2017年肿瘤登记中心收集资料显示，我国2014年恶性肿瘤新发病例380.4万例，死亡229.6万例，其中结直肠癌以37.0万例新确诊病例和18.0万例死亡病例分别位居全国恶性肿瘤发病率第3位与死亡率第5位^[1]。近年来，学者针对结直肠癌的发生和发展机制作了深入研究，其中有丝分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPK)通路在此过程中发挥重要的作用，而V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B(V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog，BRAF)作为该通路的一部分，活化后可诱导下游MAPK/ERK激酶(MAPK/ERK kinase，MEK)和胞外信号调节激酶(extracellular signal-regulated kinase，ERK)蛋白先后发生磷酸化，激活态的后者同样通过磷酸化作用，将细胞外信号传递至细胞核内，引起基因转录水平的改变，从而调节细胞重要生理活动，如细胞增殖、分化和迁移。观察发现8%~12%的转移性结直肠癌(colorectal cancer，CRC)患者携带BRAF基因突变^[2]，而且其中90%的突变对应于第15号外显子的第1 799位胸腺嘧啶突变为腺嘌呤，引起第600个密码子编码谷氨酸，而非缬氨酸，即BRAF V600E突变。BRAF基因发生这一突变后，编码产物活性较野生型增强10倍，继而使得MAPK通路出现异常激活，故在没有细胞因子等刺激因素下仍可促进细胞过度增殖，导致肿瘤的发生。

多项回顾性研究及荟萃分析显示，BRAF突变型结直肠癌(BRAF-mutant colorectal cancer，BRAF-mt CRC)和BRAF野生型结直肠癌患者之间，在临床特征上存在明显的差异^[3-6]：(1)流行病学方面，BRAF-mt CRC患者多见于>70岁人群(33.9% vs 13.7%)及女性(63.2% vs 44.8%)^[3]；(2)病理特点方面，肿瘤多发生于右半结肠，40%~50%为低分化腺癌，黏液腺癌中22%~67%携带BRAF突变较非黏液腺癌明显提高^[4]；(3)转移谱方面，结直肠癌最常见的远处转移脏器为肝脏，肺脏次之，然而BRAF-mt CRC转移则以腹膜转移和远处淋巴结转移为主^[5]；(4)预后方面，BRAF-mt CRC的5年生存率低于野生型(47.5% vs 60.7%)，另外如将微卫星高度不稳定(microsatellite instability-high，MSI-H)CRC患者排除后差异则更为明显，故认为BRAF突变是微卫星稳定CRC独立的预后不良因素^[6]。而两类结直肠癌患者之间最显著也是最重要的差异是对于传统治疗手段，如化疗和靶向治疗的敏感性。虽然随着靶向药物的飞速发展，晚期结直肠癌患者的预后得到明显改善；但是多项大型临床研究对入组患者根据BRAF基因突变状态进行分层分析后发现，BRAF-mt CRC的获益远低于野生型CRC患者，因此如何为BRAF突变的晚期结直肠癌患者作出最佳的治疗决策亟待解决。本文将从BRAF突变晚期结直肠癌的化学治疗、靶向治疗及免疫治疗3个方面进行综述。

1 BRAF突变晚期结直肠癌的化学治疗

Seligmann等^[7]收集整理FOCUS、COIN和PICCOLO这3项临床研究中化疗组患者的临床数据发现，2 530例入组患者中231例(9.1%)BRAF突变，无论是FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶)一线治疗的COIN和FOCUS研究，还是以伊立替康为主的二线治疗PICCOLO研究，BRAF-mt CRC患者总生存期(overall survival，OS)均较野生型短，提示BRAF突变是一个强烈的预后因子。然而在无进展生存期(progression free survival，PFS)和疾病控制率方面，BRAF状态则未产生较大的影响。为探究BRAF突变仅影响患者OS的原因，研究者进一步分析进展后生存时间(post-progression survival，P-PS)发现，BRAF-mt CRC患者P-PS缩短(4.2个月 vs 9.2个月，P < 0.01)，提示BRAF突变的结直肠癌侵袭性更高，进展速度较快，使患者在一线治疗进展后，往往较少有机会能接受二线治疗(33% vs 51%)，因此再次强调有效的一线治疗对于BRAF-mt CRC患者的重要性。另外，该研究显示，BRAF-mt CRC患者中存在着较大的异质性：24.3%的患者接受一线化疗后具有十分乐观的预后(PFS与P-PS均>6个月，OS长达24个月)；然而，有36.5%的患者疾病快速进展，OS仅4.7个月；因此，如何利用其他生物标志物来区分这两类患者值得后续在临床中深入探究。

2 BRAF突变晚期结直肠癌的靶向治疗 2.1 EGFR抑制剂

西妥昔单抗(cetuximab)与帕尼单抗(panitumumab)作为抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)的单克隆抗体，通过抑制EGFR及其下游的MAPK通路能有效地阻止疾病进展，与化疗药物联合可延长晚期结直肠癌患者的生存期。同时，多项研究显示, RAS基因状态是预测抗EGFR治疗疗效的重要指标，故美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南建议西妥昔单抗和帕尼单抗仅适用于RAS野生型的晚期结直肠癌患者^[8-9]。BRAF为MAPK通路上的重要组成部分。BRAF突变对抗EGFR治疗效果的影响以及抗EGFR治疗在BRAF-mt CRC患者中的应用值得探究。对此，许多研究团队荟萃分析相关随机对照临床试验中接受西妥昔单抗或帕尼单抗的BRAF-mt CRC患者的临床数据，却得到不尽相同的结论^[10-11]。Pietrantonio等^[10]分析10项临床研究中462例BRAF V600E的结直肠癌患者发现，西妥昔单抗和帕尼单抗并不能在标准化疗或最佳支持治疗基础上延长这部分患者的PFS与OS，故认为BRAF突变，与RAS基因突变一样，都是抗EGFR治疗的阴性预测因子。Rowland等^[11]提出不一样的意见，在排除其中2项临床试验(NORDIC和FIRE-3)后，对剩余8项中351例BRAF突变患者进行分析，提出目前尚无充足证据支持前者的结论；因此，期待未来能有更为大型的随机对照临床试验来明确结直肠癌患者肿瘤组织的BRAF状态在指导临床选择抗EGFR治疗的意义。

对于这个问题，目前国内外指南有些出入。NCCN指南并未明确指出BRAF突变患者不能使用抗EGFR单抗^[9]，但是根据中国专家讨论意见，CSCO结直肠癌诊疗指南中标注，抗EGFR单抗仅推荐用于RAS和BRAF均野生型的患者^[12]。

2.2 血管内皮生长因子抑制剂

BRAF突变型CRC患者从EGFR抑制剂治疗中能否获益尚无明确定论，而为了更大限度地延长此类患者的生存期，Loupakis等^[13]采用靶向治疗联合传统化疗药物的治疗策略，将目光投向晚期肠癌治疗领域另一大类分子靶向药物，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)单克隆抗体贝伐珠单抗(bevacizumab，Beva)。该团队开展一项FOLFOXIRI(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康)联合贝伐珠单抗治疗BRAF-mt CRC的Ⅰ期临床试验，共入组符合条件的患者15例，其中88.0%的患者疾病得到控制，中位PFS与OS分别长达11.8个月和24.1个月。但是这令人欣喜的生存数据并未在后续的Ⅲ期临床试验TRIBE中得到延续^[14]。入组的508例结直肠癌患者中仅28例携带BRAF突变，其中16例接受FOLFOXIRI-Beva治疗，剩余12例则进入FOLFIRI-Beva对照组，OS(19.0个月 vs 10.7个月)、PFS(7.5个月 vs 5.5个月)和有效率(56.3% vs 41.6%)虽在加用奥沙利铂后有所改善，但差异均无统计学意义。同时考虑到4种细胞毒性药物联合靶向药物，对患者身体和经济上所带来的沉重负担，FOLFOXIRI-Beva只作为此类晚期结直肠癌患者治疗的选择之一，无法成为临床常规推荐治疗方案。

2.3 BRAF抑制剂

2011年美国食品药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)就已批准BRAF抑制剂维罗非尼(vemurafenib)应用于BRAF突变的黑色素瘤患者治疗，有效率达高77.1%(37/48), 估计PFS>7个月^[15]。于是推测该药物也能为BRAF-mt CRC患者带来可观的生存获益。于是Kopetz等^[16]开展第1项BRAF抑制剂维罗非尼单药治疗BRAF-mt CRC患者的Ⅱ期临床研究，共入组受试者21例口服维罗非尼960 mg, 2次/d，疗效评价显示有效率为4.8%(1/21)，疾病控制率为38.1%(8/21)；中位PFS为2.1个月，其中2例>6个月未发生疾病进展，中位OS为7.7个月。但是这样的结果显示，与BRAF突变的黑色素瘤比较，BRAF抑制剂维罗非尼对经治BRAF-mt CRC的临床活性相对偏弱。而另一项由Hyman等^[17]开展的Ⅱ期BASKET研究中接受维罗非尼单药治疗组(n=10)中没有对该药物应答的患者，5例疾病得到控制，中位PFS为4.5个月。结合两项临床试验，维罗非尼单药治疗最常见的>3级不良反应是皮肤毒性，包括皮肤鳞状细胞癌和皮疹等。

康奈非尼(encorafenib，LGX818)作为一种口服的选择性BRAF抑制剂，与维罗非尼相同，都被证实可有效治疗BRAF V600E晚期黑色素瘤患者。Ⅰ期临床研究NCT01436656于18例不可切除进展期CRC患者探究康奈非尼单药治疗的疗效与安全性^[18]。12例(66.7%)受试者疾病得到控制，但0例患者疗效评价达完全或部分缓解(complete/partial response，CR/PR)，中位PFS为4.0个月；共发生3次3级不良反应，1例死亡(与该药物无关)，最常见的不良反应包括手足综合征、肌痛和皮肤干燥。

2.4 BRAF抑制剂联合EGFR抑制剂

为明确造成同种药物在2类疾病中疗效相差甚大的原因，Yang等^[19]构建携带BRAF V600E突变的结直肠癌细胞株及相应的移植瘤小鼠模型，并以此为基础试验一系列维罗非尼与传统化疗药物和(或)分子靶向药物的联合用药方案，发现联合抑制EGFR和BRAF后，与维罗非尼单药或西妥昔单抗单药治疗比较，表现出更为显著的抗肿瘤效应；更值得注意的是，在该联合治疗方案基础上再加用伊立替康，在抑制肿瘤生长方面又得到更大提升。基于此项研究成果，Ⅰ期临床试验(NCT01787500)中18例BRAF-mt CRC患者接受该三药联合方案，其中有效率达35.3%，包括1例CR, 中位PFS长达7.7个月^[20]。随后2014年末至2016年4月，Ⅱ期随机对照临床试验SWOG 1406共入组106例晚期BRAF-mt CRC患者，其中54例进入试验组接受三药联合方案，而对照组患者则接受西妥昔单抗联合伊立替康治疗，且该试验允许对照组受试者在疾病发生进展后交叉至试验组^[21]。2017年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)上，该研究团队公布的最新生存数据显示，与对照组比较，试验组患者的PFS延长2.4个月(4.4个月 vs 2.0个月)，并且在未曾接受过伊立替康治疗的患者中，两组的PFS差距更大(6.1个月vs 1.9个月)；疾病控制率也得到提高(66.7% vs 22.0%)^[21]。虽然在不良反应方面，加用维罗非尼的试验组中3~4级治疗相关不良事件的发生率更高，如中性粒细胞减少、贫血和恶心，但是考虑到其为这部分疾病进展较快且传统药物治疗效果不佳的晚期结直肠癌患者所带来的巨大生存获益，2018年第1版NCCN指南首次推荐BRAF突变阳性的晚期结直肠癌患者可选择伊立替康、抗EGFR治疗(西妥昔单抗或帕尼单抗)联合BRAF抑制剂维罗非尼三药联合方案^[9]。

2017年ASCO会议还报道另一项维罗非尼联合EGFR-TKI抑制剂厄洛替尼(erlotinib)的Ⅰ/Ⅱ期临床试验(EViCT研究)^[22]。从2014年7月至2016年10月，该研究共入组BRAF-mt转移性结直肠癌患者30例，其中23例在期中分析进行疗效评价，结果显示有效率达39.1%(9/23)，包括证实PR 5例和未证实PR 4例。由于该联合用药方案使用最大剂量时药物不良反应仍处于安全可控范围，加之不俗的有效率，故也可作为BRAF突变晚期结直肠癌患者的潜在选择之一。

2.5 MAPK通路相关抑制剂

关于BRAF抑制剂在BRAF-mt CRC的治疗中疗效不及黑色素瘤的机制，多数学者认为与BRAF V600E在黑色素瘤的发生和发展中起着主要的驱动作用有关，而结直肠癌则牵涉众多基因；另外，结直肠癌中的反馈性信号转导通路网络较黑色素瘤更为复杂，且异质性更大。体外研究发现，维罗非尼只能暂时抑制CRC细胞株中BRAF下游ERK分子磷酸化水平，24 h后就可观察到MAPK通路被重新激活；深入的机制研究显示，BRAF V600E被抑制使得MAPK通路的负性反馈因子表达降低，通过EGFR这一酪氨酸激酶受体(receptor tyrosine kinases，RTK)激活RAS和其他的RAF激酶[如V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体C(V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog, CRAF)]，从而绕开BRAF再激活MAPK通路；然而黑色素瘤细胞则因低表达EGFR呈现出与结直肠癌截然不同的药物敏感性^[23]。基于该BRAF抑制剂原发性耐药理论，研究者认为联合抑制BRAF、EGFR及BRAF下游的MEK可充分抑制MAPK通路，并在后续Ⅰ/Ⅱ期临床试验MEK116833(NCT01750918)中验证在达拉菲尼(dabrafenib，D)、帕尼单抗(panitumumab，P)联合抑制BRAF和EGFR基础上，加用MEK抑制剂曲美替尼(trametinib，T)是否创造出更大的生存改善。

截至2016年5月期中分析，该临床试验共入组BRAF V600E转移性CRC患者142例，DP组、TP组和DTP组分别入组20例、31例和91例^[24]。三药联合组中19例受试者疗效评价达CR/PR，59例疾病稳定(stable disease，SD), 疾病控制率达85.7%，但与双药DP治疗组比较未能实现重要突破(85.7% vs 90.0%)。最新生存数据也提示，DTP三药治疗BRAF-mt CRC的效果与基础实验阶段的设想存在一定出入，DP、TP和DTP组中位PFS分别为3.5个月、2.6个月和4.2个月；中位OS分别为13.2个月、8.2个月和9.1个月。不良事件方面，64例(70.3%)DTP组患者发生3~4级不良反应，主要包括皮疹、痤疮和乏力，较其他两组更为严重。

与曲美替尼类似，贝美替尼(binimetinib)也是一种MEK抑制剂，目前Ⅲ期临床试验BEACON CRC(NCT02928224)^[25]预计入组615例BRAF-mt CRC患者，旨在评估西妥昔单抗与康奈非尼(选择性BRAF激酶抑制剂)加/不加用贝美替尼与传统二线或三线化疗比较的疗效与安全性。入组的受试者将以1 :1 :1的比例随机分到三药组、双药组和化疗对照组；主要研究终点为OS(三药组vs对照组)，次要研究终点包括OS(双药vs对照组)、有效率和PFS等。2018年欧洲肿瘤内科学会胃肠肿瘤研讨会(European Society for Medical Oncology Gastrointestinal，ESMO GI)上，BEACON CRC研究组^[26]公布最新安全性分析数据：接受三药联合治疗的30例mCRC患者中29例检测到BRAF V600E突变；其中，有效率为48.3%，包括3例CR疾病控制率高达100%；安全性方面，疲乏、尿路感染和肝功能异常较为常见，总体上该三药联合方案耐受性良好, 不良事件易管控；根据初步评估，该治疗组中位PFS可达8.0个月，已超过当前标准治疗的总生存期，提示放弃传统细胞毒性药物，代之以关键信号通路上下游及旁路的强力抑制可产生更显著的临床疗效，而BRAF抑制剂、EGFR单抗联合MEK抑制剂有望成为BRAF突变晚期CRC最值得期待的治疗方案之一。

2.6 PI3K/AKT通路抑制剂

与黑色素瘤细胞比较，结直肠癌细胞株呈现PI3K/AKT通路的异常活化；另外，同时发生磷酸酯酶与张力蛋白同源物(phosphatase and tensin homolog, PTEN)或磷脂酰肌醇-3-激酶催化α多肽(phosphoinositide-3-kinase catalytic alpha polypeptide, PIK3CA)基因突变的细胞株对维罗非尼类似物PLX4720的抑制作用相对不敏感，因此认为异常激活的PI3K/AKT通路也可以解释一部分BRAF抑制剂耐药现象^[27]。针对两大主流的耐药机制，在BRAF抑制剂基础上，联合抑制EGFR与PI3K/AKT通路也可能是一条行之有效的用药方案设计思路。阿吡利塞(alpelisib，BYL719)可特异性抑制PI3K分子的α亚基，故在Ⅰ/Ⅱ期临床试验LGX818X2103(NCT01719380)^[28]中，通过ⅠB期剂量爬坡阶段和Ⅱ期随机对照试验评估康奈非尼、西妥昔单抗加用/不加用阿吡利塞的最大耐受剂量及疗效。ⅠB期阶段未达到最大耐受剂量，入组的28例复发性BRAF-mt CRC患者中有效率为17.9%，中位PFS达4.2个月。Ⅱ期随机对照阶段共入组102例(三药组52例，双药组50例)，从该团队在2016年ASCO上报告的生存数据上来看^[29]，三药联合可在一定程度上延长PFS(5.4个月 vs 4.2个月)，提高有效率(26.9% vs 22.0%)；但是同时也不可避免地提高3~4级治疗相关不良反应的发生率，较为常见的不良反应包括贫血和高血糖。

3 BRAF突变晚期结直肠癌的免疫治疗

程序性死亡受体-1(programmed death receptor-1，PD-1)抑制剂纳武单抗(nivolumab)现已被美国FDA批准应用于各类表现为MSI-H的恶性肿瘤。2018年NCCN指南推荐PD-1抑制剂纳武单抗(nivolumab)和派姆单抗(pembrolizumab)可用于治疗转移性或不可切除的MSI-H型晚期结直肠癌^[9]。约17%的结直肠癌患者为MSI-H型，其中25%是由于错配修复基因(mismatch repair，MMR)胚系突变导致，剩余的多数是由BRAF突变造成MutL同源体1 (MutL homolog 1, MLH1)基因启动子区CpG岛高甲基化表型(CpG island methylator phenotype，CIMP), 从而导致MLH1基因表达沉默。因此，BRAF-mt CRC患者中约20%患者同时存在MSI-H表型，高于BRAF野生型患者MSI-H率(约8%)。因此，这部分BRAF突变患者或许能从抗PD-1/PD-L1治疗中受益。

4 结语

BRAF V600E突变的晚期结直肠癌患者的治疗策略一直是临床上待解决的难题，这类患者疾病进展较快，对单纯化疗不敏感，能否使用抗EGFR治疗仍存在争议。以SWOG-1406临床试验为基础，2018年NCCN指南首次推荐BRAF-mt CRC患者可接受维罗非尼、抗EGFR单克隆抗体与伊立替康三药联合方案^[9]，再次让这类特殊的晚期结直肠癌患者倍受研究者关注。除该用药方案以外，目前也有多项临床试验正在探索针对BRAF抑制剂耐药相关的多个靶点，如EGFR和MAPK通路上的MEK和ERK以及PI3K/AKT通路上的PI3K等，进行多类分子靶向药物联合，均取得不错的初步结果，期待后续在更大样本中的验证。另外，对于BRAF抑制剂的继发性耐药机制研究也有不小的进展：MEK116833临床试验中，研究者收集部分患者使用BRAF抑制剂等数药联合方案，发生疾病进展后的肿瘤组织样本以及血液中的游离DNA(cell-free DNA，cfDNA)，发现较治疗前新发RAS基因突变，包括KRAS G12D、KRAS G12S、NRAS Q61K和NRAS Q61R，认为这些新发基因突变与患者继发性耐药密切相关^[30]。