乳腺癌是近年来女性癌症死亡的主要原因之一，早期正确的诊断有助于患者及早治疗，提高患者的生活质量及获得较好的预后^[1-2]。虽然美国放射学会于2013年发布了乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），进一步规范化和标准化乳腺肿块的描述，但BI-RADS 4类乳腺肿块的恶性概率为2%~95%，其跨度较大，易为患者的下一步治疗决策带来困惑，常需要进一步穿刺活检方能明确诊断^[3]。最新的声触诊组织成像定量技术（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）可获取乳腺肿瘤硬度的量化指标，其临床应用价值已得到认可。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术通过静脉注射人体平均直径2.5 μm的造影剂以提高肿瘤血管的显示率，可用于乳腺肿瘤的良恶性鉴别^[4]。本研究旨在探讨VTIQ和CEUS技术联合应用对BI-RADS 4类乳腺肿瘤的鉴别诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年5月于亳州市人民医院超声科就诊，二维彩色多普勒分类为BI-RADS 4类的乳腺肿瘤患者80例，共80个病灶，均为女性，均为单侧乳腺发病。年龄19~75岁，（43.12±18.68）岁，肿块最大径为5~43 mm，（15.23±9.56）mm。纳入标准：（1）术前均行VTIQ及CEUS检查；（2）无肝肾功能、心功能障碍及全身疾病；（3）病例资料完整，具有手术病理结果。排除标准：（1）VTIQ和CEUS检查前1周行肿瘤穿刺活检；（2）因精神疾病无法配合检查。

1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器

使用Siemens Acuson OXANA3型超声诊断仪（西门子公司，德国），线阵探头9L4，频率4~9 MHz，配置造影及VTIQ技术软件，造影剂为声诺维（Bracco公司，意大利）。

1.2.2 VTIQ检查

患者平静状态下仰卧于检查床上，双臂上抬，充分暴露双乳，二维超声清晰显示病灶后，选取病灶最大切面激活VTIQ模式，使弹性图取样框覆盖瘤灶，嘱患者屏气后按“update”键定帧，以“质量模式”控制弹性图选取的质量分布，其质量由高到低分别为绿色→黄色→红色，以弹性图为均匀分布的绿色时作为有效测量区域（图 1），此时切换至“速度模式”，速度由高到低分别为红色→黄色→绿色，将感兴趣区（region of interest，ROI）置于瘤灶内，避开囊变和钙化区域，按照优先选取高速度区域测量的原则，测量6次，获取剪切波（shear wave velocity，SWV)平均值（单位为m/s）并记录。

1.2.3 超声造影

首先以二维超声清晰显示瘤灶，选取瘤灶彩色血流信号最为丰富的切面，此时切换至造影模式，将声诺维与5 mL生理盐水充分混匀后，抽取4.8 mL经肘静脉团注，随即以5 mL生理盐水冲管，实时动态观察瘤灶内部的造影剂走行和分布情况，同时开启计时器，连续采集4 min动态图像，存储瘤灶动态灌注全过程，以分析其具体增强模式。参考文献[5]的标准，分析瘤灶造影的增强时间、增强强度(高、等/低)、增强及消退模式、均匀/不均匀增强、有无充盈缺损、增强后瘤灶范围有/无增大、瘤灶周边或内部有无血管显影（扭曲缠绕血管、放射状血管和环状增强血管）等。

1.2.4 图像分析

由2名经过弹性成像检查及超声造影专业培训并具有 > 10年乳腺常规超声检查经验的医师完成图像分析，当诊断意见出现分歧时，请更高年资医师会诊评估，达成一致意见后纳入研究。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较两独立样本采用t检验。计数资料以频数（百分比）表示。根据术后病理结果，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算VTIQ技术鉴别BI-RADS 4类乳腺肿瘤SWV值的最佳诊断界值，并比较VTIQ技术、CEUS技术及二者联合应用对BI-RADS 4类乳腺肿瘤鉴别诊断的曲线下面积（area under curve，AUC）、敏感度、特异度和准确度。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

80个乳腺肿瘤中，良性肿瘤48个，恶性肿瘤32个。其中良性肿瘤包括纤维腺瘤25个，乳腺腺病15个，肉芽肿性乳腺炎4个，叶状肿瘤病2个，导管内乳头状瘤2个；恶性肿瘤包括浸润性乳腺癌20个，浸润性小叶癌6个，导管内癌4个，原位癌2个。

2.1 弹性成像检查结果

采用VTIQ检查，乳腺良性和恶性肿瘤SWV值分别为（3.69±0.79）m/s与（5.06±0.65）m/s（P < 0.01）。通过ROC曲线分析，VTIQ技术鉴别诊断BI-RADS 4类乳腺良恶性肿瘤的最佳界值为4.19 m/s，其诊断敏感度、特异度和准确度分别为71.91%、75.02%和71.25%，AUC为0.740（95% CI：0.622~0.858）。

2.2 超声造影检查

32个恶性肿瘤中，81.25%（26/32）CEUS表现为高增强，75.00%（24/32）表现为快进快出模式，65.63%（21/32）表现为不均匀增强，56.25%（18/32）可见充盈缺损，56.25%（18/32）增强后范围增大，59.38%（19/32）周边或内部可见血管显影。48个良性肿瘤中，83.33%（40/48）表现为低增强，79.17%（38/48）表现为慢进慢出模式，62.50%（30/48）表现为均匀性增强，22.92%（11/48）可见充盈缺损（图 2）。

2.3 VTIQ、CEUS及两者联合应用的诊断效能比较

VTIQ技术与CEUS技术对BI-RADS 4类乳腺肿瘤的诊断效能比较差异无统计学意义（P > 0.05)。二者联合应用对BI-RADS 4类乳腺肿瘤的诊断的AUC高于单独使用VTIQ或CEUS技术（均P < 0.05，表 1、图 3）。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平及健康意识的提高，广大女性逐步重视乳腺的常规普查，因此无症状的乳腺结节被检出的概率随之增多，而结节的良恶性关乎临床的治疗方案。最新出版的BI-RADS分类有助于超声与临床医师之间针对结节的恶性概率进行更好的沟通，但仍无法对乳腺结节进行定性诊断，尤其是BI-RADS 4类结节的恶性检出率跨度幅度较大。通过对BI-RADS 3~5类乳腺结节进行研究分析发现，4类结节中最终确诊为恶性的概率仅为16%~20%^[6]。Chaiwerawattana等^[7]研究发现，BI-RADS 4a结节中接受不必要穿刺活检的患者达到92.35%。因此，单纯依赖BI-RADS分类容易造成部分结节的误诊和漏诊，使患者接受不必要的穿刺与活检。本研究探讨VTIQ及CEUS技术对BI-RADS 4类乳腺肿瘤的诊断价值。

VTIQ技术针对既往声触诊组织定量技术（virtual touch tissue quantification, VTQ）之不足做了很大改进，可对瘤灶同时进行定性和定量分析。其独有的质量模式作为质控标准有助于选取最优质的弹性图像进行测量。本研究避开囊变和钙化区域，优先选取高速度区域，并多次均匀取值，保证测量的准确性。研究显示，即便SWV值会受肿块边缘血管分布的影响，但VTIQ技术仍旧可靠^[8]。本研究中，BI-RADS 4类乳腺良性和恶性肿瘤的SWV值为（3.69±0.79）m/s与（5.06±0.65）m/s（P < 0.01），与沈浩霖等^[9]研究发现乳腺恶性肿瘤硬度高于良性肿瘤的结果相似。通过ROC曲线分析，VTIQ技术鉴别诊断BI-RADS 4类乳腺良恶性肿瘤的最佳截断值为4.19 m/s，与唐力等^[10]研究结果的最佳诊断阈值（4.2 m/s）相似，进一步证实VTIQ技术在不同操作者间应用的一致性较好。

CEUS技术通过静脉注射微泡造影剂，以增强肿瘤内部血管的显示，可实时动态观察肿瘤微循环灌注情况，对于常规彩色多普勒无法显示的低流速血管仍得以检测，其有助于乳腺良恶性肿瘤的诊断^[11]。本研究中32例乳腺恶性肿瘤多表现为不均匀性高增强和快进快出增强模式，并且瘤灶边缘可见增强血管，呈放射状。究其原因在于恶性肿瘤因血管生长因子的刺激，导致肿瘤内部及周边的毛细血管网生长较丰富，并会出现动静脉瘘、血管扭曲和血管环等，当恶性肿瘤向周边组织浸润生长时会产生更多的穿支血管。与此同时，肿瘤不同的生长阶段具有不同的血供特点，外周血管往往较中心部位密度高且毛细血管丰富，从而表现为不均匀性增强。本研究显示，CEUS的诊断敏感度为75.00%，特异度为81.25%，准确度为72.50%，与彭晓静等^[12]的研究报道的敏感度、特异度和准确度（76.9%、72.7%和75.0%）略有不同，原因可能在于纳入样本的乳腺肿瘤病理类型不同。

本研究通过比较不同检查方法的诊断效能显示，VTIQ与CEUS技术单独应用对BI-RADS 4类乳腺肿瘤的诊断效能比较差异无统计学意义（P > 0.05），但二者联合应用的诊断AUC高于单独使用VTIQ或CEUS（均P < 0.05），说明两组技术联合应用可以互补，可以提高诊断准确度。如本研究中2例浸润性乳腺癌，因患者体型肥胖，肿瘤位置较深，图像显示较模糊，导致VTIQ弹性检查的误诊，但CEUS清晰显示肿瘤内部的血供灌注和周边组织受侵犯等情况，可弥补VTIQ的不足。除此之外，本研究中4例乳腺腺病，因乳腺腺体增生显著，导管上皮细胞和腺泡增生活跃，毛细血管网发育丰富，走形紊乱，超声造影表现为不均匀性高增强，肿瘤内部可见粗大的穿支血管，但行VTIQ检查后，测得其SWV值偏低（均 < 4 m/s），肿瘤硬度较低，而排除恶性诊断。另外本研究中2例导管内癌，因瘤灶生长较局限，位于导管内，纤维结缔组织增生不明显，而出现VTIQ测量的低SWV值情况，但行CEUS后发现，瘤灶呈高增强、快进快出及边缘增强等典型恶性肿瘤之表现，继而纠正诊断。

本研究通过比较分析VTIQ、CEUS以及二者联合应用在BI-RADS 4类乳腺肿瘤中的诊断效能，证实二者联合应用的诊断优越性，但本研究中纳入样本的恶性肿瘤病理诊断较单一（以浸润性乳腺癌为主），CEUS的增强模式以及VTIQ的SWV取值是否代表所有病理类型的乳腺癌有待于扩大样本后深入研究。

综上所述，VTIQ与CEUS联合应用对BI-RADS 4类乳腺肿瘤具有更佳的诊断效能，值得进一步推广应用。