肺癌是中国乃至全世界最常见的恶性肿瘤以及首位的癌症死亡原因，严重威胁人类的健康^[1-2]。根据全球最新数据统计，2018年全球癌症发病率及死亡率排行首位的均是肺癌，分别占癌症总发病及死亡例数的11.60%和18.40%^[3]。而非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常见的组织类型，占全部肺癌的80%以上，而且预后相对较差^[4]。在NSCLC发病中，≥50岁的患者占50%以上，且随着人口老龄化以及受吸烟、雾霾和特殊职业接触等影响，≥50岁的NSCLC发病比例将不断上升，加之初诊晚期肺癌占比较大，NSCLC的危害将继续加剧。有研究显示，中国因肺癌所致的伤残调整寿命年负担为1 311.2万人年，占全球的36.0%^[5]。本研究对2011年1月至2015年12月期间确诊的≥50岁的在重庆市办理过肺癌特殊疾病的NSCLC患者进行随访分析，旨在探讨≥50岁的NSCLC患者预后因素。

1 资料与方法 1.1 研究对象

采用回顾性队列研究方法，收集重庆市恶性肿瘤特殊疾病办理系统中2011年1月至2015年12月确诊的2 690例NSCLC特病患者的资料。纳入标准：（1）年龄≥50周岁的NSCLC；（2）无特殊重大疾病史；（3）患者病历资料齐全。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）因恶性肿瘤转移或者转移部位不同等重复办理特病。

1.2 资料收集

采集人口学特征（主要包括年龄、性别、民族、婚姻和职业等）、临床治疗和病理学检查情况（主要包括手术与否、病理类型和TNM分期等）以及随访情况（主要包括随访的例数、随访时间和随访期间患者的总体生存情况等）。

1.3 随访

采用电话及门诊或住院复查等方式进行随访，了解患者生存情况。利用主动随访和被动随访相结合的方式获取患者的生存结局信息。随访时间间隔参考国内其他研究^[6]。采用患者首次办理特病记录的确诊日期作为该患者观察生存率的时间起点，计算方法为首次确诊恶性肿瘤到随访截止时的区间长度或者到该患者死亡日期的长度。随访时间截至2019年12月31日。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数（百分比）表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率。单因素分析采用Log-rank检验进行生存情况分析，多因素分析采用Cox比例风险回归模型进行分析。采用GraphPad Prism8.0绘制生存曲线。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 研究对象的基本情况

数据库中一共收集2 690例NSCLC特病患者，年龄50~100岁，（65.49±8.16）岁。其中60~69岁患者居多（42.83%），男性占75.54%，汉族占97.66%，已婚占95.06%。患者职业是企业单位和（或）工人的居多，占33.57%；确诊肺癌时还在吸烟的患者占34.18%；Ⅳ期患者占54.12%；有手术记录的患者占31.49%；腺癌患者最多，占63.05%（表 1）。

2.2 研究对象的随访结果分布

成功随访2 313例患者，结果显示患者中位生存时间为32.71个月（95%CI：30.24~35.19），1、3和5年观察生存率分别为74.30%、47.50%和29.90%。单因素分析结果显示，不同年龄段、性别、职业、吸烟史、临床分期、手术与否以及病理类型的患者预后比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.05），不同民族、婚姻状况和肿瘤家族史的患者预后比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。年龄越小的患者，中位生存时间越长，5年观察生存率越高。女性患者5年观察生存率高于男性患者。从不吸烟的患者5年观察生存率高于曾经吸烟及还在吸烟的患者。临床分期越早的患者预后越好，其中Ⅰ~Ⅱ期患者的中位生存时间达到72.99个月，5年观察生存率达到64.30%。手术治疗过的患者预后好于未手术治疗的患者。腺癌的患者5年观察生存率最高，达到32.50%（表 2）。

2.3 生存预后影响因素分析

多因素分析采用Cox回归模型，利用条件向前法筛选变量，α=0.20，将年龄段、职业、吸烟情况、临床分期以及病理类型以哑变量的形式纳入模型，性别、肿瘤家族史以及是否接受手术治疗等变量直接纳入模型进行分析。变量赋值情况及变量具体纳入方式详见表 3。

多因素分析结果显示，吸烟史、TNM分期、手术治疗以及病理类型是影响≥50岁NSCLC患者生存预后的独立危险因素（均P < 0.05），其中手术治疗是影响肺癌患者生存预后的保护因素。现为吸烟及曾经吸烟的患者死亡风险分别是从不吸烟的1.342倍和1.226倍；Ⅲ和Ⅳ期患者死亡风险分别是Ⅰ~Ⅱ期患者的2.064倍和1.652倍；接受过手术治疗的患者死亡风险是未接受手术治疗患者的0.364倍；鳞癌及其他病理类型的肺癌患者死亡风险分别是腺癌患者的1.083倍和1.679倍（表 4）。

采用GraphPad Prism 8.0将多因素分析有意义的变量逐个绘制生存曲线（图 1）。患者中位生存时间为32.71个月，5年观察生存率为29.90%；不同吸烟状况、临床分期、病理类型和手术治疗情况的患者生存预后比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.01）, 从不吸烟、Ⅰ~Ⅱ期、接受过手术治疗以及病理类型为腺癌的患者生存预后较好，5年观察生存率分别达到38.00%、64.30%、60.90%和32.50%。

3 讨论

老年NSCLC患者确诊时多数为中晚期，加之机体状态下降以及并发症发生概率大，生存预后较差。患者生存时间是判断患者预后的重要指标。本研究主要采用电话随访的主动随访方式，比单纯通过数据库联接的被动随访方式，随访结果更准确。结果显示，患者中位生存时间为32.71个月，5年观察生存率分别为29.90%，高于彭红等^[7]研究的24.4%，与汪华等^[8]研究报道的29.48%一致。这可能与研究时间以及纳入研究对象的范围不同等因素有关。本研究是基于办理肺癌特殊疾病的年龄≥50岁的NSCLC患者。

本研究结果显示，不同年龄段的NSCLC患者生存率差异较大，年龄段小的患者预后优于年龄较大的患者，与国内外研究基本一致^[9]。这可能与不同年龄段患者选择的治疗方式有关。选择适当的治疗方式是提高肺癌患者生存率的关键。有研究报道，> 60岁肺癌患者接受手术治疗的仍然可以获得29.48%的5年生存率^[8]。另外也与患者本身体质有关，年轻的肺癌患者身体修复能力更强, 预后相对会较好，也更容易接受治疗，选择的治疗方式更广，治疗依从性也较好，而中老年患者则可能相反。所以本研究结果也提示，是否选择手术治疗患者的预后比较，差异具有统计学意义（P < 0.01）。NSCLC治疗方式多样，如微创手术、放化疗、新辅助治疗、靶向治疗和免疫治疗等，但是由于当时数据库建立时并未收集患者的详细治疗方式，所以本研究未能对不同治疗方式进行分析，希望在后期研究中不断改进。

在很多研究中已证实吸烟和肺癌的关系^[10]。本研究单因素和多因素分析均显示，吸烟是影响患者预后的危险因素，这可能与香烟烟雾可通过影响转录翻译过程或直接损伤DNA引起细胞损坏有关^[11]。本研究显示，女性患者的预后好于男性患者，与Varlotto等^[12]研究结论一致。肺癌预后的相关研究表明，女性具有生存优势，但这种生存优势的原因仍不清楚^[13]。PIONEER试验发现，来自亚洲的1 450例晚期NSCLC腺癌患者中期或Ⅳ期患者有51.4%存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变，其中EGFR基因突变的频率在女性（61.1%）和从不吸烟者（60.7%）中最高^[14]，这部分患者可以选择口服靶向药物治疗，中位无进展生存时间（progression free survival，PFS）为8.0~13.1个月，中位总生存期为19.3~30.9个月，这部分患者生活质量更高且PFS得以延长^[15]。除此之外，也可能与遗传、代谢和内分泌激素差异等因素有关。但是多因素分析中，性别不是影响预后的独立危险因素。

在单因素和多因素分析显示，临床分期越晚的患者，预后越差，这可能与这部分患者疾病更严重，可供选择的治疗方式也更少，病灶更大，转移部位更多，给治疗带来一定的难度。有研究显示，Ⅰ期肺癌患者术后5年生存率高达约60%~70%^[16]。本研究结果还显示，鳞癌及其他类型的患者死亡风险均高于腺癌患者，与许子寒等^[17]研究报道一致。本研究的局限性在本研究中部分患者由于电话号码缺失、其他联系方式丢失以及资料不全等排除在研究对象之外，可能会对研究结果造成一定的影响。

近年来，随着医疗水平提升，肺癌患者的生存率及生存期得到一定改善。但由于肺癌发病隐匿，居民健康体检筛查意识不足，多数患者就诊确诊已经是中晚期，严重影响患者的生存预后。因此，如何提高居民健康体检意识、做好癌症早诊早治工作、为患者治疗赢得时间和改善患者的生存质量是后期研究的重点所在。