结直肠癌是由结肠和直肠的腺上皮细胞发展而来的恶性肿瘤，腺癌占比较高^[1]。2019年，结直肠癌是全球肿瘤死亡的第三大原因，也是肿瘤造成的伤残调整生命年的第二大原因^[2]。25%~30%的结直肠癌与不可改变的危险因素有关，如遗传因素、个人息肉或腺瘤病史和结直肠癌家族史或遗传风险^[3]。70%~75%的结直肠癌与可改变的危险因素有关，如吸烟、饮酒、不健康饮食、久坐行为、缺乏身体活动和肥胖^[4]。联合国可持续发展目标指出，到2030年将非传染性疾病（包括癌症）导致的过早死亡率降低三分之一^[5]。通过降低可改变风险因素并结合筛查干预措施可降低结直肠癌的发病率和死亡率^[6]。因此，解决全球结直肠癌负担是实现联合国可持续发展目标的重要途径。现有研究报道的中国结直肠癌疾病负担不是最新数据^[7-8]。作为人口大国，了解中国结直肠癌最新流行情况及其趋势将为全球结直肠癌疾病负担的减轻做出重要贡献。本研究基于最新的全球疾病负担（global disease burden, GBD）2021数据库分析1990年和2021年中国结直肠癌发病和死亡流行情况，以期为卫生行政部门制定和实施相关政策提供理论依据。

1 资料与方法 1.1 资料选择

GBD 2021数据库的方法学细节已在文献[9]中描述。该数据库提供了1990—2021年204个国家和地区369种疾病与损伤和87种风险因素的发病率、死亡率和患病率等指标^[10]。该研究遵循准确和透明健康估计报告指南^[11]。本研究利用GBD结果工具（GBD Results Tool）对中国结直肠癌发病和死亡数据进行检索，地区选择为China、Global、High-income、Middle-income和Low-income，年份选择1990年和2021年，度量标准选择Number和Rate，分析指标选择Incidence和Deaths，疾病原因选择Colon and rectum cancer。

1.2 数据来源

采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版（International Classification of Diseases, 10^th revision; ICD-10）对疾病进行鉴定^[12]，结直肠癌的ICD-10编码为C18~C19.0、C20、C21~C21.8、Z12.1~Z12.13和Z86.0。中国结直肠癌发病和死亡的估计利用多种来源的数据，数据主要来源于全国疾病监测系统、中国疾病预防控制中心死因网络报告系统、中国妇幼卫生监测系统、中国肿瘤登记数据和港澳死因数据^[13]。

1.3 危险因素归因疾病负担评估方法

人群归因分值（population attributable fraction, PAF）是GBD研究中用于评估特定风险因素对疾病和死亡影响的重要指标。PAF采用反事实分析法，假设其他危险因素暴露水平不变，并且这些因素的效应是独立的，比较特定人群某危险因素的暴露分布与理论最小风险暴露分布，计算出特定人群中该危险因素导致的疾病负担占总疾病负担的比例。PAF计算公式为：$ \mathrm{PAF}=\frac{\sum_i^n p_i\left(R R_i-1\right)}{\sum_i^n p_i\left(R R_i-1\right)+1}$，其中p_i表示暴露于i危险因素等级下的人群百分比，RR_i表示相应的相对风险估计值^[14]。

2 结果 2.1 1990年和2021年中国结直肠癌发病情况

1990年和2021年中国结直肠癌发病数分别为158 389例和658 321例，2021年比1990年增加了315.64%（表 1）。男性和女性也有同样的升高趋势，并且男性发病数升高趋势高于女性。2021年结直肠癌发病率和标化发病率分别为46.27/10万和31.44/10万，比1990年分别增加了243.76%和65.13%。男性和女性也有同样的升高趋势，且男性升高率均高于女性。

2.2 1990年和2021年中国结直肠癌死亡情况

1990年和2021年中国结直肠癌死亡数分别为119 303例和275 129例（表 2）。2021年死亡数较1990年增加了130.61%。2021年结直肠癌死亡率和标化死亡率分别为19.33/10万和13.63/10万。2021年结直肠癌死亡率较1990年增加了90.63%，标化死亡率降低了12.01%。女性有相同的趋势，男性结直肠癌标化死亡率仍呈升高趋势。

2.3 1990年和2021年中国不同年龄组结直肠癌发病和死亡情况

2021年中国结直肠癌发病率在85~89岁年龄组达到最高，为314.58/10万，死亡率在90~94岁年龄组达到最高，为264.87/10万（图 1）。其中男性发病率和死亡率在任何年龄组都高于女性。2021年结直肠癌发病率在≥20岁人群中高于1990年。2021年结直肠癌死亡率除80~84岁和85~89岁年龄组外，其余年龄组都低于1990年。

2.4 1990年和2021年中国结直肠癌人群危险因素的归因分值分析

2021年低乳制品饮食PAF最大，为18.52%，其次为低谷物饮食和高红肉饮食（表 3）。与1990年比较，2021年高体质量指数PAF正向变化率最大，为133.44%；低钙饮食PAF负向变化率最大，为-52.43%。2021年男性PAF在饮酒、吸烟和高空腹血糖方面高于女性，男性PAF在低乳制品饮食和低钙饮食方面低于女性。

2.5 1990—2021年中国、全球和不同经济地区结直肠癌标化发病率和标化死亡率比较

中国结直肠癌标化发病率在2011年之前低于全球平均水平，2011年之后高于全球平均水平（图 2A）。与不同收入地区比较，1990—2021年中国结直肠癌标化发病率均低于高收入地区，高于中等收入和低收入地区。1990—2021年中国结直肠癌标化死亡率与全球平均水平总体持平（图 2B）。与不同收入地区比较，1990—2021年中国结直肠癌标化死亡率均低于高收入地区，高于中等收入和低收入地区。

3 讨论

本研究显示，2021年结直肠癌发病率为46.27/10万，标化发病率为31.44/10万，较1990年分别增加了243.76%和65.13%，说明中国结直肠癌的发病率呈上升趋势。这种增长趋势在男性和女性中均有体现，但男性的增幅高于女性。可能与男性在生活方式和饮食习惯上的差异有关^[15]。死亡率方面也显示出类似的上升趋势，2021年死亡率为19.33/10万，标化死亡率为13.63/10万，较1990年分别增加了90.63%和减少了12.01%。尽管标化死亡率有所下降，但死亡总数和死亡率的增加仍表明结直肠癌对公共健康的威胁在不断加大。值得注意的是，尽管女性的标化死亡率有所下降，男性的标化死亡率仍在上升，这进一步表明男性在结直肠癌防治上的挑战可能更大。

本研究显示，2021年结直肠癌的发病率在85~89岁年龄组达到最高，为314.58/10万，表明高龄群体是结直肠癌发病的高风险群体。同时，死亡率在90~94岁年龄组达到最高，为264.87/10万，显示出高龄群体在结直肠癌疾病负担中的显著影响。这一结果可能与老年人群免疫力下降、慢性病累积和对癌症治疗耐受性较低有关^[16]。其次，本研究发现，男性在任何年龄组中的发病率和死亡率均高于女性。这一现象可能与男性和女性在生活方式和饮食习惯等方面的不同有关。例如，男性的吸烟、饮酒习惯和较高的红肉摄入量可能增加结直肠癌的风险^[17-18]。此外，男性对健康问题的关注度较低，可能导致疾病发现和治疗的延迟。

本研究分析了1990年和2021年不同危险因素对中国结直肠癌的PAF，揭示了饮食、体质量和生活方式等风险因素对结直肠癌发病的影响。2021年数据显示，低乳制品饮食对结直肠癌的PAF最大，为18.52%。这一结果表明，乳制品摄入不足是中国结直肠癌的重要风险因素^[19]。此外，低谷物饮食和高红肉饮食也分别占据较高的PAF，与多项研究结果一致^[20-21]，表明全谷物摄入不足和高红肉摄入量与结直肠癌风险增加密切相关。与1990年比较，2021年高体质量指数的PAF正向变化率最大，为133.44%。这表明在过去的30年里，肥胖对结直肠癌的影响显著增加。这一趋势可能与中国经济发展、生活方式变化和饮食结构的西化有关，导致肥胖率上升。肥胖与结直肠癌风险增加相关，可能通过胰岛素抵抗和慢性炎性反应等机制促进肿瘤发生^[22]。相反，低钙饮食的PAF在2021年较1990年有显著下降，为-52.43%。这一变化可能与公众健康意识的提高和饮食习惯的改善有关，更多人开始重视钙的摄入。进一步分析性别差异发现，2021年男性在饮酒、吸烟和高空腹血糖方面的PAF高于女性。这提示男性在这些风险行为上更为突出，且这些行为对男性结直肠癌的贡献更大。饮酒和吸烟是已知的结直肠癌风险因素，而高空腹血糖与代谢综合征和糖尿病相关，均可增加结直肠癌风险^[23]。

本研究对比分析了中国结直肠癌的标化发病率和标化死亡率在全球范围内和不同收入地区之间的变化趋势，揭示了中国在全球结直肠癌负担中的地位和特点。研究发现，中国结直肠癌的标化发病率在2011年之前低于全球平均水平，但在2011年之后则高于全球平均水平。这一转变可能反映了中国经济快速发展、城市化进程加快和生活方式与饮食习惯的西化。随着经济的发展，人们的饮食逐渐向高脂肪、高蛋白和高糖方向转变，体力活动减少，肥胖率上升，这些因素共同作用导致中国结直肠癌的发病率上升^[20]。在标化死亡率方面，中国结直肠癌的标化死亡率与全球平均水平总体持平。这表明虽然中国的结直肠癌发病率有所上升，但在治疗和管理方面已经取得了一定的进展，使得标化死亡率没有显著高于全球平均水平。

本研究使用的中国结直肠癌发病率、死亡率和危险因素数据均来源于GBD 2021数据库。GBD 2021数据库具有严格的质量控制和数据收集方法，确保了其数据的可靠性，能够反映中国人群结直肠癌的流行病学特征和危险因素的暴露情况。

综上所述，中国结直肠癌的发病率和死亡率在过去30年中呈上升趋势。这一趋势反映了中国经济快速发展、生活方式改变和筛查力度加强的综合影响。尽管中国在癌症治疗和管理方面取得了一定进展，但与高收入国家比较仍有较大差距。为有效应对结直肠癌的挑战，中国需要加强公共卫生干预，特别是改善饮食和生活方式，控制肥胖，推广结直肠癌筛查。同时，提升医疗服务质量，确保早期诊断和有效治疗，以进一步降低结直肠癌的死亡率。通过这些综合措施，可以减轻结直肠癌的公共健康负担，提升全国人民的健康水平，实现更高的生活质量。