胰腺体尾部肿瘤是胰腺外科的常见疾病，多为肿瘤性病变，外科手术是治疗胰腺体尾部肿瘤的有效方法^[1]。近年来术中超声被广泛应用于肝脏及胰腺外科手术中^[2]，但目前对于术中超声应用于胰腺体尾部手术的研究报道较少，且缺乏多中心大样本研究，其研究价值证据不足。本文通过分析71例胰腺体尾部肿瘤并行胰体尾切除术患者的资料，旨在评价术中超声在胰腺体尾部肿瘤切除术中的辅助应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性研究2014年1月至2018年12月在西南医科大学附属医院肝胆外科接受诊治的71例胰腺体尾部肿瘤并在超声辅助下行胰体尾部切除术患者的临床资料。其中男性29例，女性42例；年龄27~85岁，中位年龄64岁。所有患者术前均行增强CT检查，考虑为胰腺体尾部肿瘤性病变，且均无其他脏器疾病史。并根据术前影像学检查规划手术切除方式及路径。

1.2 仪器和方法

术中超声采用丹麦BK Medical公司的Flex Focus 800彩色多普勒超声仪，探头为Linear Array 8670(频率范围为4~12 MHz，接触面积45 mm×15 mm)和4-Way Laparoscopic 8666-RF(频率范围为4.3~10 MHz，接触面积30 mm×5 mm)。手术方式为开腹胰腺体尾部切除术或腹腔镜下胰腺体尾部切除术。开腹胰腺体尾部切除术过程为：(1)全麻，消毒铺巾后取左上腹部经腹直肌切口或左肋缘下切口逐层进入腹腔，沿胃大弯切断、分离、结扎胃结肠韧带及脾胃韧带，充分暴露胰腺体尾部；(2)将Linear Array 8670超声探头置于胰腺表面，注意不能用力压迫造成胰腺变形，从胰头至胰尾进行横切及纵切面多方位、多角度扫查，仔细观察胰腺实质，明确占位大小、位置、回声强弱和血供情况，判断胰腺体尾部占位与周围组织、血管和胰管的关系，判断所探测病灶良恶性，初步规划切缘；(3)根据检查结果决定是否行保留脾脏的胰腺体尾部切除，若决定保留脾脏则继续使用超声探头找到脾动静脉与胰腺组织关系，逐一结扎胰腺汇入脾动静脉分支，按照胰腺预切线切除胰腺体尾部，切除后将探头置于胰腺断面，找出主胰管并缝扎。腹腔镜下胰腺体尾部肿瘤切除术过程为：(1)全麻，消毒铺巾后取平头高分腿平卧位，五孔法选择戳孔，用超声刀离断胃结肠韧带及胃脾韧带，充分暴露胰腺体尾部；(2)通过腹腔镜仔细观察胰腺，利用腹部两侧操作孔置入4-Way Laparoscopic 8666-RF超声探头，探测内容与开腹手术一致，根据探测结果选择是否保留脾脏，据超声结果设计预切线，用腔镜切割闭合器沿预切线离断胰腺体尾部。胰腺体尾部肿瘤占位切除后，可疑组织离体标本均送病理检查，以术后以切除的可疑组织病理学检查结果为金标准，与术中观察结果比较。所有术中超声扫描均由主刀医师操作探头扫描各部位，与超声科医师共同观察图像及判断。

1.3 术中和术后观察指标

记录术中超声使用时间、包块检出率、是否有转移灶及新发现病灶、是否有血管侵犯、术后病检结果和术后并发症发生率(主要为术后胰瘘发生率)等指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用Fisher精确检验，计算Kappa值。计量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)表示。多组均数比较采用单因素分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 术中超声及手术结果

71例患者手术时间为(226±51) min，术中超声操作时间为(18±5)min，术中超声检出肿瘤直径为(3.14±1.18)cm，最小直径约0.2 cm。术前CT检查、术中超声和术后病理检查所得肿瘤直径比较，差异无统计学意义[(3.23±0.93)cm、(3.14±1.18)cm vs (3.18±0.94)cm，P=0.879]。71例患者中，18例行保留脾脏的胰腺体尾部切除术，53例行胰腺体尾部联合脾脏切除。术中超声结果显示，肿瘤检出率为100%；检出血管侵犯11例(15.5%)，其中2例术前CT检查未提示血管侵犯而术中超声提示血管侵犯；10例(14.1%)在胰腺内发现新的可疑病灶共15处，术后病理检查结果证实其中11处为转移灶，4处为正常胰腺及淋巴组织；2例(2.8%)发现新转移灶，术后证实为淋巴结转移；6例(8.5%)通过术中超声结果更改手术方式，其中4例患者术中超声探查发现肿瘤侵犯脾脏血管而术前未能够明确脾脏血管侵犯，遂术中更改手术方式行胰腺体尾部联合脾脏切除，1例于胰腺头部新发现一可疑包块呈低回声，行术中冰冻活检提示为胰腺腺癌，遂行全胰腺+十二指肠+脾脏切除，1例术中超声提示肿瘤包裹肠系膜上动脉，遂行全胰腺体尾部+脾脏切除+肠系膜血管切除重建。

2.2 术后病理检查结果与术前CT和术中超声诊断比较

术后病理检查提示良性肿瘤25例，其中浆液性囊腺瘤9例(12.7%)，黏液性囊腺瘤8例(11.3%)，胰岛素瘤6例(8.5%)，良性实性假乳头状瘤3例(4.2%)；恶性肿瘤共46例，导管腺癌44例(62.0%)，腺泡癌2例(2.8%)。以术后病理结果为金标准，术前CT与术中超声的检查诊断结果一致性一般(Kappa=0.317，P=0.004)；术前CT检查与术中超声检查诊断准确率比较，差异无统计学意义[(95.8%(68/71) vs 90.1%(64/71)，P=0.453，表 1]。术后并发症主要为胰瘘，4例(8.5%)出现B级及以上胰瘘，2例出现腹腔感染，未出现住院期间死亡病例，所有患者均痊愈出院。

3 讨论

胰腺体尾部肿瘤性病变临床症状不明显^[3]，在过去常发现较晚，在恶性肿瘤中，患者出现明显临床症状时，病变已到中晚期，手术效果及预后效果不佳^[4]。随着影像技术的进步，胰腺体尾部肿瘤性病变的检出率得到提高，胰腺体尾部手术越来越受到重视。目前胰腺体尾部肿瘤性病变多以外科手术切除为首选，胰腺体尾部切除为其标准术式，分为保留脾脏与脾脏联合切除2种术式^[5]。胰腺体尾部切除术中对肿瘤的定位和判断肿瘤与血管，特别是脾脏血管的关系是手术的关键，而术中超声以其便捷的实时成像特点，可准确进行肿瘤定位并判断肿瘤与周围组织的关系^[6]，在应用于胰腺体尾部切除术中有显著的价值。

本研究比较分析术前增强CT结果与术中超声检查诊断结果，发现2种方法对于肿瘤性质判断的准确率差异无统计学意义(P=0.453)。对于肿瘤的大小检测上，术前CT检查、术中超声和术后病理检查结果所测得肿瘤直径比较，差异无统计学意义(P=0.879)。虽然术中超声在对胰腺体尾部肿瘤大小及性质的判断与术前CT及MRI检查相似，但本研究发现，术中超声在对胰腺体尾部肿瘤病灶的定位及周围组织关系的判断上有优势。胰腺为腹膜后位器官，手术风险较大，术前主要依赖影像学检查及术中视触诊发现病灶，确定手术方案^[7]；而明确肿瘤定位、大小、性质、侵犯及转移情况是胰腺体尾部肿瘤切除手术疗效的关键。目前术前的增强CT检查等三维重建技术对于胰腺体尾部肿瘤位置可准确定位，对肿瘤的血管侵犯也有着高敏感度的检出效果^[8]，但增强CT特殊的成像技术难以在术中进行实时成像，因此有一定局限性；术中超声作为目前唯一能够在外科手术中进行实时断面显像的技术，能够为术者提供清晰的解剖信息^[9-10]。在本研究中，术中超声可以提供的实时影像信息能够直观显示肿瘤异常回声的位置及大小，便于肿瘤的快速定位，有助于设计预切线，计划需切除胰腺的范围^[11]。术前考虑为恶性体尾部肿瘤的胰腺体尾部切除患者中，计划的预切线在距肿瘤边缘需≥2 cm^[12]。在胰腺体尾部切除术中，笔者发现术中超声对肿瘤与主要血管的关系和对血管侵犯有着可靠的检出效果；在所行的联合脾脏切除患者中有4例术前增强CT未明确肿瘤与血管侵犯，术中超声发现肿瘤侵犯脾脏血管，故采取联合脾脏切除；1例术中超声提示肿瘤包裹肠系膜上动脉，遂行全胰腺体尾部+脾脏切除+肠系上膜静脉切除重建；在保留脾脏的体尾部切除术的患者中，所有患者术中超声均提示肿瘤与脾脏血管有着一定的间隙，从而施行保留脾脏的胰腺体尾部切除术。现有研究表明，胰腺恶性肿瘤发生转移，多见于胰腺体尾部恶性肿瘤所致^[13]；术中超声可检测胰腺恶性肿瘤的肝脏、门静脉及系膜淋巴结的转移^[14]；还可以准确检测到胰腺肿瘤病变周围肿大的淋巴结，而由于周围炎性反应及大量的脂肪组织造成肿大淋巴结在增强CT上的显示准确性较差^[15]。明确胰腺体尾部肿瘤患者的转移情况，能够帮助术者对体胰腺尾部切除的可行性及预后进行评估，决定是否更改手术方式及是否扩大切除范围；结合术后病理检查情况，对患者后续进一步治疗方案进行调整。本研究术中利用超声扫描，10例新发现胰腺内的肿瘤病灶，2例发现新的远处转移灶，6例(8.5%)，因此更改手术方式。

胰腺体尾部切除术后并发症主要是胰瘘，本研究中术后出现B级以上胰瘘6例，术后胰瘘的发生率仅8.5%，低于Nathan等^[16]的研究。术后胰瘘与胰腺断面的处理上有很大关系^[17]，在胰腺体尾部切除术中离断胰腺后，可使用术中超声在胰腺断面定位出主胰管的位置，从而快速而准确地缝扎主胰管，这对预防术后胰瘘有着重要作用^[18]；而且通过术中超声快速的定位肿瘤可减少术者触诊时对胰腺的挤压，也有利于降低术后胰腺炎性反应的发生^[19]。

在胰腺体尾部手术中，术中超声可精准定位胰腺体尾部肿瘤位置、明确周围血管侵犯及探测转移灶，便于术中实时显像，与术前增强CT检查比较有独特优势。并且术中超声在胰腺体尾部病变手术中的应用耗时较短，并没有明显延长手术时间，可以推广并常规使用。