早期乳腺癌保乳术后主要采用全乳外照射加局部瘤床区补量方法的放疗技术。其中以三维适形放疗技术(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)与调强放疗同步补量技术(intensity modulated radiation therapy with simultaneous integrated boost，IMRT-SIB)作为常用技术。3D-CRT技术是一种现代的三维空间立体照射技术，以3D解剖信息为基础，采用与靶区尽可能适形的剂量分布，可以使肿瘤受到充分的辐照而使正常组织受到尽量少的照射剂量；IMRT-SIB技术是在3D基础上的又一进步，该技术可以使肿瘤区域内的剂量呈更加均匀分布的状态，适用于瘤床区呈不规则形态和肿瘤组织周围正常组织器官结构复杂等特殊情况^[1-3]。与3D-CRT技术比较，术后IMRT-SIB治疗有效降低术后不良反应的发生率，可以对靶区剂量分布的均匀性进行改善。但是IMRT-SIB技术治疗费用较高，且增加危及器官低剂量照射的体积^[4]。本研究旨在通过进一步对3D-CRT技术和IMRT-SIB技术在治疗效果和适宜度等方面的差异进行比较，为临床患者选择最佳的治疗方案。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月在德州市第二人民医院放疗中心进行保乳术后3D-CRT或IMRT-SIB治疗的女性患者86例。患者年龄34~63岁，中位年龄48岁。纳入标准：(1)患者正在进行保乳术放疗，且经病理确诊为乳腺癌；(2)依据第7版AJCC-UICC乳腺癌TNM分期标准(2010年)^[5]，患者术后分期处于pT1-2N0-1M0阶段；(3)患者采取3D-CRT技术或IMRT-SIB技术进行放疗；(4)患有单侧乳腺癌的患者；(5)Karnofsky(KPS)评分≥70分；(6)放疗前行血常规检查和肝、肾功能检查，各项指标均正常，无放疗禁忌；(7)患者应尽量满足治疗过程中体位的需要，在术后加强上臂的锻炼；(8)放疗治疗前签署知情同意书。排除正处于妊娠期、曾有过胸壁放疗史以及中断治疗过程、未完成放疗的患者。根据患者所接受的放疗方式，将患者分为3D-CRT组41例和IMRT-SIB组45例。

1.2 放疗过程

3D-CRT：患者取仰卧位采用全程3D-CRT，选取6 MV的X线；前程常规全乳照射+后程瘤床补量，前程常规根据胸部CT定位后^[6]，选择源皮距100 cm，根据靶区形状行西门子CT扫描：参数120 kV，200 mA，层厚3 mm；扫描范围：锁骨上区至乳腺皱褶以下2 cm处。Eclipse6.5系统勾画临床靶体积(clinical target volume，CTV)，计划靶体积(planned target volume，PTV)为体表外轮廓内，CTV基础上扩容1.5 cm边界，确定内外切线野入射角度，对穿切线野，4~5个非共面射野，楔形板剂量；减少患侧肺体积，射野前界距皮肤表面1 cm，避免呼吸导致靶区漏照，处方剂量为50 Gy/25次，每周5次。间隔时间>6 h，后程瘤床补量10 Gy/5次。

IMRT-SIB组患者取仰卧位，用热塑体模或真空负压垫固定体位，体表贴金属标记点，行定位CT扫描，层厚5 mm。图像传输至瓦里安公司的Eclipse10版本计划系统^[7-9]，勾画原发灶及转移的大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)，GTV前、后、左、右各外扩0.5~0.8 cm，上、下各外扩3.0 cm，确定CTV；在临床靶体积的基础上再均匀外放0.5~0.7 cm，确定PTV。同时勾画出包括脊髓、心脏及双肺等危及器官^[10-11]。最佳治疗计划需根据剂量体积直方图和等剂量曲线图确定。以95%剂量线包绕PTV，用6 MV X线，Dt 60~66 Gy，需25~33次，5~6.6周。

1.3 效果评估指标

放疗的第1~90天为照射早期，急性放射性皮肤损伤通常发生在该段时间。皮肤损伤是放疗过程中最常见、最早见到的损伤，这是因为治疗过程中外照射线均可以通过体表的皮肤进入到人体体内。皮肤反应的评估依据美国放疗肿瘤学研究组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)的分级标准(表 1)^[11]。

1.4 美容效果评估

美容效果评估标准依据三级分类法(表 2)^[12]。

1.5 随访

在患者出院后继续进行随访，并不时通过资料对患者情况进行核查，以更好评估不同放疗手段对患者在放射性皮肤损伤和美容疗效方面的不同影响，随访截止至2018年5月，中位随访时间3.3个月，在治疗后通过电话和家访进行随访。

1.6 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 临床特征

3D-CRT组和IMRT-SIB组患者的年龄、肿瘤位置、月经状态、分子分型情况和病理类型等临床特征见表 3，年龄、月经状态、分子分型情况和病理类型组间比较，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。

2.2 急性放射性皮肤损伤

3D-CRT组和IMRT-SIB组急性放射性皮肤损伤不同级别发生率比较，差异有统计学意义(P=0.047，表 4)。3D-CRT组2例出现第4级急性放射性皮肤损伤。

2.3 美容效果

3D-CRT组和IMRT-SIB组美容效果比较，差异无统计学意义(P=0.313，表 5)。

3 讨论

放射性皮肤损伤是由进行放疗治疗所引起的最常见不良反应之一。不良反应是影响患者术后美容效果及生活质量的一项关键因素。皮肤具有强大的再生能力，且皮肤组织更新迅速，是一种快反应组织^[13]。早期放疗时皮肤较为敏感。但在某些特殊情况下，早期放疗时皮肤不敏感，后期放疗时皮肤较敏感。皮肤在后期放疗时产生反应是因为大剂量的高能射线在皮下沉积。

研究表明，乳腺癌的控量曲线与皮肤的耐受量之间具有相关关系，如果在治疗中增加靶区剂量，则受照部位的皮肤可能会发生放射性皮肤损伤^[14-15]。近年来，IMRT-SIB技术愈来愈受到受到学者的重视，IMRT-SIB技术也越来越广泛应用于乳腺癌治疗。保乳术后进行放疗治疗的美容效果也是患者关注焦点问题之一。

3D-CRT治疗计划方式为依据靶区形态位置采用不同的射野模式，出现必要情况进行组织补偿，照射野一般不易控制，剂量分布均匀很困难；而IMRT-SIB则是在常规的多野照射的基础上，对患处每个方位均进行非均一射野通量进行结构优化调整，其设计思路是在每个射野上通过不均匀的照射剂量进而使其剂量强度达到适形照射要求，与3D-CRT比较可以降低正常组织剂量同时提高靶区适形度，其差异核心在于IMRT-SIB计划靶区分布更优，均匀性更高。同时乳房对称状态、乳头变形情况和皮肤水肿状态发生情况等也是美容效果的临床评价标准^[16]，传统放疗手段摆位重复性差，照射剂量分布均匀，患者乳头周围等区域均为高剂量区，超出处方剂量较多，患处弯曲度或厚度存在差异，放疗操作有一定的困难，容易出现患处皮肤急性损伤，美容效果不佳。本研究中，3D-CRT组和IMRT-SIB组患者均未出现大范围的严重急性皮肤损伤，患者对美容效果满意度较高。IMRT-SIB技术较3D-CRT技术具有更好的近期疗效，不良反应发生率较低，在临床上具有优越性。

综上所述，早期乳腺癌患者保乳术后3D-CRT与IMRT-SIB治疗的患者急性放射性不良反应发生情况和近期美容疗效不同。IMRT-SIB发生放射性皮肤损伤的情况较少。放射性皮肤损伤的情况更多出现在进行放疗前曾经接受过化疗的患者中，与患者年龄无关。在美容效果方面，3D-CRT与IMRT-SIB技术相当，值得临床给予关注。