瘤类型(PROTECHT、SAVE-ONCO、TOPIC-1和TOPIC-2)以及晚期胰腺癌(FRAGEM和CONKO-004)的患者[24-27]。研究表明，与安慰剂比较，使用各种肝素衍生物进行血栓预防可降低VTE风险，并且不会增加大出血风险。但由于VTE发生率低及VTE风险的绝对减少率低，以及长期使用相关的LMWH预防血栓形成存在一定的局限性，因此当前的指南不建议对所有门诊肿瘤患者进行常规的药物性血栓预防[17, 21]。最近更新的ASCO、ISTH、NCCN和ITAC指南均推荐对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险(如胃肠道肿瘤)的门诊肿瘤患者采用阿哌沙班或利伐沙班作为血栓一级预防[17, 28-29]。这是基于最近2项Ⅲ期随机临床试验(CASSINI试验[30]和AVERT试验[31])得出的一致共识，这2项试验评估了新型直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant，DOAC)在高VTE风险的肿瘤患者中进行一级血栓预防中的表现。
CASSINI试验[30]和AVERT试验[31]是2项跨国、双盲的大规模随机对照试验，研究了在Khorana评分≥2的起始化疗的肿瘤患者中使用利伐沙班(10 mg每天1次)和阿哌沙班(2.5 mg每天2次)进行VTE一级预防的有效性及安全性。CASSINI试验中共841例无VTE证据的患者被随机分配至接受6个月的利伐沙班或安慰剂治疗，在研究期间，每8周进行1次下肢超声扫描。VTE的主要疗效终点是客观记录有症状或无症状的下肢近端DVT、有症状的上肢或远端DVT、有症状的或偶发性的PE、与VTE相关的死亡，主要安全终点为大出血。截至观察期的第180天，利伐沙班组420例患者中有11例(2.6%)发生VTE或VTE相关死亡，而安慰剂组421例患者中有27例(6.4%)发生VTE或VTE相关死亡(HR=0.40，95%CI：0.20~0.80，P=0.007)。可见，与安慰剂比较，利伐沙班减少VTE相关事件的发生，同时并不增加大出血的发生率(2.0% vs 1.0%，HR=1.96，95%CI：0.59~6.49，P=0.26)。AVERT试验中VTE的主要疗效终点同样是在阿哌沙班或安慰剂使用后的头6个月内首次客观记录有症状或偶发性的VTE，主要安全终点包括大出血、临床相关的非大出血和总生存期。截至观察期的第180天，阿哌沙班组288例患者中有12例(4.2%)发生VTE，安慰剂组275例患者中有28例(10.2%)发生VTE(HR=0.41，95%CI：0.26~0.65，P < 0.01)。阿哌沙班组有10例患者(3.5%)发生大出血，安慰剂组有5例(1.8%)发生大出血(HR=2.00，95%CI：1.01~3.95，P=0.046)。研究表明, 在起始化疗的中至高风险门诊肿瘤患者中，阿哌沙班疗法导致的静脉血栓栓塞发生率低于安慰剂，但大出血发生率高于安慰剂组。
这2项研究表明，DOAC(利伐沙班和阿哌沙班)在预防VTE方面具有一定优势，且重大出血的发生率较低。因此，在高VTE风险门诊肿瘤患者中，在排除了出血风险和药物相互作用等禁忌证的情况下可以考虑使用DOAC预防血栓形成。但仍需要进行DOAC试验的进一步探索性分析，以及对风险分层评估的不断完善，才能进一步改善对可能受益于血栓预防的门诊患者的识别。
接受免疫调节药物联合糖皮质激素治疗或化疗的多发性骨髓瘤患者发生VTE的风险增加[32]。SAVED[33]和IMPEDE VTE[34]评分是最近发表的针对起始治疗的骨髓瘤患者VTE的风险评估模型，NCCN建议根据患者的治疗方案使用SAVED或IMPEDE VTE评分对骨髓瘤患者进行风险分层[23]。指南建议对接受沙利度胺或来那度胺联合糖皮质激素或化学疗法治疗的多发性骨髓瘤患者进行血栓预防。ASCO建议对低危患者使用阿司匹林或LMWH进行血栓预防，高危骨髓瘤患者应给予LMWH [11]；NCCN建议高危患者应使用预防剂量的LMWH或VKA进行血栓预防，而低危患者应使用阿司匹林进行预防或不进行预防[23]。
3.2 住院肿瘤患者的VTE预防肿瘤患者住院时发生VTE的风险较非肿瘤患者住院时明显升高[6]，当前已经研究出一些住院患者VTE风险预测工具(如Caprini风险评估模型、Padua评分和IMPROVE VTE风险评估模型[35])，但没有专门为肿瘤患者设计的风险评估模型。近来2项回顾性队列研究证实，Khorana评分≥2也可用于提示住院肿瘤患者的VTE高风险[36-37]。
目前，尚未有针对住院肿瘤内科患者预防VTE进行的相关随机对照试验。因此，各大指南仍无法为这类患者的VTE预防提供有力的循证建议。综合来说，指南建议在无出血或其他禁忌证的情况下，对有额外VTE危险因素(急性内科疾病或行动不便)的住院肿瘤患者进行药物性血栓预防，可以为无危险因素的住院肿瘤患者提供预防措施[17-18]。ITAC建议对不存在肾功能不全(即肌酐清除率≥30 mL/min)的患者使用LMWH或磺达肝癸钠进行一级血栓预防，对肾功能不全的患者建议使用UFH，同时在选择预防措施时应全面考虑药物成本、治疗成本以及患者偏好[28]。
近期一项Ⅱ期随机试验表明，尽管常规剂量的LMWH预防措施对住院肿瘤患者血栓预防有效，但VTE累积率较高[38]，并且在临床应用中经常受到药物血栓预防相对禁忌证的限制，包括血小板减少症、活动性出血和出血高风险等[39]。目前还没有研究对DOAC在住院肿瘤患者中进行一级血栓预防的疗效和安全性进行评估，DOAC尚未获准用于住院肿瘤患者的VTE预防[22]。
3.3 肿瘤手术患者的VTE预防与非肿瘤患者比较，恶性肿瘤患者在围手术期期间发生VTE的风险高2~3倍[7]。围手术期恶性肿瘤患者血栓预防的理想持续时间一直是争论的焦点。最近的研究表明，在腹腔或盆腔肿瘤手术后数周，VTE风险仍存在，有54%的患者在手术出院后检测出VTE，结直肠肿瘤和泌尿生殖系统肿瘤以及接受放疗的患者术后发生VTE的风险明显更高[40]。研究证据表明，对于腹腔镜或开放性腹腔和盆腔肿瘤手术患者，术后进行30 d的LMWH预防血栓可降低术后VTE风险[41-42]，且出血并发症无明显增加。因此，各大指南均推荐对于具有高VTE风险的大型开放性或腹腔镜腹腔或盆腔肿瘤手术患者延长使用LMWH至术后4周进行术后血栓预防。ASCO将高风险定义为行动不便、肥胖、既往VTE或其他危险因素，而NCCN定义为麻醉时间 > 2 h、胃肠道恶性肿瘤、既往有静脉血栓栓塞、晚期疾病、卧床休息≥4 d或年龄 > 60岁[43]。此外，除存在药物预防禁忌证外不应将机械预防用作单一疗法。
迄今为止，只有一项多中心随机对照试验用于评估DOAC(阿哌沙班)在妇科肿瘤接受腹腔镜术后的患者中进行血栓预防的安全性及有效性。研究将400例成年女性患者随机分配至28 d的阿哌沙班组(2.5 mg每天2次口服)或依诺肝素组(40 mg每天皮下注射)，结果显示阿哌沙班组与依诺肝素组的主要出血事件发生率、临床相关的非重大出血事件发生率和VTE事件发生率比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)，但阿哌沙班组的患者满意度更高[44]。目前，DOAC未获批准在接受手术的恶性肿瘤患者中进行血栓预防，需要进一步研究来评估DOAC在肿瘤手术患者中预防术后血栓形成的有效性。
3.4 导管相关血栓的预防中心静脉导管(central venous catheter，CVC)的放置主要是为反复输液的患者建立良好的输液通道，在肿瘤患者治疗过程中较为普遍。CVC置入会增加肿瘤患者发生血栓形成的风险[13, 45]，随着CVC的使用越来越多，导管相关血栓形成(catheter-related thrombosis，CRT)的发生率也在上升。在成年患者中，CRT占所有深静脉血栓的10%，在儿童中CRT占50%~80%[1]。最近的一项研究中有中等程度的确定性证据表明，LMWH降低导管相关的VTE[45]，但应同时考虑CVC应用于肿瘤患者时在预防性抗凝过程中可能出现的危害和负担。当前指南不建议对留置导管的患者进行常规预防性抗凝治疗，推荐的预防措施主要在导管相关操作上，应将CVC插入颈静脉的右侧且导管远端应位于上腔静脉和右心房的交界处，或者首选植入式输液港[23]。
4 结语综上所述，识别VTE高风险的肿瘤患者对开展TAVTE的一级预防至关重要。当前仍需进行进一步的研究完善对肿瘤患者VTE风险和出血风险的预测和评估，建立能够对肿瘤患者的VTE风险进行有效分层的模型，从而在临床实际应用中更好地指导肿瘤学工作者在不增加患者出血风险的基础上对肿瘤患者进行个体化抗凝综合管理。同时，更多有关新型口服抗凝药的探索性分析研究会为抗凝治疗方案的制定提供更多的临床证据，进一步改善肿瘤患者对血栓预防措施的依从性，从而改善患者生活质量，延长生存时间，降低恶性肿瘤相关VTE的发病率和死亡率。
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