滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一种高度恶性并且少见的软组织肿瘤，发生在椎管内更为少见。多数SS发生在四肢大关节附近，但其组织发生与滑膜并无关系，而且也可发生在人体无滑膜的部位，如心、肺、肾、腹膜和纵隔等。本文报道1例发生在椎管内的SS，其组织学结构较为不典型，经免疫组织化学染色后仍难以作出SS的诊断，最后经荧光原位杂交试验证实存在具有滑膜肉瘤特异性的t（X；18）（pl 1.2；ql 1.2）染色体异位，即18号染色体上的SYT基因与X染色体上的SSX（SSX1、SSX2/SSX4）SYT-SSX基因融合，最终诊断为SS。

1 病例资料

患者女性，13岁，于2019年8月20日主诉左下肢疼痛2年并进行性加重1个月余就诊于外院。患者2年前无明显诱因出现左下肢疼痛，未重视，未行检查及治疗。1个月前感左下肢疼痛加重，休息后不能缓解，夜间休息时疼痛明显，影响日常活动及夜休，遂于8 d前至当地县医院诊治，行数字化X线摄影（digital radiography, DR）示，腰椎脊椎侧弯畸形，腹部可见透亮钙化影建议进一步检查。腹部CT检查示，左腹中部肿块，考虑良性肿瘤，神经源性？建议至上级医院进一步明确。遂于5 d前前往西京医院行PET/CT检查示，腰1-2椎体水平脊髓局限性增粗，其内可见点片状钙化影，并沿腰2-3左侧椎间孔向左侧腹膜后生长，于胸11-腰4椎体水平椎体左侧形成巨大团块状混杂密度病变，其内多发斑片状钙化影，并累及腰1-2椎体左侧附件及相应水平腰大肌及竖棘肌，上述病变呈葡萄糖代谢异常增高，多考虑为恶性病变（恶性神经鞘瘤？），胸11-腰4椎体局限性受压、右侧弯，左肾受压、上移，左侧腹部肠管受压、移位。期间未行治疗。2019年9月7日门诊以腰椎管内及腰椎旁、腹腔巨大肿瘤收治入陕西省人民医院，无发热和咳嗽，体格检查示，腰椎向右侧呈侧凸畸形，腰背部以腰2-3棘突为中心压痛、叩击痛，伴左侧腰背部及左下肢放射性疼痛，站立时疼痛加重。胸椎活动受限，左大腿后外侧、小腿外侧、足背和足底浅感觉减退，左下肢肌肉萎缩，股四头肌肌力Ⅳ级，胫前肌力Ⅳ级，足背跖屈和背伸肌力Ⅳ级，侧伸趾伸踇肌力Ⅳ级，侧屈趾屈踇肌力Ⅳ级。双侧膝腱和跟腱反射减弱，左下肢直腿抬高实验阳性，加强实验阳性。腰椎MRI平扫示，腰1-3椎体水平椎管内、椎体旁左侧腹腔内及椎后软组织内巨大占位性病变并邻近骨质破坏（图 1）。于9月12日和9月24日分别行全麻下腰椎管内/腰椎旁/腹腔内巨大肿瘤切除+内固定术以及腰椎管内肿瘤清除术。术中见肿瘤自椎管内向外生长部分位于左侧腰部硬膜外，向腹腔凸出，向上压迫左侧膈肌及肾脏和脾脏器官，向下与腰大肌相连。肿瘤质稍硬，包膜完整，表面血运丰富，与周围组织界限清楚，切面质软。

病理检查巨检示：（1）（腰椎）灰红灰白不整形组织1堆，体积3 cm×2 cm×0.7 cm；（2）（椎管旁腹腔）灰红色组织1块，体积13 cm×9.5 cm×9 cm，切面灰红灰白、质细，局部钙化，包膜完整（图 2）。镜下：低倍镜下肿瘤细胞以梭形细胞为主，呈片状、束状排列，形态较一致，局部呈浸润性生长，细胞间可见上皮样裂隙结构（图 3A），部分区域呈疏密不均分布（图 3B）；密集区梭形细胞丰富、疏松区细胞略少、玻变样间质丰富；局部间质纤维化、玻变，部分区域血管丰富，部分区域见灶状钙化（图 3C）。高倍镜下瘤细胞边界不清、少到中等量的嗜酸性胞质，细胞核呈卵圆形、染色较深，核浆比增高，染色质细腻，部分可见核仁，核分裂象少见（图 3D）。免疫组织化学检查示，CK+，EMA局灶+，Vim部分+，CD34血管+，NSE小灶+，p53少数细胞+，S100部分+，Ki-67指数约20%，β-catenin+；STAT6-，CD99弱+，bcl-2局灶+，SMA-，Desmin-，Caldesmon-，DOG-1-，CD117-，CD56-，HMB45-，Melan-A-，Syn-，NF-（图 4）。术中病理诊断：（腰椎、椎管旁腹腔）梭形细胞肿瘤伴灶状钙化，倾向孤立性纤维性肿瘤（低度恶性），穿通性脊膜瘤（WHO 2级）不能完全除外。

基因检测：使用FISH-SS18基因断裂检测试剂盒检测，计数200个细胞，SS18基因发生断裂细胞个数为65个，正常细胞为135个，断裂比值为32.5%，结果为阳性（图 5）。病理诊断：（椎管内）符合SS。目前针对SS的治疗以扩大手术切除为主，但此病具有易复发和转移的特点，故术后在本院使用新辅助化疗方案多以多柔比星（或表柔比星）联合异环磷酰胺（AⅠ方案）。患者在术后4个月已发生肺部转移，目前在陕西省肿瘤医院接受化疗（具体用药方案不详）。

2 讨论 2.1 临床特征

SS是一种高度恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的7%~10%^[1]，较为罕见，发生在椎管内的是迄今为止本院首例。SS常见于15~40岁的青年，典型的SS发生在儿童和年轻患者的四肢关节常见膝关节和踝关节周围，少数也可发生在躯干。偶可见发生于胸膜、纵隔、肾脏和腹壁等^[2]。临床上多表现为深部软组织内缓慢生长的肿块，可伴有疼痛，肿块较大时可伴局部压迫症状。起病时生长较缓慢，部分病例生长迅速并可成浸润性或破坏性生长。部分病例可伴程度不等的钙化。部分病例易误诊为良性疾病，尤其在病变较小、血肿形成及明显的囊性变时。本病预后不良的因素包括年龄 > 50岁、肿瘤直径 > 5 cm和分化较差。平均5年生存率为30%~50%^[2]。

2.2 影像学特征

SS的影像学特征无明显特异性。CT检查通常显示 > 5 cm的边界清晰、密度均匀或稍低的实质性团块影，部分病例可伴局灶钙化，增强扫描肿瘤轻度强化。MRI检查常显示边界清晰的肿块，内部信号可能不均^[3]。有临床数据表明，在软组织SS中有 > 30%的病例在影像学的X线或CT上表现为局灶性钙化^[4-6]。

2.3 病理特征 2.3.1 病理形态

严格意义来讲SS并不是滑膜肿瘤，肿瘤细胞可能起源于未知的多潜能干细胞，可向上皮或间叶分化^[7]，根据SS的病理学形态分型包括梭形细胞性/单相纤维型、双相型和分化差型。梭形细胞性/单相纤维型主要由致密交织条束状、片状或漩涡状排列的梭形细胞组成，肿瘤细胞形态相对一致，核分裂多少不等。间质内胶原化程度不一，可伴黏液变，可伴钙化或骨化，肿瘤内血管可丰富，呈鹿角状，形成血管外皮瘤样结构^[8]。双相型由比例不等的上皮样成分和梭形细胞成分混合构成，上皮样成分可呈小巢团状或明显的腺管样和梁状，部分可有乳头形成，梭形细胞成分较明显，部分与上皮样细胞可有移行^[9]。分化差型可呈局灶或弥漫性出现在梭形细胞型和双相型中，肿瘤细胞核级高，核分裂像易见^[8]。除部分SS可根据临床特征及镜下形态来作诊断外，多数SS的形态学特征并不典型常需免疫组织化学甚或分子病理检查来证实。

2.3.2 免疫组织化学

多数SS在作出准确的病理诊断过程中单依靠镜下形态较困难，通常需要使用免疫组织化学的方法来协助诊断。尤其在鉴别诊断中常常需要依靠免疫组织化学。在SS中上皮细胞标志物EMA和CK常见阳性。间叶细胞标志物Vim可与CK和EMA同时表达。TLE1、BCL-2、CD99和calponin通常阳性。部分SS可表达S-100和calretinin。但一般不表达SMA、CD34和TTF1。

2.3.3 分子病理

研究表明，> 90%的SS存在特异性的染色体易位t（X；18）（p11.2；q11.2）, 导致18号染色体上的SS18（SYT）基因与X染色体上的SSX（SSX1、SSX2/SSX4）发生融合，形成融合性基因SYT-SSX^[10]。这种融合基因型特异性存在于SS中，不存在于其他任何肿瘤中。故其对SS的诊断具有特异性，也是目前相关领域公认的金标准。

本例经免疫组织化学结果仍较难作出准确诊断。使用FISH-SS18基因断裂检测试剂盒，采用FISH法进行试验后，选择细胞核边界完整、无重叠和杂交信号清晰的细胞核进行判读，计数 > 200个肿瘤细胞，Ratio值≥30%时判读为阳性，提示SS18基因发生断裂；Ratio值< 10%时判读为阴性，提示SS18基因未发生断裂；Ratio值≥10%但 < 30%时，可再增加计数200个细胞，重新计算，Ratio值≥15%判为阳性，< 15%判为阴性。本例结果SS18基因发生断裂的细胞个数为65个，断裂比值32.5%，SS18基因发生断裂，提示存在SS18-SSX基因融合。通过本例也再次印证SS18融合基因的检测对于辅助SS诊断的重要意义。

2.4 鉴别诊断

本例中光学显微镜下形态特点主要为：大量短到中等梭形细胞为主，细胞大小较一致，异型性不大、核分裂少见，局部呈疏密不均分布，部分区域可见血管样裂隙，间质见玻璃样变。以本例为例主要的鉴别诊断如下。

2.4.1 椎管内恶性神经鞘瘤

鉴于本病发生在腰椎管内，首先需与椎管内恶性神经鞘瘤鉴别。脊椎及脊椎旁区是恶性神经鞘瘤的好发部位，常见于中老年，少数也可发生于儿童，临床症状以脊髓压迫症状为主，常伴骨质破坏，生长相对迅速，肿块边界往往不清。镜下细胞形态多样，最多见为极丰富的梭形细胞的肿瘤细胞，无明显多形性，但核分裂较常见，核深染而胞质浅染，部分可呈栅栏状或漩涡状排列，血管呈上皮细胞样的内皮细胞。免疫组织化学通常S-100、GFAP、CD57和CD34呈阳性表达。

2.4.2 神经纤维瘤

神经纤维瘤是主要以神经鞘细胞和纤维母细胞组成的良性肿瘤，生长较缓慢，但任何年龄和部位均可发病，经常发生在皮肤和皮下组织以及神经走形的部位，大体上可表现为结节状或息肉状，境界较清，部分也可呈侵袭性生长。镜下多数细胞为明显的长形、带波浪状或蛇形的和两端变尖的核，间质可有黏液变性。免疫组织化学S-100、NF、SOX18、CD34和第8因子ⅩⅢ因子阳性表达。

2.4.3 孤立性纤维性肿瘤

孤立性纤维性肿瘤最早发现在胸膜后证实也可发生颅内、鼻腔、口腔和眼眶等部位，是一种罕见的无痛性孤立性梭形细胞肿瘤，多表现为良性或交界性生物学行为，生长缓慢，境界清楚，肿块生长较大时可表现为局部脏器的压迫症状^[10]，镜下富于细胞区和细胞稀少区交替排列、致密的瘢痕样胶原沉积及血管外皮瘤样区域的存在，是其较为重要和特异之处。免疫组织化学肿瘤细胞较特异性表达Vim、CD34、BCL-2、CD99、STAT6和β-catenin^[11]。

2.4.4 纤维肉瘤

纤维肉瘤可发生于任何年龄，较常见于成年患者，可发生在浅表和深部结缔组织，生长可快可慢，界限较清，可伴出血坏死。分化较好的肿瘤细胞常呈纤维母细胞性，排列成束、彼此交叉呈锐角，网染可证明其含有丰富的环绕每个细胞的网织纤维，也可呈现多形性。免疫标志物Vim、CD34、EMA、S-100和actin可阳性表达。

2.4.5 平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤好发于中老年患者，儿童少见，可发生于任何部位，多见四肢，大体上肿瘤一般边界较清，但易发生出血、坏死和囊性变，镜下主要呈束状排列，以钝角彼此交叉。免疫组织化学α-SMA、MSA、desmin和h-caldesmon常为阳性表达。

很多软组织肿瘤形态学特点极不典型，如本例依据形态学较难与孤立性纤维性肿瘤区分，结合免疫组织化学检查后可排除神经纤维瘤及恶性神经鞘瘤、纤维肉瘤及平滑肌肉瘤，但仍较难排除孤立性纤维肿瘤，最终经FISH检测SS18发生断裂，提示SYT-SSX基因融合，诊断为SS。但病理医师仍应牢记任何肿瘤，应当把握形态学是基础，免疫组织化学检查是辅助，基因检测在需要时可以是金标准。

此病例在诊断过程中形态学不典型，局部呈疏密不均的梭形细胞，并伴较丰富的血管，加上冰冻具有一定的局限性，在免疫组织化学检查后，仍不具有明显的特异性，导致误诊。显微镜下组织学形态观察到点状或点状钙化可考虑SS而不是骨肉瘤或脂肪肉瘤。