胰腺癌恶性程度极高，预后极差，现升至癌症相关死亡的第4位^[1-2]。胰腺体尾部癌发病率约占胰腺癌总发病率的20%~30%。胰体尾癌因临床症状较少易被忽视，早期诊断较困难，传统的标准手术方式是从左向右的标准逆行胰体尾脾脏切除术(standard retrograde pancreatosplenectomy，SRPS)又被称为远端胰体尾脾脏切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)。然而既往研究表明，传统的胰腺癌根治术后的切缘阳性率高达76%，很多患者短时间内便出现复发转移的情况^[3-4]，部分原因可能是手术未能达到R0切除和淋巴结清扫不彻底等^{[3, 5]}。

随着肿瘤外科治疗理念的“no-touch”原则和“整块切除”原则的发展，2003年Strasberg等^[6]发表关于根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的研究。RAMPS以胰腺的解剖学为基础，遵循胰腺的组织胚胎发育规律，体现最新的肿瘤手术治疗理念。自提出以来，国际上相继发表数篇RAMPS的相关研究，其在提供更好的手术视野、提高手术切缘阴性率和增加区域淋巴结清扫数量等方面有较大的优势^[7-10]。然而，在RAMPS手术安全性方面目前仍缺少经验丰富的高流量中心数据支持。本研究回顾性收集在本院行RAMPS手术的患者相关临床资料，对术中相关情况和术后并发症进行评估，探讨其安全性和可行性。

1 资料与方法 1.1 入组与排除标准

本研究回顾收集2011年1月至2016年12月间于海军军医大学附属长海医院接受RAMPS手术治疗的胰体尾部恶性肿瘤患者的相关临床资料。纳入标准：(1)纳入符合NCCN肿瘤临床实践指南胰腺癌部分诊断标准的胰体尾部恶性肿瘤患者^[11]；(2)接受RAMPS且有明确病理诊断的患者；(3)术后病理诊断明确为胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)的患者。排除标准：(1)年龄 < 18岁或>85岁；(2)术前其他部位有严重病症；(3)术前检查或术中探查有广泛远端转移；(4)临床资料严重缺失。

1.2 一般资料

从本院PDAC患者的前瞻性数据库中检索临床病理资料，包括年龄、性别、症状、入院合并疾病、检查检验资料、手术结果、术后并发症、病理结果、辅助治疗和随访数据等。术后并发症分级以Clavien-Dindo为标准，包括胰瘘、出血、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、切口感染、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和死亡等。胰瘘参考国际胰腺外科小组(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)及2017版中国专家共识分级^[12]。

1.3 手术方式 1.3.1 离断胰颈

贴近横结肠大网膜无血管区，打开胃结肠韧带，进入网膜囊，显露胃后壁及胰腺。寻找肝总动脉主要分支(肝固有动脉和胃十二指肠动脉)。清扫肝固有动脉及门静脉左侧缘的淋巴结和肝总动脉前淋巴结。向左继续解剖胰腺上缘，分离出脾动脉，予缝扎离断；解剖胰腺下缘，分离出肠系膜上静脉，分离肠系膜上静脉和胰颈部后方间隙。于门静脉前方离断胰颈部，胰腺断面和主胰管予5-0 Prolene线缝扎。

1.3.2 决定切除深度

RAMPS手术的难点在切除的解剖后平面确定^[13-14]。根据肿瘤是否突破胰腺包膜及肿瘤的侵犯程度，确定行前入路或后入路RAMPS。如果肿瘤突破胰腺后缘或侵犯后腹膜则采取前入路RAMPS，否则采取后入路RAMPS。不论前后，切除开始时程序相同。在脾静脉汇入门静脉处游离脾静脉，分离脂肪和结缔组织直至探查到肠系膜上动脉，沿着肠系膜上动脉左侧向下探查到腹主动脉，此时可观察到腹腔干和肠系膜上动脉的根部。清扫肠系膜上动脉和腹腔干周围的腹主动脉前淋巴结。同时清扫肠系膜上动脉左侧淋巴结。如果决定采取后入路RAMPS，淋巴结清扫需要深入到腹主动脉左侧。

1.3.3 前入路RAMPS切除平面

该平面是一个向左后方的斜平面，左肾静脉标志着切除的下缘，左肾静脉的上表面为切除的后平面。鉴别出肾上腺静脉，其前表面是切除后平面的一部分，同样肾上腺表面也是切除后平面的一部分。剥离上半部肾筋膜，游离胰腺上下缘，离断结扎肠系膜下静脉，最后离断脾肾韧带。

1.3.4 后入路RAMPS切除平面

若胰腺癌侵犯左侧肾上腺或更深层组织，后切除平面更深入，位于肾上腺后，延展到隔膜腹主动脉平面的左边。左肾静脉是该切除平面的下缘，从膈肌和腹膜后肌肉群再转横向作为切除平面的上缘。后入路RAMPS完成后整个标本应包括肾上腺和腹膜后脂肪。如果肿瘤侵犯胃、肠系膜或结肠以及其他毗邻结构则联合相应脏器切除。

1.4 统计学分析

采用SPSS v22.0版软件进行数据处理。连续变量先行正态分布检验，对于正态性良好或类正态分布的连续变量采用均数±标准差(x ± s)表示，对于偏态分布及非正态分布变量用中位数(四分位数范围)即M(Q₁~Q₃))表示。

2 结果 2.1 临床基线资料

纳入330例经RAMPS手术治疗的胰体尾部导管腺癌患者。其中，男性204例(61.8%)，女性126例(38.2%)，年龄34~85岁，(62.4±9.2)岁，中位年龄62.5岁；有临床症状的患者247例(74.8%)，症状主要包括腹痛、腰背部疼痛、体质量下降和腹胀等。术后病理示，肿瘤直径为(4.3±2.0)cm，AJCC T3期患者占42.4%，淋巴结阳性率为39.4%(表 1)。

2.2 手术情况

RAMPS手术时间为(130.6±44.3) min，53例联合>1个的器官切除(不包括左肾上腺)，联合切除的器官主要包括结肠、胃和左肾；42例联合>1个的大血管切除，联合切除的血管主要为门静脉、肠系膜上静脉和左肾静脉；130例联合左肾上腺切除。清扫淋巴结数目为(17.8±3.2)枚，R0切除率为91.5%(表 2)。

2.3 术后情况

330例行RAMPS手术的胰体尾癌患者总体并发症发生率为30.0%，主要为B级或C级胰瘘[17.3%(57/330)]，占所有并发症的57.6%。有2例发生围术期死亡，死亡原因分别为急性肺栓塞和腹腔出血。术后住院时间为(9.3±6.7)d(表 3)。

3 讨论

RAMPS手术是基于第一站淋巴结引流方式，其手术操作是自右到左解剖从而实现早期血管控制，正逐步成为胰体尾恶性肿瘤的标准手术方式。本研究系统性回顾本院于2011年至2016年间共330例行RAMPS手术的胰体尾导管腺癌患者，目的是验证RAMPS术式的安全性及可行性。

本研究纳入的330例行RAMPS手术的胰体尾癌患者，术中出血中位值为300.0 mL(200.0~412.5 mL)，手术时间为(130.6±44.3)min，RAMPS手术有效控制手术时间和术中出血量，是可行且安全的。其原因有可能在于RAMPS手术在暴露脾动、静脉之前先行胰腺离断，在切断胰腺的同时也阻断胰头方向来源的血供，先行处理胰腺上缘可以使术者直视脾动脉根部，完成结扎和切断血管的手术操作；控制住脾动、静脉可以使手术在几乎无额外出血的状况下进行；手术视野内无多余积血，使肠系膜上静脉、门静脉清晰可见，减少损伤主要血管的风险，降低手术风险。而传统的SRPS在未控制胰体尾部血管的情况下分离胰体尾及脾脏，本身胰腺体尾部血供十分丰富，在不优先处理血管的情况下使得手术出血多，容易造成副损伤，导致更多出血。

本研究虽然有高达53例患者联合>1个的器官切除(不包括左肾上腺)，42例患者联合>1个的大血管切除，肾上腺切除率也高达39.4%，但术后并发症发生率相对较低，主要并发症B级或C级胰瘘的发生率仅为17.3%，进一步证明RAMPS手术的安全性。RAMPS手术在离断胰腺后，即可清楚看到门脉系统，可以早期分辨出肾静脉和肾上腺静脉的前表面，确定切除后平面，决定是否行后入路RAMPS，并为联合器官切除和血管切除提供良好的手术视野。同时，对于后入路RAMPS在处理侵犯左肾上腺的恶性肿瘤时，可以清晰辨别肾上腺动、静脉及肾动、静脉，使得结扎离断肾上腺血管可以顺利进行，在某种程度上降低手术操作难度。SRPS手术过程中很难找到标志性的解剖结构，很多操作都是在无法直视的情况下进行，容易造成切除不够彻底或造成副损伤。

除此之外，RAMPS手术在淋巴结清扫方面更为彻底，淋巴结转移与胰体尾癌的预后独立相关，RAMPS手术方式较SRPS可切除更多的胰腺相关淋巴结，提高癌症分期的准确性。在本研究中总体平均淋巴结清扫数量为18枚，表明RAMPS可有效提高清扫的淋巴结数量，与相关研究无明显差异^{[7, 15-16]}。并且其R0切除率更高，本研究R0切除率总体为91.5%，高于传统的SRPS，而切缘阳性对患者预后影响十分明显，其他相关研究也有相同阐述^{[9-10, 15]}。

综上所述，RAMPS规范胰体尾癌的手术治疗，由于可获得开阔的手术术野和减少术中出血，提高了手术安全性，并且其在提高R0切除率和淋巴结清扫数量等方面有较明显的优势。