十二指肠乳头部肿瘤的发病率低（0.04%~0.64%），占胃肠道恶性肿瘤的0.2%^[1-2]，常规超声、CT及MRI检查对其检出率低^[3]。十二指肠乳头是重要的解剖结构，即胆和胰管共同开口的部位，所以该区域覆盖的上皮类型多样^[4]，分为十二指肠壶腹部的肠黏膜和胰、胆管壶腹部的黏膜，无法达到准确的病理分类^[5]。该区肿瘤体积小，类型复杂，术后5年生存率低，临床诊断最常用及直接的方法是肠镜及经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），但是上述方法均为侵入性检查方法，患者难以接受^[6]。随着多层螺旋CT小肠造影（multi-slice CT enterography, MSCTE）的发展对于胃肠道小体积癌的检出率逐渐增高^[7]，临床也越来越依赖影像诊断，所以笔者将65例十二指肠乳头癌MSCTE及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）图像观察并作统计学分析，与十二指肠乳头区腺瘤进行对照分析，旨在发现十二指肠乳头癌的影像特点，能够早期、准确地对该病作出诊断。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2010年1月1日至2018年12月31日收治于新疆维吾尔自治区人民医院经内镜活检或手术切除取得病理证实十二指肠乳头癌患者65例（64例为腺癌，其中3例为腺瘤恶变而来，还有1例为神经内分泌癌），十二指肠乳头腺瘤10例。75例中男性40例，女性35例；年龄35~76岁，中位年龄51岁。十二指肠乳头癌组男性34例，女性31例；年龄40~76岁，中位年龄53岁；十二指肠乳头腺瘤组男性6例，女性4例；年龄35~71岁，中位年龄45岁。

1.2 检查方法

患者行GE 64排、东芝320排行MSCTE检查和GE 1.5T MRCP检查，检查前1晚作肠道准备（口腹泻药），检查前1 h口服等渗甘露醇1 500 mL，上机前5~10 min肌注654-2 20 mg，临上机前再口服等渗甘露醇500 mL，行MRCP、肠道CT平扫及三期增强扫描（动脉期从肝顶至上腹部，门脉及延迟期腹盆腔全扫描），将图像上传至后处理工作站，再进行薄层多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR）后处理，其中31例（其中27例为乳头癌，4例为乳头腺瘤）行MRCP检查。

1.3 测量指标

观察两组肿瘤形态，测量肿瘤长径，平扫及增强各期肿瘤CT值，测量胆管和胰管的直径及胆囊的横径并进行对照。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件作数据分析。测量指标连续变量资料符合正态分布用均数±标准差（$\bar x \pm s$）描述，符合方差齐性，用两独立样本t检验。三期CT值与结节直径符合正态分布，行Pearson线性相关性分析，绘制散点图。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 十二指肠乳头癌组与腺瘤组测量指标比较

十二指肠乳头癌组和十二指肠乳头腺瘤组在胆总管直径、左肝管直径和右肝管直径、胆囊横径和胰管直径方面比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.05），在肿瘤长径、平扫CT值、动脉期CT值、门脉期CT值和延迟期CT值方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 1）。

2.2 影像观察结果

65例十二指肠乳头癌中45例类圆形，12例分叶状，6例乳头状，2例半圆形、扁平形宽基与肠壁相贴; 其中5例形成溃疡（图 1）。十二指肠乳头癌组≤1 cm 2例，1.1~2.0 cm 39例，2.1~3.0 cm 16例，3.1~4.0 cm 8例。胆管扩张60例，以肝门区胆管（左、右肝管）为一级胆管，8例轻度扩张（1~2级），15例中度扩张（3~4级扩张），37例重度扩张（≥5级），其中多数患者左叶胆管的扩张直径与扩张级数大于右叶。胰管扩张33例，胰和胆管同时扩张31例（图 2），仅有胰管扩张而无胆管扩张2例，胰胆管同时不扩张3例。增强40例门脉期强化最高，延迟期有所下降，动脉期强化最低；3例动脉期强化最高，随时间延迟强化幅度逐渐减低，且都合并急性炎性反应，22例延迟期最强，门脉期较动脉期强化高。达到重度强化（增强幅度 > 40 HU）48例，其余17例达到中度强化（20~40 HU），重度强化中44例结节直径 > 1.5 cm，所以结节强化幅度与结节大小具有相关性，门脉期结节的强化值与结节大小具有高度相关性（r=0.60，P < 0.01，图 3）。6例胰管轻度扩张的患者行CT和超声检查均未提示胰管扩张，而MRCP检查显示扩张（主胰管直径 > 3 mm，全程显影；图 4），可显示胰、胆管下端情况（分离、聚拢、平直截断和鸟嘴样渐进狭窄），判断侵犯的程度和范围。薄层多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR）对胰胆管下端的狭窄情况及形态根据不同的平面有观察差异，可根据薄层原始图像的重建显示出肿瘤最大的层面和十二指肠肠壁侵犯程度（图 5），还有与周围胰腺组织的分界界面来判断胰腺的侵犯情况（图 6）。

3 讨论

十二指肠乳头是解剖学的重要结构。十二指肠乳头癌是该部位最常见的肿瘤，由于其早期就可以发生胆道梗阻，所以较其他的壶腹周围癌预后好^[8]。肿瘤早期体积小，可切除率高，预后良好，是改善十二指肠乳头癌术后生存率的关键。然而，由于肿瘤早期的体积小且外观与其他良性病变相似，通常影像上很难准确诊断^[9]。在一些研究中，已将CT和MRI与超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）或经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）进行结合，用多模态成像方式来评估壶腹病变^[10-11]，但是这些组合技术通常昂贵且费时。EUS或ERCP的侵入性会带来很多严重的术后相关并发症。本研究利用MSCTE联合MRCP无创性综合成像方式，通过检查前的肠道低张准备、薄层扫描、三期增强及3D水成像旨在更好显示该区域的解剖结构和影像学特征，通过测量指标定量分析和影像特征比较对该区域癌和腺瘤进行鉴别，旨在能更早发现十二指肠乳头区肿瘤并且准确定性，为临床术前提供更多、更有价值的诊断信息。

MPR CT能更准确显示病变的解剖细节、病灶本身及继发的病理改变，定位诊断准确率高^[12]。本研究中4例（1例腺瘤和3例乳头癌）溃疡性病灶CT可清晰显示其形态，并与内镜下形态高度吻合。7例十二指肠乳头癌沿肠壁浸润生长突破浆膜层并胰腺侵犯均在术前准确诊断，为临床术前分期及术式选择提供可靠依据。本研究发现，十二指肠乳头癌与腺瘤肿瘤长径比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但两者形态上具有差异，十二指肠乳头癌形态多数是规则且光滑的，而腺瘤多数为不规则分叶状和乳头状，这与其他部位的良、恶性肿瘤形态特征不同。两者各期强化CT值比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），所以不能仅以强化幅度判断良、恶性。但乳头癌的强化幅度与肿瘤长径呈正相关，随着结节体积的增大，强化幅度增高，且随着肿瘤增大，病变内可以出现液化坏死区，这些液化坏死区会随时间延迟边界模糊，这些征象腺瘤中均无出现。多数乳头癌是门脉期和延迟期强化幅度高于动脉期，由于十二指肠乳头癌源自Vater壶腹腺上皮的腺癌，因此腺癌具有典型延迟强化的增强模式，这是由于组织学上丰富的纤维基质所致^[13]。本研究发现，当乳头癌合并急性炎性反应时动脉期强化幅度最高，随时间延迟强化减低。与十二指肠肠壁强化比较，癌肿早期低于肠壁强化，延迟后略高于或等于肠壁强化，这种强化特征可以清晰观察肠壁侵犯情况。无结节/肿块形成的壶腹癌的影像学特征可能与胰腺胆管亚型的组织病理学相对应，表现为肠壁及胰胆管浸润生长^[14]，此征象对这类病变的诊断尤为关键。此外，胰和胆管间接征象也为该区病变诊断的提供重要价值。使用MRCP的MRI鉴别良性和恶性乳头区病变更准确，但是MRI常规序列有一些局限性，包括禁忌证以及由于扫描时间长而因蠕动和呼吸引起的运动伪影，最关键的是其扫描层厚为8 mm，对于小体积肿瘤很容易漏诊，对于肿瘤内部信号特点提供信息少。而MRCP比CT轴位或MRP及其常规MRI序列更加准确、直观显示胆管和胰管解剖结构。本研究中，6例胰管轻度扩张，CT、超声和常规序列的MRI检查均未发现，而MRCP检查清晰显示，准确诊断。十二指肠乳头癌与十二指肠乳头腺瘤在胰和胆管扩张程度差异具有统计学意义（P < 0.05），十二指肠乳头癌组胆管扩张率高达92.3%，胰管扩张率50.8%，腺瘤组中只有40%的病例出现轻中度的胆管扩张，无胰管扩张；7例十二指肠乳头癌侵犯浆膜层，5例同时存在胰胆管同时重度扩张。这提示恶性程度越高，侵犯胰和胆管越重，导致扩张程度重。扩张的胰和胆管下端形态特征有助于该区域肿瘤定性和定位。十二指肠乳头癌导致胆总管下端严重狭窄使得胆总管下段的压力高并且进入十二指肠肠腔内形成较为特征的胆总管下端与十二指肠肠腔内切征象，此征象良性病变不会出现。乳头癌所致胰胆管下端多呈平直截断，部分肿瘤直接突入胆管内引起杯口样充盈缺损，而腺瘤所致胆管下端呈鸟嘴样狭窄。乳头癌所致胰胆管呈聚拢，而壶腹周围癌中胰头癌、胆管下段癌呈两管分离现象。所以，MRCP对胰胆管解剖结构的准确显示，多层螺旋CT扫描速度快，高分辨率，CT增强图像及多种重建方法联合MRCP方法，对十二指肠乳头区肿瘤及壶腹周围癌的诊断、鉴别诊断具有重要的意义^[15]。

10例腺瘤组（3例腺瘤恶变归为乳头癌组，所以从腺瘤组中排除）中只有1例无内瘤样变，其余9例中7例是低级别的内瘤样变，其余2例是高级别的内瘤样变，腺瘤组的非典型增生占比高达90%，3例乳头癌由腺瘤恶变而来，该结果证实一些学者提出的腺瘤到不典型增生再到十二指肠乳头癌的发生规律理论^{[4, 16]}，也是十二指肠乳头癌的重要发病机制，需要对十二指肠乳头腺瘤建立定期随访和监测。本研究同期纳入腺瘤只有10例，而十二指肠乳头癌有65例，前者发病率远低于后者，腺瘤容易发生不典型增生，而不是所有的十二指肠乳头癌均由腺瘤恶变发展而来。本研究十二指肠乳头癌病理分级为中分化32例，高分化28例，低分化5例，肿瘤体积小，分化程度大部分较好，低分化比例小。65例乳头癌组中周围淋巴结转移12例（术前6例提示淋巴结转移），共31枚转移淋巴结。最小肿瘤长径8 mm，低分化，周围神经、脉管无癌浸润，周围淋巴结无转移；最大肿瘤长径40 mm，呈中分化，肿物旁5/7淋巴结转移，肿瘤侵犯肠壁全层及胰腺组织、周围脂肪及纤维结缔组织，所以即使病理分化程度低，但是若能早期发现小体积的癌肿，临床病理分期都会大大提前。

MSCTE能够早期发现十二指肠乳头形态、强化变化，病变邻近肠壁、胰腺及其周围间隙的改变，MRCP及MPR可以进一步直观地观察胆和胰管解剖结构，尽可能早期诊断十二指肠乳头小体积的肿瘤，降低临床病理分期，从而提高患者预后和生存。MSCTE和MRCP技术的联合成像方式，有助于十二指肠乳头区肿瘤的筛查和诊断准确率的提高。