疼痛在癌症患者中普遍存在，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)确立的癌痛治疗规范已被广泛接受，三阶梯镇痛原则是以弱阿片、强阿片及非甾体等辅助用药为治疗基础^[1-2]。临床上部分患者即使增加阿片药物及辅助药物剂量，疼痛仍不能得到有效缓解。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》认为，对于难治性癌痛，建议鞘内泵植入术等微创治疗^[3]。Narva′ez等^[4]认为生命情况允许的情况下可以使用小脑延髓池鞘内泵。本文报道小脑延髓池鞘内泵植入术成功治疗难治性癌痛患者1例。

1 病例资料

患者，男性，54岁，肝癌术后腋窝淋巴结、肺内、颅内和颈椎多发转移。

患者于3个月前出现右侧肩背部及右臂严重疼痛，呈持续性针刺样疼痛，外院使用芬太尼透皮贴剂29.4 mg，每72 h 1次，外用，曲马多缓释片100 mg，口服，1次/d，镇痛治疗，镇痛效果不佳，24 h爆发痛十余次，静息时数字疼痛评分法(numerical rating scale，NRS)评分5分，爆发痛时NRS评分8分。考虑现有用药方案镇痛效果欠佳，停用曲马多缓释片。患者神经病理性疼痛诊断量表(identification pain，ID-Pain)量表评分3分，考虑合并病理性神经痛，予以加巴喷丁胶囊600 mg，3次/d，口服联合镇痛治疗。

患者于2017年6月10日因右肩及背部疼痛3个月余、加重1周收入浙江大学附属第一医院，入院第2天静息时NRS评分4分，夜间爆发痛出现4次，NRS评分7分，分别予吗啡片10 mg口服解救处理。1 h后NRS评分3分。因芬太尼透皮贴剂29.4 mg作为背景量控制疼痛效果不佳，将芬太尼透皮贴剂加量至42 mg，每72 h 1次，, 外用，同时给予地塞米松注射液5 mg，静脉推注，1次/d，阿米替林片25 mg，口服，睡前服用以及氯硝西泮片2 mg，口服，睡前服用辅助镇痛。

入院第7天患者仍诉肩背部及右臂疼痛明显，于浙江大学附属第一医院数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下行小脑延髓池鞘内泵植入术。鞘内泵药物为吗啡注射液50 mg溶于200 mL生理盐水，初始鞘内泵参数为背景剂量(Con)0 mL，加强剂量(Bolus)0.8 mL，锁定时间20 min，并予心电监护，根据具体疼痛情况逐渐调整参数。术后至第8天上午8 :00共按压Blous 15次，有效次数8次，诉按压后疼痛缓解不明显，调整鞘内泵参数，Con 0.3 mL/h，Bolus 1.0 mL，同时将芬太尼透皮贴剂减量至33.6 mg。通过调整鞘内泵参数，静息时NRS评分1分，爆发痛时NRS评分4分，爆发痛次数4次，患者疼痛程度明显改善(表 1)。由于患者为肿瘤晚期，入院第13天死于多器官功能衰竭。

2 讨论

最新的研究表明，肿瘤治疗后疼痛发生率为39.3%;抗癌治疗期间约为55.0%和66.4%的疼痛发生在肿瘤晚期、转移性或终末期^[6]，近30%癌痛患者经药物治疗仍不能有效控制疼痛，对治疗产生耐受^[3]，因此将由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受的疼痛称为难治性癌痛^[3]。

完全植入式输注泵多数情况下将药物泵入硬膜外腔或蛛网膜下腔，且有部分学者认为鞘内输注系统必须低于颈部区域^[7]，然而目前较多的研究表明，小脑延髓池鞘内药物输注系统可有效治疗上颈部和颅面部疼痛^[8]。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》中完全植入式输注泵推荐用于临终死亡或预期寿命较短的患者^[3]。本例患者影像学显示，颈部间隙内多个软组织肿块，考虑为肿瘤转移灶(图 1)，椎管狭窄，脑脊液回流障碍，因此将导管尖端定位于小脑延髓池。

吗啡是美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)推荐用于完全植入式输注泵的药物之一，鞘内泵给药剂量推荐保守的起始给药剂量，因术前患者芬太尼透皮贴剂42 mg镇痛治疗，故参数持续背景剂量设为0 mL/h，仅设置单次给药量为0.8 mL(0.2 mg吗啡)，研究认为小脑延髓池内吗啡最大剂量≤0.5 mg^[3]，后续鞘内泵参数根据患者的疼痛程度与药物反应进行调整。无持续背景剂量下术后第2天患者爆发痛次数较多且单次给药后疼痛缓解不明显，调整鞘内泵参数，持续背景剂量0.3 mL/h，单次剂量1.0 mL(0.25 mg吗啡)，42 mg芬太尼剂量到期后减量至33.6 mg，依据阿片类药物等效剂量以及相关效能换算，吗啡鞘内给药是静脉给药的300倍。在患者疼痛稳定情况下，芬太尼透皮贴剂33.6 mg到期后再减量至25.2 mg。小脑延髓池鞘内泵植入术后患者换算吗啡量逐日减少，疼痛程度较术前明显改善，小脑延髓池鞘内泵植入术不仅降低疼痛程度，而且减少爆发痛次数。

本例患者为临终癌痛患者，通过小脑延髓池鞘内药物输注系统植入术获得较好的镇痛效果。小脑延髓池鞘内给药，量少，高效，按需给药，是治疗颈椎或颅内高位转移合并难治性癌痛的理想手段之一。