对于子宫内膜癌患者，有无脉管侵犯和输卵管侵犯对于患者的预后有重要影响^[1]。一般情况下，脉管侵犯的判断都较为容易。但是，在某些情况下，如肿瘤收缩引起的肿瘤与间质之间的间隙可能会被误认为脉管的侵犯。这种情况下可用Friend白血病整合素1转录因子(Friend leukemia integration 1 transcription factor，FLI-1)、肾小球足突细胞膜黏蛋白(podoplanin)或分化抗原簇31(cluster of differentiation 31，CD31)等内皮细胞标志物显示为真正的脉管进行鉴别。但是，由于手术等机械性原因导致的脉管内肿瘤细胞的异位会使其与真正的血管侵犯鉴别很困难。本文报道1例接受腹腔镜手术的老年女性子宫内膜癌患者，其手术切除的标本内有广泛的假脉管内瘤栓及输卵管腔内的内膜癌细胞移位。

1 病例资料

患者，女性，67岁，绝经13年。因半年内间断少量阴道流血2次于2018年2月28日入本院就诊。B型超声显示，子宫内膜厚1.39 cm，子宫平滑肌瘤。3月5日术前诊刮示子宫内膜样癌。于3月9日接受腹腔镜下子宫内膜癌根治术：切除全子宫、双附件及腹主动脉旁、髂内外动脉淋巴结、腹股沟深淋巴结、闭孔淋巴结清扫。手术切除全子宫及双侧附件、淋巴结均常规经4%甲醛固定12 h，4 μm切片、苏木精-伊红(hematoxylin eosin，HE)染色，镜下观察组织特点。巨检全子宫、双附件和左、右侧淋巴结。子宫宫腔内可见弥漫性内膜增厚，0.4~0.5 cm，切面灰白，累及肌壁0.8 cm，肌壁厚约1.5 cm，肌壁间可见多个肌瘤结节。双侧附件表面及切面未见异常。输卵管全部取材。淋巴结大小0.5~1.2 cm，切面均匀。镜检肿瘤细胞排列呈不规则管状结构、部分区域可见实性区域；肿瘤细胞中等大小、染色质增粗、细胞核圆形、卵圆形、柱状，可见较为明显核仁、核分裂象较多见。肿瘤细胞侵及子宫肌壁>1/2肌层，肿瘤未累及子宫颈管黏膜或间质；在子宫近浆膜面的大、中血管内可见散在漂浮肿瘤细胞团；左侧输卵管内可见漂浮的未与输卵管黏膜粘连的肿瘤细胞团(图 1)。病理诊断示，中分化子宫内膜样癌伴假脉管及输卵管侵犯，病理分期pT1bN0M0。

2 讨论

在日常的子宫内膜癌病理诊断过程中，肿瘤累及肌层的深度和子宫内膜癌组织学类型鉴别等均存在不同程度的困难。在对影响子宫内膜癌分期及预后的重要因素如是否有脉管侵犯和是否累及输卵管等的判断上有时也有不同程度的困难^[2]。

2.1 脉管及输卵管侵犯与术式的关系

随着肿瘤诊治技术的进展，微创手术越来越多地在肿瘤根治术方面得到应用。但由于腹腔镜术前的特殊操作，可能引起腹腔和宫腔内压力增加，造成肿瘤细胞移行至输卵管、腹腔或移行至脉管内的风险增加^[3]。

Folkins等^[3]研究58例分别接受腹腔镜和开腹手术的患者后发现，腹腔镜手术的患者血管侵犯的发生率较开腹手术高；Dewdney等^[4]研究认为，腹腔镜手术不但可以增加脉管侵犯的发生率，也可增加腹腔冲洗液中肿瘤细胞的检出率，并与患者的不良预后有关。但部分研究的结果并不支持这种结论。Machida等^[5]回顾性分析687例分别接受腹腔镜手术和开腹手术的子宫内膜癌患者发现，2种手术方式的患者脉管侵犯发生率比较，差异无统计学意义(15.1% vs 19.9%，P=0.14)，因此认为手术方式并不会导致脉管侵犯发生率的升高。Momeni等^[6]的一项关于568例早期内膜癌患者的研究也显示，对于ⅠA期患者，腹腔镜组和开腹组脉管侵犯的发生率分别为7.7%(17/220)和10.1%(20/199)；在ⅠB期患者中分别为44.0%(11/25)和32.3%(10/31)；两组之间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同的组织学类型比较，手术方式也未造成脉管侵犯发生率的不同。Zhang等^[7]的研究显示，微创全子宫切除术与开腹手术比较并不增加脉管累及的发生率。肿瘤转移的方式复杂，有时转移灶的存在似乎并不能与手术方式直接相关。肿瘤的种植与转移可能与其他未知因素有关^[8]。

2.2 假脉管及输卵管管腔内肿瘤细胞移位/污染与术式的关系

由于脉管内瘤栓与输卵管侵犯被认为可造成患者术后复发、淋巴结高转移率甚至提高子宫内膜癌患者的临床分期，因此不同的手术方式是否会造成假脉管侵犯也得到部分妇科病理学家的关注。

Krizova等^[9]研究发现，腹腔镜手术可造成较多的病理假象，包括假脉管侵犯。Kitahara等^[10]认为，腹腔镜手术确实与脉管侵犯的发生率增加及腹腔冲洗液阳性比例增高有关，但是部分脉管的假侵犯并非由于手术的关系，而可能是由于病理医师取材时的挤压造成。李龙卫等^[11]在ⅠA期子宫内膜癌患者中发现经腹腔镜治疗的患者血管内假浸润发生率高于开腹治疗的患者[6.3%(21/332) vs 2.2%(4/183)]；组织学表现主要为外侧肌层中大的厚壁血管内存在肿瘤组织并伴有间质或有乳头样结构或血管内的肿瘤组织呈游离状态；腹腔镜手术虽然增加ⅠA期子宫内膜癌患者脉管内假浸润的发生率，但不增加真性脉管侵犯发生率，对患者预后也未见确切不良影响。而Dewdney等^[4]的研究显示，即使是调整风险因素后，腹腔镜患者的复发风险仍比开腹手术者高。因此认为如果脉管内可见瘤栓就不能认为其是“假”瘤栓，因为脉管内有无瘤栓对患者有不良影响。对于有脉管内瘤栓的患者，即使是临床早期，也应考虑进行辅助治疗。

2.3 真、假脉管及输卵管侵犯的诊断及鉴别诊断

真、假脉管及输卵管侵犯的鉴别有时很难^[12]。一般来说，真正的脉管侵犯常见于紧靠肿瘤前沿附近小血管、血管周围常伴淋巴细胞聚集浸润、侵犯的血管常为裂隙样、不规则形。假脉管侵犯常位于离肿瘤较远的外1/2肌层内的厚壁大血管内、肿瘤细胞与间质同时存在、血管腔内的肿瘤细胞自溶、肿瘤细胞与血管壁缺乏粘附、细胞核可见挤压变形、血管内可见炎性碎片、低级别小范围肿瘤但却伴有多量脉管侵犯的反常现象。对于输卵管侵犯的判断也是根据肿瘤细胞是否与间质和炎性细胞同在来提示：如果同时伴有内膜间质或炎性细胞、纤维素渗出使输卵管腔内的肿瘤细胞呈漂浮状，支持其为假侵犯^[12-14]。但专家之间的意见还不很一致。有专家认为一旦输卵管内可见肿瘤细胞即认为患者应该分期为ⅢA期，但多数专家认为应该慎重。如果仅见管腔内的漂浮肿瘤细胞，应注意将输卵管全部取材，除外有支持肿瘤细胞与管壁粘连的真正ⅢA期肿瘤，并且在病理报告中应予以清楚注释。免疫组织化学在其中的作用有限^[13-14]。

综上所述，关于不同术式造成的脉管侵犯及“真假”脉管侵犯的研究结论并不完全一致。这种结论也与其他系统的开腹手术与腹腔镜手术的优劣之争类似^[15]。而关于子宫内膜癌“真假”脉管侵犯的上述多数研究并未在研究之初就区分真、假脉管及输卵管侵犯，因此这方面还缺乏前瞻性研究。在微创手术日益发展的今天，病理及临床医师均应提高警惕，不过度诊断，也不应该忽略，以便患者能接受准确及时的治疗，也利于临床积累更多、更准确的经验。