位于胰腺体尾部的恶性肿瘤占整个胰腺恶性肿瘤的20%~30%，其临床表现多不典型，多数患者发现时即为晚期，失去行根治性手术的机会，可行手术切除者仅占全部患者的10%左右^[1]，且恶性程度高，预后差，患者的5年生存率仅为5%左右^[2]。外科手术是目前唯一一种可能治愈胰腺癌的手段。对于胰腺体尾部的恶性肿瘤，传统的手术方法是行远端胰腺切除联合脾切除，此种手术方法很难保证后腹膜的R0切除，导致后腹膜切缘的阳性率较高，达50%~80%^[3]。各国的胰腺外科医师围绕如何提高胰体尾癌的R0切除率进行广泛而深入的研究，其中美国的Strasberg等^[4]提出的根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)得到胰腺外科医师的广泛认可。自20世纪90年代开始，腹腔镜技术已应用于胰腺外科手术。近年来随着腹腔镜技术和器械的进步与发展，腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS)取得满意的疗效。3D腹腔镜更具有立体感，更便于分清正确的解剖层面，其应用于胰腺外科更具优势^[5]。吉林大学第一医院肝胆胰外二科自2016年1月至2018年3月间共完成3D腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术12例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年3月吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外二科收治的行3D腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术12例患者临床资料。纳入标准：(1)术前影像诊断位于胰腺体尾部的恶性肿瘤患者；(2)既往无腹部手术史；(3)无明显腹腔镜的手术禁忌证。排除标准：(1)既往行开腹手术的患者；(2)腹腔镜探查发现肿瘤腹腔内广泛转移的患者；(3)中转开腹的患者。患者术前均行增强CT或MR检查以准确评估肿瘤位置、大小、与周围脏器关系及与腹腔干、肠系膜上血管和脾血管密切程度。

12例患者中，男性9例，女性3例；年龄42~71岁，中位年龄56岁。临床表现：左上腹痛伴后背痛者4例；无明显临床症状于体检发现者5例；上腹饱胀感2例；食欲不振伴消瘦者1例。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，仰卧位，头高，脚底，双腿分开。脐下作纵行切口，置入10 mm Trocar置入腹腔镜，气腹压维持在12 mmHg左右。在腹腔镜明视下根据病灶的大小及位置选择其他Trocar的位置：右腋前线肋缘交接下方下1 cm处作5 mm切口置入5 mm Trocar，右锁骨中线平脐作12 mm切口置入12 mm Trocar，右侧为主操作孔，左侧的对称位置为辅操作孔，主刀立于患者的右侧，助手立于患者的左侧，扶镜手立于患者两腿之间。

首先探查肝脏表面、大网膜及盆腔，明确肿瘤无远处转移。以超声刀打开胃结肠韧带，游离胰腺下缘，在肠系膜上静脉与胰颈之间的无血管区贯通胰后隧道，以Endo-GIA离断胰腺，切缘送术中快速冰冻病理；分别于脾动、静脉的起始处游离、结扎并离断脾血管。沿门静脉继续向肝门区游离，行淋巴结清扫，于胰腺上缘游离肝总动脉并清扫其上方淋巴结，行肝十二指肠韧带骨骼化；继续向深层清扫腹腔干及肠系膜上动脉周围淋巴结；将远端胰腺连同脾血管牵向左侧，游离并切断脾胃韧带，离断胃短血管，游离脾膈韧带及脾肾韧带。

若肿瘤未浸透胰腺后方被膜，行肾上腺前入路(anterior RAMPS)：继续后腹膜深部游离，暴露左肾静脉及左肾上腺静脉，以此为解剖平面，沿次平面向左侧游离，保留左侧肾上腺的同时切除肾前筋膜(Gerota筋膜)。

若肿瘤浸透胰腺后方被膜，行肾上腺后入路(posterior RAMPS)：游离并暴露腹主动脉左侧壁，寻找左肾动脉，以左肾动脉为平面标志，以左肾静脉为解剖下界，清除腹膜后脂肪组织，暴露横膈及腹后壁肌层，并沿这一层面向左侧延伸，切除左肾上腺及肾前筋膜。

冲洗术区，3-0 proline连续缝合胰腺断端，脾窝及胰腺断端分别留置引流管1枚。

1.3 围手术期管理

术前8 h禁食水，行胃肠减压，抗生素术前冲击；术中精细操作；术后常规应用奥曲肽预防胰瘘^[6]，常规应用抗生素预防感染，术后常规行腹部彩超或腹部CT检查判断有无腹腔包裹性积液，术后腹腔引流液均行腹腔积液淀粉酶测定、细菌培养及药敏试验。

1.4 相关并发症的定义

根据2016版国际胰腺外科研究小组(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)胰瘘的诊断标准，A级重新定义为生化漏，B级为在生化漏的基础上出现明显的临床症状且需要改变治疗方案，C级为胰瘘需要手术处理或胰瘘导致脏器衰竭^[7]。

2 结果

所有患者均在3D腹腔镜下顺利完成RAMPS，无中转开腹，无围手术期死亡。其中1例合并胆囊结石、胆囊炎联合行胆囊切除，1例肿瘤侵犯胃壁联合性胃部分切除。手术时间151 min(128~205 min)，术中出血量260 mL(200~380 mL)，术后住院时间11 d(8~16 d)。4例术后发生胰瘘，均为生化漏，均经抑酶和引流等保守治愈，顺利拔除腹腔引流管。无围手术期死亡病例。术后随访3~6个月，患者生活质量好，无肿瘤复发。术后病理证实均为胰腺导管腺癌，均达到R0切除。

3 讨论

胰腺癌在美国女性和男性当中的发病率分别排在恶性肿瘤的第9和10位，胰腺癌导致患者死亡位居第4位^[8]。发生在胰腺体尾部的癌占整个胰腺癌的1/4，与胰头癌比较，胰体尾癌早期缺乏特异症状，往往发现即发生远处转移，患者丧失行根治性切除的机会，可切除的患者仅占10%。

由于胰腺深居后腹膜，其周围密布重要的大血管，胰腺手术的复杂程度及危险程度位居普外科之首，被誉为腹部外科皇冠上的明珠。传统胰腺外科以开放手术为主，与腹腔镜手术比较，创伤大，恢复时间长，住院时间长，不具优势。

1987年Polychronidis等^[9]开展首例腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜的微创优势迅速被广大外科医师所接受。随着技术的进步以及新的手术器械的问世，腹腔镜技术逐渐应用于胰腺外科，最早最成型的术式为腹腔镜下胰体尾切除术。在一些较大的胰腺外科中心，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已逐渐应用于胰体尾癌的治疗^[10]。肿瘤的R0切除会在延长生存期方面使患者获益。LDP切除的层面较浅，难以保证后腹膜切缘的RO切除，而且未清除所有的N1淋巴结，因此其应用于胰体尾癌的治疗存在很大的局限性。美国的Strasberg等^[4]提出的RAMPS成功解决上述问题，并成功应用于腹腔镜(LRAMPS)。其技术优势在于：(1)后腹膜区切除的深度及广度足够，根据肿瘤侵犯深度分为浅、深2个层面，浅层即肾静脉、肾前筋膜后方和肾上腺静脉前方将胰体尾en-bloc切除；深层为肾前筋膜后方、膈肌角、腹后壁肌肉前方、左肾上腺及其周围软组织连同胰体尾en-bloc切除；(2)采用自右向左的切除顺序，首先切断胰腺颈部，于脾动静脉根部结扎切断脾血管及淋巴管，早期阻断肿瘤的血行及淋巴转移途径，避免术中对肿瘤的挤压造成远处散播及转移，符合肿瘤切除的no-touch原则；(3)保证所有N1淋巴结及部分N2淋巴结的清扫，使后腹膜切缘达到R0切除。

在LRAMPS手术适应证方面，韩国的Lee等^[11]提出LRAMPS的标准:(1)病变未突破胰腺被膜；(2)肿瘤未侵犯胰体尾与左肾、肾上腺之间的筋膜层；(3)病变与腹腔干之间相距≥2 cm。国内徐晓武等^[12]认为，手术可切除性取决于肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉的距离，>2 cm有利于N1淋巴结清扫及腔镜下大血管的游离。若肿瘤未突破胰腺后被膜可选择行前入路LRAMPS，若突破胰腺后被膜可选择行后入路LRAMPS。

3D腹腔镜较普通腹腔镜应用于LRAMPS更具优势：(1)3D腹腔镜具有对腹腔内脏器的准确立体感及景深感，为术者呈现极致的景深效果，仿佛置身其中^[13-14]；(2)进行打结或缝合等精细操作时更具应用价值，其放大效应与立体感有利于淋巴结的清扫及大血管出血的处理；(3)更加清晰地显示解剖层次，从而提高手术安全性及手术效率^[15]。

笔者所在中心(吉林大学第一医院肝胆胰外二科)自2015年4月起共完成完全腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)350例，积累丰富的技术和经验，为成功开展LRAMPS打下坚实的基础。本组12例患者均成功完成3D腹腔镜下RAMPS，手术时间较短，术中出血量亦较少，无术后胰瘘的发生，且均达到R0切除，手术根治效果好。

综上所述，应用3D腹腔镜行根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰体尾部的恶性肿瘤具有安全有效的特点，值得在临床推广和应用，但尚需大样本量研究的进一步验证及长期随访的数据支持。