病例1，患者女性，60岁。2015年10月9日因发现乳腺结节1年于绍兴市中心医院就诊，行B型超声检查示，左乳内上象限见低回声区，范围约12 mm×4 mm，外形不规则。2015年10月28日行左乳腺癌改良根治术。病理检查示：巨检为乳腺组织局灶剖面见一灰红色结节，大小约2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm，质中偏硬，界欠清；镜检示, 肿瘤细胞呈多结节巢状生长，边缘光滑，巢内见纤细的纤维血管轴心，部分细胞内外可见黏液。细胞大小、形态均一，胞质粉染、细颗粒状。局灶细胞巢边缘不规整，周围见大量黏液湖，且黏液分隔纤维间质（图 1A）。免疫表型示：雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）、嗜铬素A(chromogranin A, CgA)和突触素（synaptophysin，Syn）阳性（图 1B），人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）和p53阴性，Ki-67约5%~10%阳性，p63及平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）细胞巢周及纤维血管轴心周均阳性，但局灶细胞巢周围较多黏液区阴性。病理诊断为乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC），局灶浸润间质（直径 > 1 mm）。术后每6个月进行随诊复查，至2019年4月6日未发现肿瘤复发及转移。

病例2，患者女性，63岁。2016年1月19日因发现左乳结节3 d就诊于绍兴市中心医院，行B型超声检查示，左乳内下象限可见低回声团块29 mm×14 mm，外形不规则，分叶状，回声不均。2016年1月21日行左乳腺癌改良根治术。病理检查示：巨检为乳腺组织内局灶剖面见一灰白、灰黄色结节，大小约2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，质硬，界清；镜检示，肿瘤细胞呈多结节实性生长（图 2A），实性细胞巢内见纤细的纤维血管轴心，部分肿瘤细胞内可见黏液（图 2B），似印戒细胞样，纤维血管轴心内可见泡沫细胞。免疫表型示：ER、PR、CgA和Syn阳性，HER2和p53阴性，Ki-67约10%阳性，p63及SMA细胞巢周及纤维血管轴心周均阳性。病理诊断为SPC。术后每6个月进行随诊复查，至2019年5月31日未发现肿瘤复发及转移。

讨论

乳腺SPC是一种少见的低度恶性肿瘤^[1]。1995年由Maluf等^[2]首次报道此肿瘤，称其为神经内分泌导管内癌。2003年乳腺肿瘤WHO组织学分类将其列为导管内乳头状癌的实体变型^[3]。2012年最新版WHO乳腺肿瘤分类中首次将其归入为乳腺癌的一种特殊亚型，命名为实性乳头状癌，并且分为原位实性乳头状癌和实性乳头状癌伴浸润2类^[4]。

SPC发生于老年女性，临床多表现为乳头溢液^[5]或乳腺结节、肿块，而本文2例患者均表现为乳腺结节。彩超为首选的检查方法。彩超表现为分叶状肿块、均匀的实性结节或复杂的腔内病变^[6]。SPC临床表现无特异性，其诊断主要靠病理组织学检查。SPC显微镜下表现为多结节实性细胞巢，部分可呈囊实性，巢团内可见纤维血管轴心，细胞围绕纤维血管轴心可呈假菊形团，细胞内外可产生黏液。细胞均一，异型性小，轻~中度异型性，胞质粉染，细胞核圆形、卵圆形或梭形，可见核分裂相。免疫组织化学呈神经内分泌分化，Syn及CgA阳性。大部分SPC神经内分泌标记阳性，但却不是诊断SPC所必需的^[7]，因有报道部分病例肿瘤细胞神经内分泌标记阴性^[8]，Ki-67指数低，ER和PR阳性，HER2阴性。

SPC诊断争议最多的是判断是否浸润。李香丹等^[9]研究报道，原位SPC纤维血管轴心周及细胞巢周肌上皮阳性，可表达为灶性阳性，非完整性或连续性完整阳性。吴焕文等^[10]研究同样表明，多数SPC中肿瘤细胞巢周及纤维血管轴心周存在肌上皮，但当细胞巢膨胀性生长压迫肌上皮时，肌上皮数目较正常导管减少，即表现为不连续阳性或灶性阳性。相反，部分研究报道，原位SPC几乎所有细胞巢周肌上皮SMA和p63均阴性，提示SPC可能是一种具有推挤性生长的浸润性癌^[11-12]。Rohilla等^[13]研究表明，导管内癌导管周围的肌上皮标记阳性率降低，故即使肿瘤细胞巢周围肌上皮标记阴性，但细胞巢边缘光滑平整，也应考虑为原位癌。故即使肿瘤细胞巢周肌上皮缺失，也不一定诊断为浸润^[14-15]。目前判断SPC浸润均没有统一的标准。2012年乳腺肿瘤WHO分类中提到若肿瘤是否浸润不明确时，应视为原位癌^[4]。在实际工作中判断SPC浸润尤为困难，需要认真发现浸润的诊断线索，从而得出结论。判断浸润的诊断线索有：（1）肌上皮缺失；（2）肿瘤细胞形态和结构突然改变，如细胞异型性增大，细胞巢边缘不规整，呈地图状、锯齿状边缘；（3）细胞巢周围出现大量黏液，且黏液分割纤维间质；（4）细胞巢边缘不规整，周围出现纤维间质反应。

当SPC的细胞巢内及周围有较多黏液时，需与富细胞型黏液腺癌鉴别，后者黏液湖明显，细胞巢散于黏液湖中，细胞巢内未见纤维血管轴心。在例1中，局灶区域黏液湖明显，细胞巢散在黏液湖中，具富细胞型黏液腺癌的特点，但细胞巢内散在小黏液湖，且细胞巢内可见纤细的纤维血管轴心，此为实性乳头状癌的特点。局灶细胞巢边界不规则，细胞巢周围有黏液外溢，分隔纤维间质，且此区域细胞巢周围无肌上皮标记。结合文献[11]报道，若SPC细胞巢周围有黏液成分时，10年后可发生转移，故例1病理诊断考虑局灶浸润间质。

SPC还需与乳腺小叶肿瘤鉴别：均呈结节状膨胀性生长，后者细胞松散，细胞膜不明显，细胞巢内无纤维血管轴心可鉴别。与导管内乳头状肿瘤鉴别：后者纤维血管轴心粗大、明显，即乳头结构明显，细胞内外无黏液，无神经内分泌分化。与导管内癌鉴别：后者也呈结节状生长，但无纤维血管轴心，细胞内外无黏液。

SPC具有惰性的生物学行为，目前尚未找到靶点药物进行治疗^[16]。外科治疗仍然是乳腺癌的综合治疗中的重要组成部分^[17]。临床肿瘤手术切除后生存期较长，只要足够范围的局部手术完整切除即可^{[4, 18]}，预后较好, 极少有原位SPC复发及淋巴结转移报道。但如果伴浸润或伴其他浸润癌，那此肿瘤的预后就要依据其浸润癌的成分^{[11, 19]}。