近年来随着社会医学观念的转变和人们对于手术治疗要求的提高，超低位直肠癌临床治疗除要求彻底切除肿瘤组织，还需最大限度保护肛门功能，改善术后生存质量^[1]。以往超低位直肠癌治疗所采用腹会阴联合切除术因需术后永久性造口导致生活质量严重下降^[2]。近年来腹腔镜下保肛手术已逐渐成为直肠癌特别是超低位直肠癌临床治疗首选方案^[3]，包括腹腔镜下双吻合器前切除、拉下式前切除术、经肛门结肠肛管吻合术及经括约肌间切除术等；其中腹腔镜拉下式前切除术因无需行腹部切开逐渐受到临床医师和患者欢迎^[4]，但该术式对于术后肛门功能影响较其他术式是否具有优势仍无明确定论。本文以本院2014年1月至2016年10月收治超低位直肠癌患者共110例作为研究对象，分别采用腹腔镜下双吻合器和拉下式直肠超低位前切除术治疗，探讨2种腹腔镜直肠超低位前切除术对直肠癌患者肛门功能及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象选取本院2014年1月至2016年10月收治的超低位直肠癌患者共110例，以随机数字表法分为双吻合器直肠超低位前切除术组和拉下式直肠超低位前切除术组。双吻合器直肠超低位前切除术组55例，年龄45~67岁，中位年龄54岁；拉下式直肠超低位前切除术组55例，年龄47~69岁，中位年龄55岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表 1)。

纳入标准：(1)经内镜病理活检确诊直肠癌；(2)TNM分期为Ⅱ~Ⅲ期^[5]；(3)肿瘤距齿状线最近距离2~4 cm；(4)远端和环周切缘冰冻病理活检确认(-)；(5)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)术前肛门功能异常；(2)术前行放化疗；(3)肿瘤已侵犯外括约肌、肛提肌、发生远处或淋巴结转移；(4)肿瘤侵犯＞1/2肠管周径；(5)合并其他系统恶性肿瘤；(6)心、脑、肝、肾功能障碍；(7)血液系统疾病；(8)临床资料不全。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

全部手术均由同一组临床医师完成。双吻合器直肠超低位前切除术组患者采用腹腔镜下双吻合器直肠超低位前切除术治疗，即行结肠和直肠常规游离后，于肿瘤下缘下2 cm处以EndoGia离断直肠，经肛门将吻合器置入后完成腹腔镜下结肠-直肠端端吻合；盆底吻合口周围留置引流管，并以Trocar经右下腹引出，最终留置肛管达吻合口上方。拉下式直肠超低位前切除术组则采用腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术治疗，即于脐上缘10 mm处置入Trocar作为观察孔，右下腹麦氏点处置入Trocar作为主操作孔，再于骶岬前方向上切开后腹膜，并对肠系膜下动脉根部进行解剖；锐性分离盆壁筋膜和直肠固有筋膜间隙，达尾骨尖平面；再继续切开直肠前方返折腹膜并在Denonvillier筋膜间隙完成直肠前壁游离；标记肿物上方10~15 cm作为近端结肠预切除处，以EndoGia进行乙状结肠闭合；扩张肛门达3~4指后钳夹远端结肠断端，将远端乙状结肠、直肠及肿物同时外翻将肛门拖出；距肿物下缘2 cm处进行直肠离断，移除标本并行冰冻病理活检明确切缘有无肿物残留；近端结肠断端经肛门拖出，长度约3~5 cm，肛门处结肠浆膜层与直肠黏膜行间断缝合固定；结肠内留置肛管和盆底留置腹腔引流管各1根，并以Trocar经右下腹引出。结肠外置≥2周，术后均常规完成提肛运动、排便反射训练及定时排便习惯培养等训练。

1.3 观察指标

(1) 肛门功能综合评分依据“五项十分”法^[5]，分为优、良、可及差4级，优良率=[(优例数+良例数)/总例数]×100.0%；(2)记录患者术后3、6及12个月便意感正常例数，计算百分比；(3)记录患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、肛周间隙感染、外置结肠坏死、外置结肠回缩及外置结肠自行部分离断发生例数，计算百分比。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者术后随访肛门功能综合评分优良率比较

拉下式直肠超低位前切除术组患者术后3个月和6个月肛门功能综合评分优良率均高于双吻合器直肠超低位前切除术组(均P < 0.05)。两组患者术后12个月肛门功能综合评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。

2.2 两组患者术后随访便意感正常率比较

拉下式直肠超低位前切除术组患者术后3个月和6个月便意感正常率均高于双吻合器直肠超低位前切除术组(均P < 0.05)。两组患者术后12个月便意感正常率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 3)。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较, 差异无统计学意义(P>0.05，表 4)。

3 讨论

以往腹会阴联合切除术用于超低位直肠癌治疗尽管可有效实现肿瘤根治切除，但一方面游离骶前间隙后行直肠远端操作难度较大，极易导致直肠系膜完整性损伤和远期局部复发风险上升，另一方面术后永久性造口还可严重影响排便排尿功能，造成治疗依从性和耐受性显著下降^[6-7]。针对这一问题，近年来腹腔镜下保肛手术已逐渐成为直肠癌特别是超低位直肠癌临床治疗首选方案。

腹腔镜拉下式低位直肠前切除术是一种新型超低位直肠癌微创术式，与其他保肛术式比较具有以下优点^[8-10]：(1)无需作腹部切口，医源性创伤明显降低，术后美观性更符合患者需要，且有助于降低腹部切口种植转移风险；(2)肿瘤于肛门外直视切除有助于保证下缘安全距离，提高肿瘤根治切除效果，避免远期复发出现；(3)在肿瘤体积较小或扁平状、腹腔镜下定位较为困难时可提高切除准确性；(4)可有效减少术中切割缝合器和吻合器使用量，控制总住院医疗费用；(5)直视下操作能够最大限度保留齿状线上直肠黏膜和括约肌复合体，改善术后排便功能；(6)无需建立吻合口，可避免术后相关并发症发生，亦无预防性造口风险。

已有研究显示，低位保肛术后良好肛门功能维持依赖于术后完整直肠神经反射弧、良好直肠肛门括约肌功能及正常大便储存机制；其中齿状线上1~2 cm直肠内含有移行上皮受相关体神经支配的，是保证完整直肠神经反射弧关键结构^[11-12]。而腹腔镜拉下式前切除术可保留更多齿状线上直肠黏膜组织、肛门内外括约肌及肛提肌，故在提高直肠反射弧和括约肌完整功能方面具有优势，更有助于改善术后肛门功能。本研究拉下式直肠超低位前切除术组患者术后3个月和6个月肛门功能综合评分优良率均高于双吻合器直肠超低位前切除术组(均P < 0.05)；两组患者术后12个月肛门功能综合评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。拉下式直肠超低位前切除术组患者术后3个月和6个月便意感正常率均高于双吻合器直肠超低位前切除术组(均P < 0.05)；两组患者术后12个月便意感正常率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这证实腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术应用有助于促进直肠癌患者早期术后肛门功能恢复。笔者认为这一优势形成主要原因包括：(1)双吻合器术式采用直线切割缝合器在腔镜下完成肿瘤下缘直肠闭合，非直视和触感不佳易导致无法彻底保留足够下切缘，术者往往通过切除较多远端直肠以保证根治效果，故易加重直肠反射弧完整性损伤；(2)双吻合器法中以金属钛钉进行肠管切闭吻合，易对直肠壁产生不良刺激，进而刺激异常便意形成^[13-14]。

本研究显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明与双吻合器术式比较，腹腔镜拉下式前切除术治疗超低位直肠癌并未增加并发症发生风险。笔者分析拉下式直肠超低位前切除术组患者并发症发生原因后认为需注意以下问题：(1)围手术期应保证外置结肠无张力性和良好循环血供；(2)术后加强肛周创面和外置结肠护理；(3)术后2周左右进行外置结肠切除，对于存在结肠回缩危险因素者可延长至3周；(4)如结肠和直肠系膜肥厚、不易外翻拖出及易自行离断者应尽量避免行拉下式吻合^[15-16]。

综上所述，腹腔镜下拉下式直肠超低位前切除术治疗直肠癌患者可有效早期改善肛门功能，提高生活质量，且未增加术后并发症发生风险，价值优于腹腔镜下双吻合器直肠超低位前切除术。但鉴于研究纳入样本量不足，随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。