1 引言

2024年全国癌症报告显示，2022年中国新发恶性肿瘤病例482.47万例，2000年至2018年全癌种标化发病率平均每年增加1.4%^[1]，严重威胁国人健康。目前中国恶性肿瘤5年相对生存率约为43.7%，在全球范围内，由于加剧的人口老龄化、吸烟、慢性感染、饮食习惯和空气污染等肿瘤危险因素，预计2040年癌症负担较2020年将持续增加50%^[2]。

中医药可参与常见恶性实体肿瘤治疗全程并在改善症状、减毒增敏、减少复发转移和延长生存期等各方面有不同获益^[3-7]。根据最新版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南、中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）常见恶性实体肿瘤诊疗指南和各瘤种相关诊疗指南与规范的推荐^[8-10]，规范化的抗肿瘤治疗，尤其是手术、化疗、放疗、靶向、免疫、射频消融、粒子植入和嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy, CAR-T）等全身和局部抗肿瘤治疗方案的组合及全程布局是患者生存获益的关键。患者的基础疾病、体力评分、每一线抗肿瘤治疗的完成度、毒性反应、影响生活的症状和经济社会学因素等均可影响其生存获益。中医“整体观”、“辨证观”和“治未病”等经典理论指导下的中医药在抗肿瘤治疗全阶段全方位管理中有其独特优势。

落实肿瘤防治行动实施方案，将传统中医药技术纳入癌症预防和治疗干预的卫生计划，进一步细化肿瘤全程综合防治工作，充分发挥中医药独特优势，是《“健康中国”2023规划纲要》的重要内容^[11]。本专家组在肿瘤患者接受现代抗肿瘤诊疗方案的基础上，根据近年不同抗肿瘤治疗领域循证医学证据和指南的更新，结合浙江肿瘤治疗一线中西医结合专家的实际临床经验，特起草制订《常见恶性实体肿瘤中医药全程管理浙江专家共识（2025版）》。对中医药肿瘤临床医师资质的要求：基本掌握现代肿瘤学的基本知识；熟练掌握中医药的基础知识和辨证施治技术。中医肿瘤临床实践建议以“四阶段（围手术期、辅助治疗期、随访观察期、姑息治疗期）学说”为基础^[12]，中医治则治法为导向，明确挑战，以改善患者生活质量、减少复发转移和延长生存期为最终目标。

2 中医药在抗肿瘤治疗中的优势作用 2.1 肿瘤患者的症状群管理

肿瘤患者常随疾病发展而产生各种困扰生活的临床症状。患者在接受指南推荐的治疗后，肿瘤相关的部分症状可能得到改善，但治疗相关的不良反应也会随之产生。难以描述或难以解决的症状可能会使患者被迫延迟甚至中断抗肿瘤治疗，进而影响疾病控制。NCCN发布了有关常见症状控制的治疗指南，包括肿瘤相关疼痛^[13]、疲乏^[14]、恶心呕吐^[15]、失眠^[16]、恶病质^[17]、肠梗阻^[18]和肿瘤相关心脏毒性^[19]等，详细介绍了常见症状处理原则。然而更多的心理症状群（如焦虑、悲伤和精神紧张）和躯体症状群（如乏力、胃纳差、肢体或皮肤感觉异常），以及发生频率略低的其他症状群[The Memorial Symptom Assessment Scale（MSAS）量表中除外心理和躯体症状群的亚组症状群^[20]]，可能随着患者抗肿瘤治疗线数的增加或肿瘤进展相继出现，患者症状群变得更为复杂，需要对症支持的西药种类也更多。

《知病必先知证论》中云: “凡一病必有数证, 有同病证异者, 有证同病异者”^[21]。随着越来越多中医药在肿瘤相关症状管理中的注册临床研究的不断开展，其在肿瘤相关症状管理中的优势日益凸显^[22-24]。北京肿瘤医院李萍萍教授团队从2000年开始围绕乳腺癌内分泌治疗不良反应开展中医药治疗的随机双盲临床和基础研究，证实了中药复方改善乳腺癌潮热等症状的临床疗效^[23]。广东省中医院张海波教授团队在2023年欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology, ESMO）年会上分享了会议唯一一项来自中医领域的口头报道^[24]。该研究纳入240例胃癌术后患者，首次发现电针可使接受辅助化疗的胃癌患者的生活质量得到显著提高，是中医针灸治疗在胃癌化疗期间能够发挥“减毒”功效的有力印证。因而，依据现代抗肿瘤治疗指南管理肿瘤患者临床症状的同时，应发挥我国中医辨证论治优势，重视现代肿瘤治疗产生的新症状病机（药毒作用），通过辨证论治和中医非药物疗法，中西配合、双管齐下应对各类复杂症状，以期提高患者生活质量，重拾其积极抗肿瘤治疗的决心。

指导意见1  症状控制优先：治疗前充分评估恶性实体肿瘤的发生和发展情况，以及抗肿瘤综合治疗后患者出现的不同层面的心理和躯体症状群，在现有指南推荐基础上加入中医药干预治疗可改善患者症状。

2.2 中医药在不同阶段发挥“为辅”或“为主”的保驾护航作用

肿瘤诊疗技术现进入快速发展时期，新的治疗手段不断涌现。越来越多患者有可能获得长生存的机会。长生存的前提是患者充分获益于每一阶段抗肿瘤治疗方案，争取每一段无进展生存期（progression free survival, PFS）的最大化，且经过多线治疗的患者仍有较好的体力状态准备接受更新的抗肿瘤治疗手段。现有临床研究提示，在抗肿瘤治疗不同阶段，中医药联合现代治疗可有减毒增效、改善生活质量和延长生存时间的作用。广安门医院林洪生教授团队2000年初即开展了中医药提高肺癌中位生存期治疗方案的临床研究，通过对587例非小细胞肺癌患者进行随机、双盲、多中心的临床研究，以患者中位生存期、放化疗完成率和生存质量为主要观察指标，发现中西医结合治疗Ⅲ和Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效最佳，患者生存期明显延长，且中药合并化疗明显减轻化疗不良反应^{[7, 25-26]}。2024年，Sun等^[27]发表的健脾补肾序贯方对结直肠癌辅助化疗协同作用和机制研究的临床试验结果显示，中医药在结直肠癌术后辅助化疗期间化疗完成率提高15.4%^[27]。近期的基础研究也从免疫调节和调节策略角度重新认识了中西医结合下的“综合免疫态”^[28]。中医药治疗疾病的基本出发点就是调和阴阳，实现“阴平阳秘”，达到“正气存内，邪不可干”。

浙江省中医院郭勇教授团队率先在国内开展结直肠癌患者中医证候规范化和动态演变规律的临床研究，提出中医肿瘤治疗“四阶段”理论，建立了结直肠癌各阶段中医证候分型和各证型主要症状，掌握其证候演变规律更有利于指导后续规范化中医治疗^[29-30]。中医药治疗在抗肿瘤治疗各阶段起到的“保驾护航”作用包括：（1）围手术治疗期，患者接受手术±化疗、靶向治疗和免疫治疗可能的联合治疗期间，中医药发挥“为辅”的作用，以减轻治疗毒性，缩短围手术期康复时间；（2）辅助治疗期，患者接受辅助治疗期间，中医药也发挥“为辅”的作用，减少治疗不耐受引起的治疗延迟、脱落或减量，改善患者辅助治疗期间生活质量，提高辅助治疗通过率；（3）随访观察期，指南推荐复查和等待，中医药在此阶段可发挥“为主”的作用，通过正向免疫调控延长患者无瘤生存期，延缓复发转移发生；（4）姑息治疗期，患者接受晚期一线、维持、二线和后线治疗期间，中医药依然发挥“为辅”的作用，最大化平衡方案选择疗效上的追求与患者耐受性的平衡。如患者无法耐受进一步现代抗肿瘤治疗，或疾病持续进展至无药可用的情况下，中医药也可发挥“为主”的作用，确立“清热解毒、软坚散结、活血化瘀”等“攻邪”治则，配合“扶正”改善患者体力状态，帮助患者维持“胃气存、睡眠安、二便调”的体力合格状态以改善生活质量、延长生存并等待新的循证治疗选择。详细流程见图 1。

指导意见2  阶段性治疗为导：肿瘤患者从确诊至进入围手术期、辅助治疗期、随访观察期和姑息治疗期。为确保不同阶段患者相对顺利完成现代指南的推荐方案以获得当前阶段最长缓解时间，中医药可发挥“保驾护航”的作用。

3 中西医配合肿瘤治疗“四阶段”的挑战、目标和对策

恶性肿瘤从发生、发展、治疗、演变直至归宿是一个不同质的过程，存在围手术期、辅助治疗期、随访观察期和姑息治疗期4个不同阶段，中医药在4个阶段所发挥的作用不尽相同。用现代医学治疗手段控制肿瘤，用中医药来协助调整肿瘤的生存环境，在围手术期、辅助治疗期、随访观察期和姑息治疗期这4个阶段通过现代治疗配合中医药分阶段论治，灵活转换中西医在恶性肿瘤治疗过程中的角色比重，使患者获益最大化。

3.1 围手术期

围手术期即患者预期接受手术治疗开始到手术结束直至术后未行辅助治疗的时间段。运用现代手术或局部治疗方式切除肿瘤。术前和术后的中医药治疗可调整手术对患者机体内环境的影响，改善体能，加快术后恢复，缩短手术相关康复时间。术前患者处于有瘤状态，结合患者确诊以来焦灼和紧张等心理因素，可判断其整体处于气滞状态，辨证当属实，治以疏肝理气、行气导滞，以改善患者手术条件和提高对手术的耐受性为主要目的；而术后患者经历术前禁食、术中麻醉和手术切除瘤体等过程，逐渐从气滞转化到气虚状态，辨证属虚，中医治疗应当以补虚固元、养血益气、提高患者自身免疫功能、促进术后体力恢复和兼顾发热感染等术后并发症为佳。此阶段虚实证候并非固定不变，而是处于一个动态变化和虚实夹杂的状态，且不同时期和不同体质患者虚实比重不同，相应的中医辨证施治和遣方用药各异。癌种类型不同，中医药治疗侧重点也大不相同，切不可一概而论。如结直肠癌术后常合并脾气亏虚证，患者常见食少身倦、二便清利、言语轻微和时胀时退等“脾虚腹胀”之症^[31]。治疗上常以二陈汤为基本方，健脾燥湿，理气和中，辅以太子参和白术等健脾益气。在扶正的基础上，可予荷叶和淡竹叶等清热利湿，藤梨根、虎杖和蒲公英等清热解毒止痛，以同时达到祛邪之目的。

指导意见3  围手术期中医药治疗的挑战：麻醉、术式、术前联合治疗和心理创伤等因素不同程度影响患者脏器功能和生活质量。目标为缩短术后康复时间，尽早恢复体能和器官功能。对策为扶正补虚为主，对术后并发症加减用药。

3.2 辅助治疗期

辅助治疗期即完成根治性手术后预期接受辅助化疗、放疗、靶免治疗和内分泌治疗等直至辅助治疗全部完成的阶段。以化放疗为例，不同类型的辅助治疗可明显影响患者中医证候。研究显示，术后辅助化疗可明显加重或导致患者脾气不足^[29-30]。该阶段患者多表现为脾虚湿滞证为主。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。脾胃虚弱，运化失常，气机阻滞，津液代谢障碍，湿邪困脾，则表现为脘腹胀满、恶心呕吐、口腻纳呆、乏力气短、口淡不渴、头身困重、肢体肿胀、大便溏泻、舌淡胖大有齿痕、苔腻和脉濡缓等症。治宜顾护脾胃，治以健脾理气和祛湿化痰为主从而改善患者脾虚相关症状，减轻化疗不良反应，提高化疗完成率，达到“减毒”目的。放疗使用放射线杀伤残余肿瘤细胞，常致局部的“火毒雍结”，火热流窜，灼津伤气，故耗损全身气阴。如肺癌放疗后出现的放射性肺炎，主要表现为干咳少痰、口渴欲饮、发热盗汗和舌红少津等肺气和肺阴亏耗的虚热症象^[32-33]；食管癌辅助放疗后也易出现放射性食管炎和放射性咽炎，主要表现为口干胸痛、进食困难和舌红苔少等阴虚内热之象^[34]；直肠癌辅助放疗后也易出现放射性肠炎，主要表现为腹痛腹泻、便血和口干欲饮等阴虚内热之象^[35]。虽癌种不同，然病因和症状却“大同小异”，皆为放疗引起的气阴两虚和阴虚内热之表现，治疗上应属于经典的“异病同治”范畴，用药可在生脉饮的基础上加用清热和养阴等品以治之。

指导意见4  辅助治疗期中医药治疗的挑战：辅助化疗、辅助放疗或辅助靶免治疗等治疗期间出现患者不可耐受的不良反应可导致辅助治疗周期的延迟、中断或药物剂量下调。目标为减轻毒性反应，提高辅助治疗通过率。对策为化疗期间健运脾胃为主，放疗期间养阴清热为主，靶免和内分泌治疗期间辨证施治、随证治之。

3.3 随访观察期

随访观察期即对于已完成根治性手术和辅助治疗的患者，进入指南推荐的随访复查阶段^[36-37]，随访观察期患者主要通过密切复查以防肿瘤复发和转移。此阶段是现代医学治疗过程中的“盲区”。随访等待过程中应充分发挥中国特色肿瘤防治优势，加入中医药“为主”的康复治疗方案以减少复发转移，延长患者生存时间。不同指南对于此阶段的治疗推荐异同仅限于不同时间节点不同项目的复查频率，在预防复发转移的治疗性推荐上尚未达成共识意见^[36-37]。中医学“未病先防，既病防变”的思想在肿瘤防治中尤为重要。肿瘤局部属实，人体属虚，癌毒即为“种子”，而机体内环境即为“土壤”。“正常的土壤”并不适合肿瘤细胞生长，但当各种有害因素引起机体内环境发生变化，肿瘤细胞周围的微环境被改造成适合肿瘤生长的环境，其主要特点有：免疫抑制、酸性、乏氧、能量代谢异常和新生血管生成等，从整体而言，免疫抑制为主的正气亏虚为其主要特征^[38]，肿瘤相关微环境形成后，在肿瘤本身的作用下，朝着适合其生长的方向“加速”演变，形成负性免疫调控为主的微环境特征。此阶段中医药治疗推荐辨病与辨证相结合，调节患者主要不适症状和证型偏颇，同时在基础研究证据基础上选择正向免疫调控的药物，针对高危复发转移风险患者，可进一步加用具有抗肿瘤作用的药味，帮助患者达到“阴平阳秘”平衡状态的同时，改善患者体内微环境，预防肿瘤复发和转移。

指导意见5  随访观察期中医药治疗的挑战：稳定生活质量，预防复发转移。目标为重建机体免疫微环境，遏制肿瘤复发转移，延长无瘤生存期。对策为早期中医药治疗推荐辨证与辨病并重，逐步过渡到以辨证为主。

3.4 姑息治疗期

晚期姑息治疗期针对的患者包括“晚期体力状态评分（performance status, PS）0~2分”的尚有抗肿瘤治疗机会接受一线、二线及后线治疗的患者和“极晚期PS > 2分”的肿瘤负荷大、体力评分较差以至于无法耐受现代抗肿瘤治疗的患者。对于“晚期”患者的治疗仍然以现代治疗手段控制肿瘤负荷为主，中医药治疗减轻抗肿瘤治疗毒性反应，改善患者体力状态，甚至逆转耐药发挥“为辅”作用。对于“极晚期”只能接受最佳支持治疗的患者，无法耐受现代治疗，常常伴有癌痛、胸腹腔积液、恶病质和肠梗阻等多种严重并发症，中医药治疗在此阶段可发挥“为主”的作用，通过中医药汤剂和非药物疗法联合缓解症状，强调“尽可能有质量的带瘤生存”。

姑息治疗期患者常出现远处转移，多脏器受累，气血运行紊乱，脏腑阴阳失衡，中医证候异常复杂且变化迅速。此时，现代医疗手段已不足以完全控制瘤体，此阶段可酌情配伍解毒散结类抗癌中药，如猫爪草、山慈菇和藤梨根等；但同时也须注意，姑息治疗期患者虽然肿瘤负荷大，但盲目使用攻邪、解毒和抗癌类药物必将加重患者脏器负担。此期需抓住患者“本虚标实”的病机，在积极扶正的基础上酌情配伍抗癌类中药以改善临床症状、提高生活质量和延长生存。治以健脾益气以扶正，联合活血化瘀、理气化痰和解毒祛湿以祛邪。详细治疗对策见表 1。

指导意见6  晚期姑息治疗期中医药治疗的挑战：晚期患者肿瘤负荷较大，治疗线数较多，并发症复杂。目标为对接受现代抗肿瘤治疗的患者，通过中医药达到疗效追求与耐受性的平衡，充分延长每段肿瘤缓解时间；对不耐受现代抗肿瘤治疗或进展至无药可用的患者，通过中医药达到“攻邪”与“扶正”的平衡，延长带瘤生存期。对策为扶正散结并重。

4 中医药参与肿瘤治疗全程的处方调整

中医药组方的基本原则的四要素包括疾病、症状、治疗和环境。根据辨证论治的核心理论来确定患者的证侯和病机，选择相应的病机干预药物组合来进行施治。重视强调个别症状的特点与整体病情的关系，制方时注重对证治疗。《医学源流论》提到“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之证皆合，更与方中所用之药无一不与所现之证相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。”^[21]。由此可见，肿瘤临床实践中的临证遣方，须以各种配伍变化来配合肿瘤治疗全程的需求。

《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是张仲景对临床辨证论治过程的精炼描述，是对中医临床思维的高度概括^[39]。“观其脉证”的过程是医师通过望、闻、问、切四诊和与患者沟通，全面收集患者的症状、体征、舌象和脉象等临床资料，进行综合分析与判断，推测出疾病发生的病因、病位、病机和轻重缓急，根据具体情况采用相应的药物组合进行治疗，“随证治之”，据证立法，依法选方，因方施治。现代肿瘤治疗过程中，肿瘤的影像诊断、病理与分子诊断、甚至肿瘤微环境的特征及“冷肿瘤或热肿瘤”等均可作为现代望诊的延申。如“四因素”中的任何一因素发生变化，建议改方。

指导意见7   “四因素论”的改方原则：中医药在抗肿瘤治疗过程中的组方调整依据，可因肿瘤变化（增大或缩小）、临床症状变化、抗肿瘤治疗方案调整和季节交替/地域变化等因素，进行相应的辨证论治和随证加减。

5 总结

常见恶性实体肿瘤的中医药全程管理旨在现代医学指南推荐的规范治疗和中医思维的核心指导下，随着现代肿瘤不同阶段诊疗手段和理念的发展与普及，使中医药肿瘤综合治疗模式的临床实践日益规范化。中西医在现代肿瘤治疗不同阶段中的角色转化，交替发挥“为主”或“为辅”的治疗作用，可以更好地改善中国恶性肿瘤患者的总体预后。此外，由于恶性实体肿瘤的中医药全程管理从四诊收集、辨证论治、遣方用药和疗效评估等各大环节相关临床研究数量和质量的局限性，本共识采用的高级别证据有限，未来将基于证据级别的更新不断完善该管理模式。

执笔人（按贡献大小排序）：徐至理（浙江中医药大学附属第一医院）、李妍（浙江中医药大学附属第一医院）、谷建钟（浙江中医药大学附属第一医院）、郭勇（浙江中医药大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院）

专家组成员（按姓名汉语拼音字母排序）：丁纪元（杭州市红会医院）、谷建钟（浙江中医药大学附属第一医院）、高文仓（浙江中医药大学附属第二医院）、郭勇（浙江中医药大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院）、黄挺（杭州市中医院）、黄兆明（温州市中医院）、陆宁（宁波市中医院）、刘云霞（杭州市第三人民医院）、莫剑翎（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、马胜林（杭州市肿瘤医院）、阮善明（浙江中医药大学附属第一医院）、沈虹（浙江大学医学院附属第二医院）、单建贞（浙江大学医学院附属第一医院）、施云福（浙江省立同德医院）、王彬彬（浙江中医药大学附属第一医院）、谢长生（浙江中医药大学附属第一医院）、袁国荣（浙江省人民医院）、袁莉（浙江省肿瘤医院）、姚庆华（浙江中医药大学附属第二医院）、张卫平（浙江中医药大学附属第三医院）、周丽（杭州市临平区第一人民医院）