透明细胞乳头状肾细胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma, CCPRCC)是一种新近被认识及描述的肾脏低度恶性上皮性肿瘤, 是肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)的一个新亚型, 并于2012年国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology, ISUP)会议上达成共识, 被认为是一种新的肿瘤类型^[1-2]。2014年, ISUP温哥华分类首次提出将CCPRCC作为一个新的肾脏上皮性肿瘤的分型, 现已纳入到最新肾脏肿瘤世界卫生组织(World Health Organization, WHO)分类中^[3]。

CCPRCC是一种相对比较少见的低级别的惰性肿瘤, 有局灶复发倾向, 但是没有资料表明其有侵袭性行为或转移^[3]。尽管最初描述此肿瘤是发生在终末期肾病患者, 但在其他健康肾中也有发生^[4]。典型的形态学特点是:局限性病灶, 由管状、乳头状结构构成, 乳头状衬覆立方或柱状细胞, 具有透明胞质及低级别核。临床特点、形态学及免疫表型与一些侵袭性RCC有重叠, 包括透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)、乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)及易位RCC都有透明细胞特点, 考虑其生物学行为不同, 能够准确诊断这些肿瘤显得很重要, 从而防止过度治疗, 为患者及临床医师提供足够的预后预测信息^[5]。GATA3是一种锌指转录因子, 在肾集合系统发育中起关键作用, 作为诊断CCPRCC的免疫组织化学标志物, GATA3是一个特异性和敏感性指标, 能精确将透明细胞乳头状肾细胞癌与其他形态学相似的肾细胞癌区分开来^[6]。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年1月至2018年12月收治于浙江省台州医院20例形态学符合CCPRCC诊断标准的病理标本, 免疫组织化学法检测角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)、碳酸酐酶Ⅸ(carbonic anhydrase Ⅸ, CAⅨ)、GATA3、CD10、a-甲酰基辅酶A消旋酶(P504S)及转录因子E3(transcription factor E3, TFE3)。同时收集相关临床资料, 包括患者年龄、性别、肿瘤大小、分级以及有无终末期肾病。患者诊断时年龄为39~80岁, 平均年龄为61.4岁; 肿瘤大小为1.5~4.5 cm, 平均为3.0 cm; 男性15例, 女性5例, 男女比为3:1。所有患者随访至2018年12月31日均未出现转移或复发并生存。所有患者均未有终末期肾病。另外, 选取浙江省台州医院2004年至2010年CCRCC及PRCC组织芯片蜡块各30例作对照, 用组织芯片的形式标记GATA3、CK7、CAⅨ、CD10、P504S及TFE3。

1.2 免疫组织化学染色

标本经4%甲醛固定, 常规脱水、石蜡包埋和切片, HE染色及免疫组织化学染色, 光学显微镜观察。所用CK7、CAⅨ、GATA3、CDl0、P504S和TFE3抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。免疫组织化学步骤:羊抗鼠/兔PowerVision二步法, 室温孵育20 min, PBS缓冲液冲洗3 min共3次, 加入适量DAB显色液, 室温放置5 min, 流水冲洗, 苏木精对比染色1 min, 蓝化1 min, 然后梯度乙醇脱水, 透明6 min, 封固, 阅片。

2 结果

20例CCPRCC病理标本检查均见肿瘤界限清楚, 周围可见薄的纤维性包膜, 组织学可见以纤维血管为轴心的真性乳头状、管状和腺泡状结构, 肿瘤细胞呈立方形或柱状, 胞质透明, 核圆形或椭圆形, 远离基底膜, 呈串珠状排列, 核分裂相罕见, 核分级低, 均为Fuhrman Ⅰ级。肿瘤间质未见出血、坏死及钙化(图 1A)。所有病例标本免疫组织化学均表达CK7及CAⅨ(图 1B~1C), 6例(30.0%)部分表达CD10, 12例(60.0%)表达GATA3(图 1D), TFE3及P504s均阴性(表 1)。在组织芯片中, 30例CCRCC组织芯片标本及30例PRCC组织芯片标本均不表达GATA3, 3例(10.0%)CCRCC标本表达CK7, 5例(16.7%)PRCC标本不表达CD10, 6例(20.0%)PRCC标本表达CAⅨ(表 1)。GATA3对于诊断CCPRCC的特异度及阳性预测值是100.0%。

3 讨论

免疫组织化学技术是鉴别肾细胞肿瘤最基本的手段, 特别是那些形态学特征有重叠的病例, 从治疗及预后角度来考虑, 区分CCPRCC与其他更具侵袭性的恶性肿瘤是非常重要的, 免疫组织化学CK7弥漫阳性及CAⅨ杯状阳性, TFE3、P504S和CD10阴性可作为诊断依据^{[4, 7]}。然而, 其他肿瘤在形态学上有重叠的也有相似的免疫组织化学表型^[8-11], 如一些典型的惰性肿瘤肾腺肌瘤样肿瘤(renal adenomyomatous tumors, RATs)、单倍体8相关的RCC以及其他一些侵袭性肿瘤如具有透明细胞特征的PRCC以及CCRCC, 这些肿瘤至少局灶会表达CK7及CAⅨ^[12]。

CCPRCC的主要鉴别诊断有低级别CCRCC、具有透明胞质的PRCC和小眼转录因子/转录因子E(the microphthalmia transcription factor/transcription factor E, MiTF/TFE)-家族易位相关的癌。这些肿瘤很具有侵袭性并容易转移, 甚至在诊断后很多年发生转移。因此, 能够准确地区分惰性CCPRCC与其他侵袭性肿瘤, 不管是从治疗角度还是长期预后评估角度考虑都显得非常重要^[8]。

Raspollini等^[4]从分子水平研究CCPRCC的致病机制及可能的基因突变, 未发现任何相关基因的突变如KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、ALK、ERBB2、DDR2、MAP2K1、RET及EGFR, 提示CCPRCC应重新更精确分类, 应归为低度恶性潜能肿瘤, 而不是癌。另外, 一些小样本研究表明, 有一小部分CCPRCC有7/17染色体获得^[13], 而这与PRCC特征性相关。另外, Deml等^[9]研究3例CCPRCC有Von Hippel-Lindau(VHL)突变和(或) 3p丢失, 这些改变一般认为是CCPRCC特征性改变。这些发现不是很常见, 限制运用细胞遗传学或分子检测的方法来诊断CCPRCC, 形态学及免疫组织化学同时表达CK7和CAⅨ并不能充分区分CCPRCC与其他相似肿瘤。

Deml等^[9]研究显示, GATA3在CCPRCC中只有31.8%阳性, 在RATs阳性率为42.9%。Munari等^[14]评估13例CCPRCC及6例具有显著平滑肌间质的RCC GATA3的表达情况, 阳性率为40%, 其他具有相似形态学特征的肿瘤未评估。Mantilla等^[15]研究发现, 25例CCPRCC中GATA3有76%阳性, 在其他形态学上需要鉴别的肿瘤中均阴性, 包括103例CCRCC和62例PRCC(运用组织芯片), 3例单倍体8相关RCC和8例具有显著肌性间质的RCC。这些发现支持GATA3在诊断CCPRCC具有高度的特异度和阳性预测价值, 对于诊断CCPRCC具有临床应用价值。另外CCPRCC表达GATA3表明其可能来源肾远曲小管或集合管系统, 而不是近曲小管。

总之, 本研究表明, GATA3在多数CCPRCC中表达, 而在其他形态学相似的肿瘤中是阴性的, 包括RATs及单倍体8相关RCC, 因此GATA3可以作为潜在诊断标志物将CCPRCC与其他形态学相似且具有侵袭性的肿瘤区分开, 对于活检标本也有作用。