据2020年全球癌症统计报告显示，肺癌发病率仅次于乳腺癌，死亡率仍居首位，发病率和死亡率分别为11.4%和18.0%^[1]。80%~85%的肺癌患者为非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC），其中初诊时处于局部晚期或远处转移的NSCLC患者约占70%。我国NSCLC患者中约30%为鳞状NSCLC^[2]，目前治疗方案仍以含铂双药化疗为主，一线治疗有效率仅20%~30%，生存获益有限。近年来，随着免疫治疗在肺癌中的研究进展，已打破晚期肺鳞癌的化疗治疗的瓶颈，一线治疗已有临床研究显示生存获益。为此，本文回顾性分析本院应用恩度联合信迪利单抗及白蛋白紫杉醇二线治疗20例晚期肺鳞癌的临床疗效，旨在为肺鳞癌的临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入2018年1月至2021年1月青岛大学附属青岛市中心医院收治的20例二线治疗使用恩度联合信迪利单抗及白蛋白紫杉醇治疗的晚期肺鳞癌患者。其中，男性16例（80.0%），女性4例（20.0%）；年龄50~75岁，（64.35±6.52）岁；13例（65.0%）既往有吸烟史。所有患者治疗前的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状况（performance score，PS）评分均为0~1分。TNM分期均为Ⅳ期。一线治疗均为含铂双药化疗：12例（60.0%）联合吉西他滨，8例（40.0%）联合多西他赛。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者经病理学和（或）细胞学诊断病理类型为肺鳞癌；（2）TNM分期为Ⅳ期；（3）根据实体瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumours，RECIST）1.1^[3]：要有≥1个经影像学（CT或MRI）检查可测量的靶病灶，靶病灶的最长径≥10 mm；（4）年龄18~75周岁；（5）ECOG PS评分0~1分；（6）表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）及C-ros原癌基因1-受体酪氨酸激酶（C-ros oncogene 1-receptor tyrosine kinase，ROS1）等常见驱动基因均为阴性；（7）患者为一线含铂标准方案治疗失败，且末次化疗时间间隔 > 3周；（8）预计生存期 > 3个月。

排除标准：（1）小细胞肺癌（包括小细胞肺癌与NSCLC混合的肺癌）患者；（2）存在其他部位恶性肿瘤的患者；（3）合并严重心脑血管疾病及肝、肾和肺功能不全的患者；（4）既往3个月内出现咯血（> 50 mL/d）的患者；（5）存在深静脉血栓及肺栓塞者；（6）预计生存期 < 3个月。

1.3 治疗方法

恩度静脉持续泵注采用便携式输液泵（美国BD公司），持续72 h静脉泵入恩度210 mg，d1~3；信迪利单抗200 mg/次，静脉滴注d4；白蛋白紫杉醇130 mg/m²，静脉滴注d4、d11；上述药物每3周为1个治疗周期。治疗期间密切关注患者的病情变化，预防性使用止吐等对症支持治疗，对既往出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制的患者给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液（商品名：新瑞白）6 mg皮下注射进行二级预防。所有患者均连续用药≥2个周期，每2、4和6个周期后行影像学评估，并对其疗效、安全性及相关观察指标进行评价。

1.4 临床疗效评估

根据RECIST1.1标准^[3]，分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD）：CR，所有靶病灶消失，全部病理性淋巴结（包括靶结节和非靶结节）短直径必须减少至 < 10 mm；PR，靶病灶直径之和比基线水平减少≥30%；SD，靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也未到达PD水平，介于两者之间；PD，以靶病灶直径总和最小值为参照（包括最小值等于临界值），所有靶病灶直径总和增加≥20%。另外，直径总和增加的绝对值增加≥5 mm（出现新的病灶也可认为是恶化）。客观有效率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）/总例数×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）/总例数×100%。

1.5 生活质量（quality of life，QOL）评估

QOL评估参考Karnofsky评分（KPS）变化，总分为100分，60分为及格分（生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助），分数越高，说明患者越能忍受治疗给身体带来的不良反应。以治疗后KPS增加≥10分为QOL改善，KPS增加或减少 < 10分为QOL稳定，KPS减少≥10分为QOL降低。

1.6 安全性评价

不良反应根据美国国家癌症研究通用不良事件术语标准5.0版（Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0，CTCAE v5.0）^[4]进行评估。每周期治疗前、中、后均对患者进行血常规、肝肾功能、心电图、心肌酶谱、甲状腺功能及T淋巴细胞亚群等相关功能检查，记录相关不良反应。

1.7 具体观察指标

VEGF：采集空腹静脉血4 mL，高速离心取血清使用VEGF测定试剂盒（化学发光法）测定患者血清VEGF，观察研究对象治疗前后VEGF的变化。

T淋巴细胞亚群：空腹采集患者5 mL外周静脉血，以流式细胞术测定T淋巴细胞亚群水平，观察研究对象治疗前后CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺的变化。

1.8 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后观察指标比较采用配对样本t检验。计数资料以频数（百分比）表示，采用描述性统计分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 临床疗效

入组的20例患者均完成 > 2个周期的治疗，其中，CR 0例（0%），PR 8例（40.0%），SD 10例（50.0%），PD 2例（10.0%），ORR为40.0%（8/20），DCR为90.0%（18/20）。

2.2 安全性评估

治疗过程中，患者均未发生治疗相关性死亡。共有7例（35.0%）在治疗过程中出现不良反应，其中4例（20.0%）出现≥2种不良反应。化疗相关不良反应方面，4例出现轻中度胃肠道反应（如恶心和呕吐等），2例出现Ⅰ度骨髓抑制。恩度相关不良反应方面，心电图T波变化1例，血压增高1例。免疫相关不良反应方面，乏力4例，皮疹2例。上述不良反应均为1~2级，予以对症治疗后均恢复正常。

2.3 QOL评估

患者接受2个周期治疗后，7例（35.0%）QOL得到改善，7例（35.0%）QOL稳定，其余6例（30.0%）QOL降低，QOL的总体改善率达70.0%。

2.4 治疗前后血清VEGF水平比较

患者在接受2个周期治疗后，血清VEGF水平较治疗前下降，且差异具有统计学意义（P < 0.05，表 1）。

2.5 治疗前后免疫功能变化比较

患者在接受2个周期治疗后免疫功能相关的CD3⁺、CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺较治疗前均升高，CD8⁺较前降低，差异均具有统计学意义（均P < 0.05，表 1）。

3 讨论

肺鳞癌患者的常见驱动基因阳性比例较低，仅占5%左右^[5]。肺鳞癌患者常不能从表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）及ALK抑制剂等相关靶向药物中获益。肺鳞癌系统治疗的方案选择和疗效达平台期。免疫治疗改变了晚期肺鳞癌患者的治疗现状。CheckMate-017研究显示，与标准二线化疗方案多西他赛比较，纳武单抗提高晚期肺鳞癌患者3年生存率，为此确立了纳武单抗在晚期肺鳞癌二线治疗中的地位^[6]。然而，二线单用免疫治疗仅能使一小部分患者获益，ORR为14%~20%^[7]，并不能满足临床需求。KEYNOTE-407研究显示，与单纯化疗组比较，帕博利珠单抗联合治疗组的中位总生存时间（17.1个月 vs 11.6个月）和中位无进展生存时间（8.0个月 vs 5.1个月）均提高，该研究确立了帕博利珠单抗联合化疗在晚期肺鳞癌一线治疗的地位^[8]。我国自主研发的免疫制剂也在肺鳞癌的领域进行免疫联合化疗的探索，首个成功的Ⅲ期临床研究为来自替雷利珠单抗的RATIONALE 307研究^[9]。其结果显示，替雷利珠单抗联合紫杉醇组或白蛋白紫杉醇组与单纯化疗组相较，延长患者的无进展生存时间（7.6个月、7.6个月 vs 5.5个月），提高治疗的ORR（73%、75% vs 50%），联合治疗组安全。基于该研究替雷利珠单抗被获批用于晚期肺鳞癌一线治疗。ORIENT-12研究针对信迪利单抗或安慰剂联合吉西他滨和铂类（GP）一线治疗晚期或转移性肺鳞癌的有效性和安全性进行评估，该疗效与目前获批的帕博利珠单抗基于KEYNOTE-407研究在鳞状NSCLC一线的化疗联合免疫治疗方案的临床疗效获益相似(进展风险下降：46% vs 43%)，目前两组的中位总生存时间未达到，但信迪利单抗联合组总生存获益趋势显著^[10]。上述研究显示出免疫联合治疗所发挥的优势，使晚期肺鳞癌患者获得更大生存获益。

化疗方案的选择是免疫联合治疗阶段面临的新难题。尤其是一线接受含铂双药治疗的晚期肺鳞癌患者，患者对于后续治疗的耐受性常减低，因此在联合化疗方案时不但要考虑药物对该肿瘤是否更优效低毒，还要考虑该种药物是否适合与免疫治疗联合。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）与中国临床肿瘤协会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均推荐多西他赛单药化疗作为肺鳞癌首选的二线治疗方案^[11-12]，但与多西他赛和紫杉醇等传统紫杉类药物比较，白蛋白紫杉醇的过敏和血液毒性发生率低，神经毒性恢复时间短，剂量强度高且疗效更优。CA031研究发现，肺鳞癌患者可从该药中获得更高的ORR（41% vs 24%）^[13]。此外，相关基础研究显示，白蛋白紫杉醇与免疫治疗联合，具有协同作用机制，化疗可以通过诱导抗原的释放，来启动机体的免疫应答，包括淋巴细胞的募集和免疫增强细胞因子的激活和产生，从而增强免疫药物的疗效，且白蛋白紫杉醇治疗前，无需常规使用激素，不会抑制免疫治疗的疗效，因此常将白蛋白紫杉醇作为免疫治疗的最佳拍档^[14]。上述均为本研究选择白蛋白紫杉醇联合免疫治疗进行相关探索奠定基础。

抗血管生成治疗联合化疗现作为一种标准治疗模式用于治疗驱动基因阴性的晚期NSCLC，临床常见的抗血管生成药物包括贝伐珠单抗和恩度等。因贝伐珠单抗具有高咯血风险，并且致命性出血和鳞状细胞组织学间存在关联，故贝伐珠单抗联合化疗未被推荐用于晚期肺鳞癌^[15]。恩度又称重组人血管内皮抑素，由我国自主研制的抗肿瘤血管生成药物在肺鳞癌中却异军突起。一项Ⅲ期临床研究结果显示，与单纯化疗（NP方案：长春瑞滨+顺铂）相较，恩度联合化疗组可将肺鳞癌患者的ORR提高2倍（38.0% vs 18.2%），为此开启恩度在肺鳞癌中的探索^[16]。

恩度作为一种泛靶点的抗肿瘤靶向治疗药物，可下调多种血管生成因子，如VEGF、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）和整合素家族等，有效抑制肿瘤血管的生成；同时，恩度可促进肿瘤血管正常化，改善肿瘤的乏氧状态，降低渗漏和组织间隙压，改善药物递送，提高放化疗的敏感性。此外，恩度可以改善免疫微环境，促使CD8⁺ T细胞向肿瘤浸透，降低抑制免疫的髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）和M2型肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophage，TAM）数量，提高促进免疫的髓样树突状细胞（myeloid dendritic cell，mDC）和M1型TAM数量，改善肿瘤免疫微环境的抑制性状态^[17-19]。临床前研究显示，恩度联合PD-1抗体可以抑制小鼠肺癌的生长^[18-19]。

传统的恩度给药方式为间断性静脉输注，给药剂量为7.5 mg/m²，静脉滴注2.5~4 h，连续滴注14 d。但恩度在人体的半衰期仅10 h，这种间断性静脉输注给药会使恩度的浓度产生较大波动，持续静脉泵注给药可以实现以恒定的速度输注，长期维持重组人血管内皮抑制素的体内浓度^[20]。早在2007年Folkman^[21]便提出，持续低剂量给药而非间断性给药可使疗效最大化。这一预测成为后续恩度持续静脉泵注的理论基础。恩度的给药方式在不断优化，由以往的14日疗法（7.5 mg/m²），到7日疗法（15 mg/m²），再到目前的3日疗法（210 mg持续静脉泵注72 h）的探索。为保持更加稳定的血药浓度，更好发挥该药的疗效，本研究采用恩度3日疗法（210 mg持续静脉泵注72 h）。恩度Ⅰ期临床研究对给药剂量进行探索，证实人体最大耐受剂量为75 mg/（m²·d），相当于10支/d的剂量；即使剂量超过正常剂量水平，恩度也是安全有效的，并未出现相关不良反应^[22]。临床前研究证实，恩度持续泵入给药，可在给药期间维持200~300 ng/mL的全身浓度，这种持续的全身浓度可有效地抑制肿瘤血管床内血管的生成^[23]。此外，与追加给药比较，连续泵入给药抑瘤效果高出50%，同时可降低给药剂量（5倍），表明持续低剂量给药能够提高抗肿瘤效果。上述研究结果均为本研究持续静脉泵注恩度提供理论依据。此外，本研究基于肿瘤血管正常化的窗口期应用免疫及化疗药物。如前所述，恩度可使肿瘤杂乱的血管趋于正常化，改善肿瘤血管的灌注，增加肿瘤细胞对药物的敏感性。研究显示，肿瘤血管正常化的时间窗多为给药后的3~9 d，间插给药可避免潜在的药物拮抗作用，更好发挥药物疗效。目前针对给药方式的优化尚无系统的研究报道^[24-26]。

本研究回顾性分析20例应用恩度持续静脉泵入联合信迪利单抗及白蛋白紫杉醇治疗一线含铂标准方案治疗失败的晚期肺鳞癌患者。结果显示，ORR为40.0%，DCR为90.0%，患者QOL的总体改善率达70.0%，治疗过程中患者的耐受性及依从性均较好，临床获益明显。既往对于肺鳞癌患者二线标准化疗方案的大型临床研究如TAX317研究^[27]和TAX320研究^[28]均显示患者ORR < 10%，DCR < 70%；Checkmate017研究中将纳武单抗与多西他赛在二线鳞型NSCLC的疗效进行比较，免疫单药治疗的ORR虽然得到一定改善，但也仅为20%^[4]。与上述目前指南推荐的标准二线治疗方案比较，本研究结果显示出更好的近期疗效，ORR及DCR均得到一定提高，提示将免疫治疗与抗血管治疗及化疗进行联合，三者协同作用，可发挥更大的药物疗效，使更多患者从中受益。

多种药物进行联合，在提高疗效的同时，必然要考虑药物毒性反应的发生情况，尤其是对于既往接受过一线含铂方案化疗的患者，这部分患者对后续治疗的耐受性往往较差，3~4级不良反应的发生率常增加，患者的依从性也较差。本研究中共7例出现相关不良反应，均为1~2级，考虑与治疗期间予以预防性治疗及患者身体基础状况等相关。既往meta分析显示，血管生成抑制剂的使用与高血压和血栓栓塞等心脏不良反应的发生率增加有关^[29]。本研究中与恩度相关不良反应共有2例，其中心电图T波变化1例，血压增高1例，均为1/2级，予以降压等对症治疗后，患者均完成原方案治疗。据报道，恩度的心脏毒性大多是轻微和可逆的^[30]，但部分患者常常合并有高血压和冠心病等基础疾病，因此在给药期间需密切观察和监测心脏毒性。此外，研究显示，恩度持续静脉泵入较间断静脉给药可将心血管毒性的发生率降低79%^[31]，因此，针对于伴有基础疾病的这部分患者在接受恩度治疗时可考虑优先选择持续静脉泵注给药方式。此外，本研究中尚有一部分患者在治疗期间发生免疫相关不良反应，与既往研究报告的结果相似，乏力和皮疹的发生率较高，本研究中分别为4例和2例，未出现 > 3级不良反应。目前，针对于免疫相关不良反应的发生机制尚不清楚，但已有研究表明，免疫相关不良反应的发生与免疫治疗的疗效存在正相关性，提示预后良好^[32]。

VEGF是肿瘤微环境中重要的免疫抑制分子，直接靶向VEGF/血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor-receptor，VEGF-R）信号通路的重组人血管内皮抑制素等抗血管生成药物，可通过抑制VEGF的作用增强抗肿瘤免疫应答，从免疫层面实现联合治疗的增效性^[33]。本研究结果显示，治疗2个周期后患者血清VEGF降低。研究发现，恩度给药可使肺癌微环境中与免疫抑制有关的VEGF、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平下降，MDSC减少，CD8⁺ T淋巴细胞对肿瘤的浸润增强^[34]。研究进一步发现，程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）联合血管内皮抑素组较单药组和安慰剂组VEGF的表达率最低，肿瘤生长抑制作用最强^[18]。本研究结果与之相符。

PD-1作为一种免疫抑制分子，主要表达于T细胞、B细胞和单核细胞等免疫细胞的表面，其相关配体PD-L1广泛表达于肿瘤细胞及免疫细胞，高表达于肿瘤细胞的PD-L1可增强机体的免疫抑制，从而达到免疫逃逸的目的^[35]。这一过程中，机体免疫功能减弱，表现为CD3⁺和CD4⁺减少、CD4⁺/CD8⁺下降以及CD8⁺增加。本研究显示，患者在接受信迪利单抗联合治疗2个周期后，与治疗前比较，患者CD3⁺和CD4⁺增加、CD4⁺/CD8⁺升高以及CD8⁺减少。恩度联合信迪利单抗联合白蛋白紫杉醇治疗可增强机体的免疫功能。这与相关研究结果相似^[36]，淋巴细胞亚群功能损伤具有可逆性，当肿瘤负荷降低或解除后其往往可恢复正常。

综上所述，恩度持续静脉泵入联合信迪利单抗及白蛋白紫杉醇在治疗一线含铂标准方案治疗失败的晚期肺鳞癌时安全且有效，能改善患者的免疫功能，为肺鳞癌二线治疗提供另一可选择的方案。但本研究系一项单臂研究，缺乏平行对照，且纳入的病例数较少，存在一定偏差，需要进一步扩大样本量，设置相关对照来进一步验证该治疗方案的疗效及安全性，同时可进一步探讨三者的给药顺序，更大限度发挥药物的疗效，为患者带来更大的生存获益。