中枢神经系统淋巴瘤（central nervous system lymphoma，CNSL）非常罕见但却致命，在非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中，病理类型不同，CNSL发病率也不同，其中伯基特淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤发生率最高，均为30%^[1]。近几年，CNSL的治疗有显著进展，提高了这种罕见的侵袭性淋巴瘤的生存率，然而，复发是常见的，长期生存率仍然很低。

继发性CNSL（secondary CNSL，SCNSL）的治疗主要是从原发性CNSL（primary CNSL，PCNSL）中获取经验。研究表明，以大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）为基础的全身高强度化疗（high-dose chemotherapy，HDC）作为诱导治疗对于PCNSL是有效的，而且相关的急性和慢性不良反应也是可控的^[2]。自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）作为巩固治疗在PCNSL中取得了令人鼓舞的结果^[3]。虽然HD-MTX为基础的化疗在PCNSL中取得显著疗效，但关于这个方案在儿童SCNSL中的治疗效果的研究几乎没有。

脑脊液微小残留病（minimal residual disease，MRD）的检测对于SCNSL的早期诊断非常重要。目前主要采用流式细胞术（flow cytometry，FCM）对脑脊液MRD进行检测，但受到“免疫漂移”以及技术人员主观因素的影响可能会出现假阴性^[4]。近几年，二代基因测序（next generation sequencing，NGS）在精准医疗方面运用越来越广泛^[5]。一项回顾性研究分析儿童B细胞急性淋巴细胞白血病（B cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL)诱导前后的骨髓MRD结果发现，NGS的MRD阳性检出率比FCM高^[6]。早期诊断和早期治疗对于提高SCNSL患者生存率至关重要。然而，目前关于儿童SCNSL的最佳治疗方案以及检测方法仍不确定。本文通过对1例伯基特淋巴瘤继发性中枢神经系统侵犯的临床分析，探讨SCNSL的最佳治疗方案以及最佳检测方法。

1 病例资料

患儿，男性，年龄6岁8个月，于2019年1月初因右颈部包块进行性增大1个月余和下肢疼痛10 d收治本院，经骨髓常规、免疫组织化学、基因测序、染色体以及PET-CT检查确诊为伯基特淋巴瘤（Ⅳ期）。患儿头颅MRI和PET-CT检查均未显示颅内脑实质侵犯。既往无免疫缺陷病毒感染，无器官移植及自身免疫疾病史。首次腰椎穿刺行脑积液常规检测显示脑积液MRD：69%，提示患儿病变累及中枢神经系统，由此确诊SCNSL。已获得患者监护人关于患者治疗的知情同意。

患者从1月29日开始给予甲氨蝶呤（12.5 mg）、阿糖胞苷（30 mg）和地塞米松（5 mg）三联鞘注，隔天1次至2月6日，运用FCM检测脑脊液MRD。经过2次鞘注后，脑脊液MRD从69%（1月29日）下降到1.5%（2月2日），后续2次鞘注后脑脊液MRD（2月4日）开始上升，2月6日脑脊液MRD上升到65%（图 1）。2月7日给予伊达比星静脉滴注，患儿随后2次（2月18日和2月25日）脑脊液MRD得到有效控制。2月25日、3月11日和3月21日予以利妥昔单抗（15 mg）和地塞米松(5 mg) 二联鞘注给药，联合全身静脉滴注利妥昔单抗（375 mg/m²）。3月11日患儿脑脊液MRD再次呈阳性，3月21日比例达到66%（图 1）。3月23日、4月24日和5月23日予以HD-MTX，利妥昔单抗静脉滴注，甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三联鞘注及联合其他高强度化疗药物, 具体方法：d0，利妥昔单抗静脉滴注；d1：HD-MTX（4 g/m²，4 h内静脉滴注），甲氨蝶呤静脉滴注2 h后给予甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三联鞘注；d2：静脉输注其他高强度化疗药物（伊达比星10 mg/m²、依托泊苷60 mg/m²、环磷酰胺600 mg/m²、异环磷酰胺1 200 mg/m²和阿糖胞苷1 500 mg/m²）；在第1次以HD-MTX为基础的联合其他高强度化疗药物结束后患儿脑脊液MRD（3月26日）转阴性（图 1），后续2次同样的化疗结束后患者脑脊液MRD（4月24日和5月23日）也维持阴性。但由于化疗强度大，骨髓抑制时间过长，患者未能及时进行进一步化疗以及自体造血干细胞移植，4个月后患儿脑脊液MRD再次转阳，5个月后患儿死于脓毒性休克。

本例患者采用NGS检测脑脊液MRD（图 2）。2月18日，FCM尚无法检测到肿瘤细胞（图 1），而NGS检测到了肿瘤细胞，提示NGS检测方法更敏感。

2 讨论

脑和软脑膜侵犯是复发性侵袭性NHL最严重的并发症之一。最近的一项回顾性研究显示，在SCNSL的自然史中，中枢神经系统复发往往先于全身复发。诊断为SCNSL的中位生存时间仅为2.2个月，而诊断为非中枢神经系统复发的中位生存时间为9个月^[7]。为此，早期诊断和早期治疗对于改善SCNSL预后非常重要。

利妥昔单抗不能通过血-脑脊液屏障，其在预防或减少CNSL进展中的作用还是有争议的。本例报道中利妥昔单抗对于SCNSL并无明显作用。有研究显示，利妥昔单抗不能改善CNSL的预后^[8]。而也有学者认为利妥昔单抗可改善CNSL患者的预后^[9-10]。利妥昔单抗在CNSL中的作用需要进一步的大规模临床研究去验证。包括利妥昔单抗的剂量、添加时间以及合适的患者群体都需要进一步的研究去阐明。

近几年，以HD-MTX为基础的高强度化疗的诱导治疗已经作为CNSL的一线治疗方案。标准剂量的甲氨蝶呤不能透过血-脑脊液屏障，剂量≥1 g/m²会导致脑部肿瘤的死亡，剂量≥3.5 g/m²在脑脊液中产生杀死肿瘤的水平^[11]。本例中，以HD-MTX（4 g/m²）为基础的联合化疗（伊达比星、依托泊苷、环磷酰胺、异环磷酰胺和阿糖胞苷）的诱导治疗对于儿童SCNSL是有效的。Holdhoff等^[12]也表明，HD-MTX为基础的联合化疗在CNSL中是最合理的选择。研究表明，10%~15%的CNSL患者对初级诱导化疗有耐药性，即使治疗有效，仍有50%的患者复发^[13]。因此，如果CNSL患者对HD-MTX有反应，则应尽快进行AHSCT。HD-MTX为基础的化疗联合AHSCT能够改善CNSL患者的生存率^[4]。然而，以HD-MTX为基础的高强度化疗容易导致各种不良反应，特别是神经并发症和血液毒性^[14]。本例患者在接受以HD-MTX为基础的诱导化疗3个周期后，脑脊液MRD虽然得到控制，但由于长期处于骨髓抑制状态，无法接受进一步治疗或AHSCT，4个月后患儿中枢神经系统再次复发，5个月后患儿死于脓毒性休克。

本例患儿在脑脊液MRD监测过程中，和FCM比较，NGS具有更高的敏感度。Abbosh等^[15]也认为和FCM比较，NGS能够检测出更低水平的MRD。脑脊液MRD的检测在CNSL的整个治疗过程中，至关重要。对于脑脊液MRD未达到预期的患者，需要改变治疗方案，才能进一步改善患儿预后。

总而言之，本例报道提示，以HD-MTX为基础的高强度化疗对于儿童SCNSL是有效的，但是其最佳治疗方案仍未确定。目前仍存在一些问题：包括甲氨蝶呤的最佳剂量、疗程以及自体造血干细胞移植的时机仍需进一步的研究，是今后研究的重点和难点。在脑脊液MRD检测方面，NGS具有更高的敏感度。然而，由于NGS检测费用昂贵，对技术人员要求高，很难广泛运用于临床，只能作为传统方法的补充。今后，随着科研进一步的发展，NGS也将更广泛地运用于临床。