乳腺癌是全球和中国女性发病率最高的恶性肿瘤, 发病率逐年增加, 我国增长率居世界首位^[1]。其病因与遗传因素和心理因素等有关, 但仍未明确。乳腺癌的治疗方式多样, 如放疗和化疗等。自19世纪以来手术治疗的应用越来越广泛^[2]。随着初级保健意识的提高, 手术治疗已成为早期乳腺癌最有效的手段之一。乳腺癌根治和改良根治术是最常用的术式。近年来腔镜技术也应用于乳腺癌手术当中。临床上乳腺癌手术麻醉主要以全麻为主, 因经济原因及临床习惯所致, 国内多数医院术后均不采取相应的镇痛措施, 故术后很多患者反映疼痛较明显, 视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)较高, 患者对围术期镇痛满意度不高, 所以应该对乳腺癌术后疼痛管理的方式进行更加深入的研究。目前常用的镇痛方式主要包括静脉镇痛、局部镇痛、区域镇痛和椎管内镇痛。本文对区域镇痛的应用进展进行综述。目前常见的区域镇痛包括胸部神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、臂丛神经阻滞和星状神经阻滞。

1 解剖基础

理想的区域阻滞应充分了解乳腺手术相关区域的解剖和神经支配, 乳房皮肤绝大部分由肋间神经支配, 锁骨上神经支配很小部分。肋间神经来源于胸椎神经, 胸椎神经在离开椎间孔时分为背侧支和腹侧支, 背侧支支配背部内侧的皮肤和肌肉, 腹侧支穿过椎旁空间并成为肋间神经, 肋间神经在肋骨下缘下方的肋间隙内走行, 在胸腹壁侧面, 穿出肌肉, 形成外侧皮支, 分布于胸腹侧壁皮肤, 乳房皮肤的内侧主要是由T2~T5肋间神经支配, 而T1和T6的支配有个体差异, 与此同时T2~T5肋间神经的外侧支还能支配乳房外侧, T1、T6和T7的支配也有个体变异。乳房组织和皮肤除了受到来自肋间神经的神经支配外, 上部乳房皮肤的一小部分可能受锁骨上神经的支配, 锁骨上神经起源于颈丛浅支并在胸锁乳突肌后缘中点穿出越过锁骨并到达乳房的上方^[3]。

手术过程中还经常涉及乳腺周围的肌肉组织, 大部分乳房组织紧邻胸大肌前方而胸大肌的上半部分由胸外侧神经(lateral pectoral nerve, LPN)支配, 而胸内侧神经(medial pectoral nerve, MPN)支配胸小肌和胸大肌的下部, 这些神经均由臂丛神经分支而来。区域阻滞麻醉的选择与手术区域的选择息息相关, 例如:(1)乳腺肿瘤切除术, 根据手术是在乳头内侧还是外侧进行, 确定手术区域是由肋间神经的前支还是外侧支支配; (2)全乳房切除术包括切除整个皮下乳房组织和不同大小的覆盖皮肤, 胸大肌的下方筋膜未被破坏, 所以手术区域主要由肋间神经负责支配; (3)当要进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检时, 手术区域主要由肋间臂神经(T2的外侧皮支)支配, 可能需要追加臂丛神经阻滞。

2 神经阻滞方法 2.1 胸部神经阻滞

胸部神经阻滞可分为Ⅰ型胸神经(pectoral nervesⅠ, PecsⅠ)阻滞、Ⅱ型胸神经(pectoral nervesⅡ, PecsⅡ)阻滞、肋间臂神经(intercostal brachial nerve block, ICBN)阻滞、前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)和竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)^[4]。2018年, Kumar等^[5]研究显示, 患者接受胸神经阻滞(pectoral nerves block, PECS)复合全身麻醉能有效降低术后上肢外展时VAS评分, 并减少术后镇痛药物曲马多的24 h使用量。另一项研究表明, PecsⅡ阻滞在第1个12 h阿片类药物消耗减少, 恶心和呕吐减少, 镇静时间减少, 24 h疼痛评分降低, 麻醉后护理时间和住院时间缩短^[6]。肋间臂神经阻滞应用并不广泛, 但可减轻乳腺癌术后的长期疼痛。

2017年以来, 竖脊肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞由于镇痛效果显著成为临床研究的新热点。2016年, Forero等^[7]提出竖脊肌平面阻滞的概念并得到广泛的应用。乳腺癌手术后, 使用吗啡进行静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)疼痛管理的患者中, 联合应用超声引导下T4水平的竖脊肌平面阻滞(0.25%布比卡因20 mL)能减少术后24 h内吗啡用量^[8]。2019年, Altiparmak等^[9]研究不同浓度的布比卡因应用于竖脊肌平面阻滞对乳房切除术后镇痛的影响, 虽然不同浓度镇痛效果均十分理想, 但更高浓度(0.375%)布比卡因能更显著降低术后24 h曲马多用量。然而Altiparmak等^[10]在2019年的另一项研究认为, 与竖脊肌平面阻滞比较, 改良胸肌神经阻滞(PecsⅡ)镇痛效果更好, 能更有效降低疼痛评分和曲马多用量, 并认为原因可能是未找到竖脊肌平面阻滞的最佳用药浓度和剂量。

前锯肌平面阻滞也被证实能有效缓解患者术后急慢性疼痛, 尤其是前胸壁及乳房手术, 与单纯伤口浸润麻醉比较效果更明显, 但若存在放疗导致前锯肌平面硬化或腋窝淋巴结清扫中将背阔肌从前锯肌筋膜上剥离造成的瘢痕可能会影响镇痛效果^[11-12]。联合应用Pecs I型阻滞可强化前锯肌平面阻滞的镇痛作用, 减轻术后疼痛, 减少术后24 h内芬太尼和吗啡用量和不良反应的发生率^[13]。

胸部神经阻滞作为近几年乳腺癌术后镇痛的研究热点, 因其含有较多的阻滞方式, 其最佳的阻滞方式或阻滞方式的组合还有待于进一步研究讨论。

2.2 椎旁神经阻滞

椎旁神经阻滞在乳腺癌术后疼痛管理中的应用已经得到广泛认可, 超声引导下的椎旁神经阻滞复合全麻与单纯全麻比较, 能够减轻乳腺癌患者的术后疼痛和术后镇痛药物的使用量, 减少术后不良反应, 还有助于维持术中血流动力学稳定^[14]。胸椎旁神经对乳腺癌术后慢性疼痛的治疗也有明显作用。2014年, Karmakar等^[15]对乳腺癌手术后1年的患者进行随访发现, 应用椎旁神经阻滞尽管不能减少术后3~6个月疼痛的发生率, 但能减轻术后疼痛的程度, 提高患者生活质量。然而另一些学者认为, 椎旁神经阻滞能减少乳腺癌患者术后急性疼痛和慢性疼痛的发生率^[16-17]。同时还有研究显示, 椎旁神经阻滞能通过减少阿片类药物引起的免疫抑制作用和局麻药本身的抗炎、抗转移作用预防乳腺癌的术后转移^[18-19]。

2.3 肋间神经阻滞

肋间神经阻滞将局麻药物注射于肋间神经附近, 以提供针对特定皮肤区域的镇痛, 因此需要多点注射才能满足需要。腋中线水平注药能在非重建性乳房手术和腋窝手术术中和术后提供有效的镇痛, 能减少阿片类药物的术后用量^[20], 但当手术范围扩大时单纯应用肋间神经阻滞镇痛效果需要进一步讨论。在术后疼痛管理中联合其他镇痛措施应用肋间神经阻滞效果明显, 国内研究证实, 超声引导下的肋间神经阻滞复合全麻显著提高术后镇痛效果、降低术后不良反应发生率和术后镇痛药物使用率^[21]。

2.4 臂丛神经阻滞

臂丛神经通过胸外侧神经、胸内侧神经、胸长神经(long thoracic nerve, LTN)和胸背神经(thoraco dorsal nerve, TDN)支配乳房的感觉。锁骨下入路和肌间沟入路的臂丛神经阻滞均能应用于乳腺癌术后镇痛, 锁骨下入路的效果更完全, 且能提供腋窝镇痛, 但在加大给药剂量时, 单纯应用肌间沟入路也能达到较好效果^[22]。

2.5 星状神经节阻滞

星状神经节又名颈下神经节, 与颈中神经节和颈上神经节共同组成颈部交感神经干。星状神经节阻滞已广泛应用于三叉神经痛等疾病的疼痛治疗。术前单纯进行星状神经节阻滞或联合应用臂丛神经阻滞能有效减轻患者乳腺癌术后的神经病理性疼痛并减少并发症。

星状神经节阻滞对失眠有一定治疗作用, 与药物治疗比较, 更能减少并发症。这一特点可用于减少乳腺癌患者术后辅助药物治疗引起的睡眠障碍, 且不影响术中脑氧饱和度^[23]。

2.6 硬膜外阻滞

颈段和胸段硬膜外阻滞均可用于乳腺癌术后镇痛, 某些病例中颈段硬膜外阻滞甚至能替代全身麻醉满足手术需要。应用于疼痛管理时, 硬膜外阻滞的优势在于能持续镇痛。连续应用硬膜外镇痛能减轻疼痛且减少术后镇痛药物用量, 减少术后并发症的发生^[24]。随着全身麻醉技术的发展, 椎管内麻醉的使用频率越来越低, 因此有关椎管内麻醉用于术后镇痛的研究仍需进一步完善, 以达到最佳的临床效果。

3 结语

术后疼痛, 尤其是急性疼痛是乳腺癌的术后主要并发症之一, 引起术后的慢性疼痛可严重影响患者的康复和生活质量^[25]。随着国家经济水平的提升, 患者对围术期生活质量的要求越来越高, 快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念被提出。目前部分医疗中心开始采取一定镇痛手段来处理, 而其中神经阻滞镇痛效果最为明确, 但不同的神经阻滞方法均有各自利弊。神经阻滞在提高患者生存质量的方面有独特的优势, 将其应用于多模式镇痛中更能发挥重要的作用, 应用前景广泛。但现阶段对乳腺癌术后神经阻滞镇痛的研究多数局限于椎旁神经阻滞和胸部神经阻滞, 而对臂丛神经阻滞、星状神经阻滞和硬膜外腔阻滞的研究相对缺少, 因此神经阻滞应用于乳腺癌术后疼痛管理仍需要进一步探索和研究。