胰十二指肠切除术是唯一可能治愈胰头癌的治疗方式，但由于胰腺位于腹膜后，胰十二指肠切除术邻近血管多，切除脏器多，消化道重建复杂，至今仍是腹部外科最复杂和风险最高的手术，并发症发生率约50%，术后病死率1%~5%。术后胰瘘是引起患者再次手术和死亡的主要原因，术后胰瘘发生率10%~30%。虽然早在1994年Gagner等^[1]就首次报告腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)，但由于LPD操作复杂，术后并发症发生率高，LPD进展缓慢。

近5年来，随着腹腔镜胰腺外科手术经验的不断积累，腹腔镜设备和器械不断改进，LPD得到快速发展，国际上少数胰腺外科中心腹腔镜胰十二指肠切除术已成为常规术式。LPD适应证基本和开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy, OPD)一样，主要应用于壶腹部癌、胆管下段癌、十二指肠癌、十二指肠乳头癌、胰头癌(T1期、T2期和部分T3期)以及部分胰头良性病变，然而由于胰头癌常伴有慢性胰腺炎，除了发生淋巴转移和血行转移外，容易侵犯邻近门静脉和肠系膜上静脉以及局部神经丛是其独特生物学行为；与其他壶腹周围恶性肿瘤比较，具有更差的生物学行为，需要更广泛地清扫周围淋巴结和神经结缔组织；腹腔镜手术CO₂气腹是否会促进肿瘤播撒和种植至今仍有争议，因此腹腔镜根治性胰十二指肠切除术治疗胰头癌的安全性和有效性是目前胰腺外科的热点和焦点问题之一。本文结合文献和笔者经验探讨腹腔镜根治性胰十二指肠切除术治疗胰头癌的技术策略和疗效评价。

1 胰头癌的根治性切除标准

胰头癌的根治性切除范围一直是胰腺外科的讨论焦点。为了规范胰头癌淋巴结清扫范围和澄清各种胰十二指肠切除术的手术名称，1998年5月29位国际知名的胰腺外科和病理学专家在意大利召开胰腺癌治疗规范性研讨会，采用日本胰腺协会的淋巴结分组标准(1993年第4版)，提出Kausch-Whipple胰十二指肠根治术的3个层次，即根据清扫淋巴结的范围不同分别命名为标准式、根治式和扩大根治术^[2]。

1.1 标准胰十二指肠切除术(standard pancreatodudenectomy, SPD)

除传统Whipple的手术操作外，清扫肝十二指肠韧带右侧的淋巴结、胰十二指肠前后淋巴结、肝总动脉前组淋巴结和肠系膜上动脉右侧淋巴结。

1.2 根治性胰十二指肠切除术(radical pancreatodudenectomy, RPD)

除上述SPD外，要完整切除连同胰头的Gerota筋膜，清扫包括肝总、肝固有动脉周围所有淋巴结，腹腔干周围淋巴结以及骨骼化清扫肝十二指肠韧带周围、肠系膜上动脉周围所有淋巴结和神经结缔软组织，从腹腔干上缘到肠系膜下动脉上缘之间位于腹主动脉和下腔静脉前所有淋巴结和软组织。

1.3 扩大根治性胰十二指肠切除术(expended radical pancreatodudenectomy, ERPD)

除RPD清扫的范围外，还要骨骼化清扫上至膈肌的主动脉裂孔周围，下达腹主动脉的分叉处，右起十二指肠右侧3 cm，左侧达腹主动脉至左肾的中点区域的所有神经和淋巴结缔组织完整切除。

基于来自欧洲、美国、日本和韩国等不同研究中心的7个RCT研究结果，任何超越标准胰十二指肠切除术范围的扩大淋巴结-软组织清除术不但没有提高患者远期生存率，反而延长手术时间，可能增加并发症和死亡率，影响患者术后的生活质量(如腹泻、营养不良等)，从而可能延缓术后化疗和放疗等辅助治疗的时间，因此不建议常规开展超越标准胰十二指肠术根治范围之外的淋巴结和神经丛清扫^[2-4]。

2007年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组提出我国胰头癌根治性切除标准为肝总管中部以下离断胆管，切除远端1/2胃、十二指肠和10 cm空肠，门静脉左侧断胰颈，切除全部胰腺钩突，并清扫：(1)清扫腹腔干上缘到肠系膜下动脉上缘之间下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴和结缔软组织；(2)肝十二指肠韧带骨骼化清扫，清扫肝总动脉和腹腔动脉旁淋巴结；(3)将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；(4)肿瘤局部侵犯门静脉和(或)肠系膜上静脉时，在保证切缘阴性的情况下则将联合血管切除、重建^[5]。

综合分析国内外研究和专家共识，不主张常规性开展胰头癌扩大根治性切除，达到中华医学会外科学分会胰腺学组提出的切除标准已足够^[5]。由于腹腔镜3~5倍的放大作用和30度镜良好的视角，有经验的腹腔镜胰腺外科医师完全可以达到胰头癌的清扫标准。

2 腹腔镜胰头癌根治性切除术的技术策略

术前肿瘤标志物检查结合术前高质量的影像学检查如增强CT(必要时三维重建)、MR增强或选择性超声内镜检查，可以基本确定壶腹周围肿瘤的组织来源和性质。对于胰头癌而言，术前必须明确胰头肿瘤大小、位置以及与门静脉(portal vein, PV)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、腹腔干和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)的关系，是否伴发淋巴转移和远处种植转移。术前必须明确：肿瘤是否能切除，是否需要联合PV/SMV切除重建，预先规划钩突切除的手术路径和准备腹腔镜bulldog。对于是否有远处微转移灶，即使术前PET-CT也无法100%明确，因此强调术中腹腔镜仔细探查。若术中发现存在根治性切除范围外的转移灶，应终止根治手术，改为姑息性内引流术。

腹腔镜根治性切除胰头癌一般选择SMA优先钩突切除路径，从而确保胰头癌根治性切除的有效性和安全性。本中心的技术策略是：离断胰颈部后，自肝侧向胰腺侧游离门静脉，自足侧向胰腺侧游离肠系膜上静脉，显露肿瘤侵犯或可疑侵犯的门静脉-肠系膜上静脉。根据肠系膜上动脉的搏动，从腹侧打开肠系膜上动脉的前鞘，游离出肠系膜上动脉并用血管牵拉带悬吊；游离出脾静脉根部，应用血管带悬吊。应用血管牵拉带分别悬吊门静脉和肠系膜上静脉，将肠系膜上动脉、肠系膜上静脉血管悬吊带分别向左、右侧牵拉，应用超声刀或能量平台沿肠系膜上动脉右侧，自足侧向头侧离断钩突系膜，直至腹腔干根部。若肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉和脾静脉汇合处，或估计门静脉-肠系膜上静脉需切除>3 cm，应用直线切割闭合器(白色钉仓)或血管夹结扎离断脾静脉根部。应用腹腔镜bulldog阻断门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉根部。对术前影像学检查明确门静脉-肠系膜上静脉侵犯者，应用剪刀连同门静脉-肠系膜上静脉侧壁或节段切除标本，血管断端切缘送快速切片病理检查；对术前影像学检查可疑门静脉-肠系膜上静脉受侵犯或致密粘连者，紧贴门静脉-肠系膜上静脉切除标本，切取可疑侵犯血管壁组织进行快速病理切片检查。血管切缘阴性后，在bulldog阻断血流状态下进行血管重建，根据血管壁累及范围和长度可选择侧壁修补、端端吻合、间置血管吻合。优先途径钩突切除不仅可以有效避免游离门静脉-肠系膜上静脉可能引起的大出血，而且可以提高胰头癌R0切除率，符合肿瘤根治en-blok原则，完全达到胰头癌的根治性切除标准^[6-7]。

腹腔镜胰消化道重建是个国际难题，传承于OPD的经验和技术，胰管对空肠黏膜吻合术仍然是LPD主要的胰消化道重建方式，但由于腹腔镜操作的“筷子效应”缺陷以及胰肠吻合术本身的特点(如胰管细小，胰管不可能像血管和肠管一样游离足够的长度等)，腹腔镜胰腺导管对空肠黏膜吻合术是个巨大的技术挑战，有些开腹重建技术和技巧无法在腹腔镜下实施，如实施间断缝合时线头不能太多、连续缝合时线头不能太长等。为了破解腹腔镜胰肠吻合的难题，笔者经过20余年胰消化道重建技术和理论研究，在国际上首先提出胰肠吻合口“瘘管愈合”学说，并根据该学说创建“洪氏一针法”胰管空肠吻合术，简称洪氏胰肠吻合术^[8-9]。多中心前瞻性大样本研究验证，洪氏胰肠吻合术不仅可以缩短吻合时间，而且可以降低C级胰瘘，腹腔镜重建时间从传统法的60 min以上缩短为25 min左右，胰瘘率从传统法的10%~30%降低为7.2%，C级胰瘘率仅为0.9%^[10]。

3 腹腔镜胰头癌根治性切除术的疗效评价

虽然腹腔镜胰十二指肠切除术在技术上完全能达到胰头癌的根治性切除标准，但对手术安全性和患者预后影响一直是胰腺外科争议的焦点。多数有LPD丰富经验的团队对胰头癌实施LPD的结果显示，与OPD比较，肿瘤R0切除率和淋巴结清扫数目差异无统计学意义，术后胰瘘和胆瘘、术后出血、再次手术率以及死亡率差异无统计学意义，但仍然具有术中出血少、术后切口感染率和胃潴留率低以及术后恢复快、住院时间短等微创优势^[11-16]。如Croome等^[13]比较研究214例OPD和108例LPD治疗胰头导管腺癌的临床资料，两组在手术时间、肿瘤学特征、切缘情况、淋巴结清扫数目和围手术期并发症发生率、病死率方面差异均无统计学意义。LPD组具有术中出血更少、术中输血比例更低和术后住院时间更短的优势；LPD组术后辅助化疗间隔的时间更短，延期>8周和术后没有接受辅助治疗的发生率更少。LPD组无进展生存期更有优势，但总生存率相似。最近荷兰多中心随机前瞻性对照研究显示，LPD术后病死率是OPD的5倍，病死率高达10%，胰瘘率28%，不得不终止LPD^[17]。笔者分析主要原因是参与研究者处在曲线期以及应用复杂的传统胰肠吻合术。传统胰肠吻合术不仅胰瘘率高，而且重建复杂，即使训练有素的胰腺外科专家，也很难保证腹腔镜下能够高质量地完成吻合口的重建。

联合血管切除重建的LPD治疗胰头癌是否安全有效一直是另一个争议问题，但目前缺少大样本对照研究。Croome等^[18]比较梅奥中心联合血管切除的31例LPD和58例OPD，其中胰头癌分别占81%和88%。两组手术时间、R0切除率、Clavien-Dind≥Ⅳ级严重并发症发生率、围手术30 d死亡率以及R0切除的胰头癌患者1和3年总生存率比较差异无统计学意义；但LPD组仍具有术中出血少，术后住院时间短等优势。笔者团队至今已完成12例联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的胰头癌LPD，也取得满意结果^[19]。因此，在熟练掌握标准LPD和联合血管切除重建的OPD技术后，选择合适病例，借助腹腔镜良好的暴露、放大作用以及腹腔内正压作用，开展联合血管切除重建的LPD根治性切除胰头癌应该是安全可行的。

总之，在严格掌握适应证的前提下，无论从技术策略上，还是从近期疗效和远期疗效的评估上，有经验的LPD团队实施腹腔镜根治性切除胰头癌是安全有效的，其远期疗效仍有待于大样本回顾性研究或RCT研究加以论证。