直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率在结直肠癌中约占70%。其中低位直肠癌发病率占直肠癌的60%~75%^[1-3]。Mile^[4]于1908年首次提出腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)概念并成功应用。该术式可改善低位直肠癌患者的预后，是治疗低位直肠癌的主要手术方式^[3]，但APR术式的环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性率和术中穿孔(intraoperative perforation，IOP)发生率分别约为10%~20%和5%~25%^[5-7]，而IOP和CRM阳性是造成肿瘤局部复发的主要因素，是影响低位直肠癌患者预后的独立危险因素之一^[8-9]。Zhang等^[10]的研究显示, 术中肠穿孔的患者局部复发率为28.6%，高于未穿孔患者的6.8%，两者5年生存率分别为66.3%和41.4%。CRM阳性率和IOP发生率较高的原因主要是直肠系膜逐渐消失于肛提肌和肛管交界处，且直肠周围关系复杂，手术操作中常过度牵拉直肠，在游离盆部时，容易导致肠壁穿孔和肿瘤穿孔。同时，由于APR视野狭小，在会阴部操作过程中，紧贴肛管将肛提肌离断，进而与盆腔手术平面会师，这样就会在标本上形成一个狭窄的腰部，即“外科腰”。由于此处没有直肠系膜的覆盖，术中难以将肿瘤周围组织切除完全，致使标本的CRM阳性率较高。2007年瑞典的Holm等^[11]提出低位直肠癌柱状切除术的概念，强调将肛管、坐骨肛门窝的脂肪组织和肛提肌等切除，希望通过扩大切除范围来降低IOP发生率和CRM阳性率。解剖学和影像学的发展以及解剖层面切除手术理念的深入显示，低位直肠癌很少侵犯肛门外括约肌和坐骨肛门窝的脂肪组织。2009年Shihab等^[12]提出，在低位直肠癌柱状切除术的基础上保留坐骨肛门窝的脂肪组织可减少骨盆的缺损，该术式被称为肛提肌外腹会阴联合切除术(exralevator abdominoperineal excision，ELAPE)。ELAPE理念的提出旨在降低CRM阳性率和IOP发生率，降低术后局部复发率，从而提高患者的远期生存率。与传统的APR比较，ELAPE的手术疗效是否具有优势，目前的研究结果尚未形成统一的定论，其术后远期生存率和手术的安全性还需要进一步探讨。

许多研究结果显示，ELAPE可以降低CRM阳性率和IOP发生率，从而降低局部复发率，延长患者的生存期^[13-17]。然而与传统APR比较，ELAPE具有手术时间长、创伤大、术后会阴部伤口愈合困难及泌尿性功能障碍等缺点。近期一些研究结果显示，ELAPE未能提高远期生存率^[18-21]。本文针对ELAPE术后的局部复发率、生存率以及适应证等方面的研究进展进行综述。

1 IOP发生率和CRM阳性率

研究显示，ELAPE较传统APR有更好的肿瘤治疗优势^[13-17]。Stelzner等^[13]的前瞻性研究显示，新辅助放化疗的局部晚期低位直肠癌患者分别采用ELAPE和传统APR，ELAPE组IOP发生率(0% vs 16.7%，P=0.025)和术后5年累积局部复发率(0% vs 15.5%，P=0.039)较低。De Nardi等^[14]的meta分析结果显示，与传统APR比较，ELAPE治疗低位直肠癌疗效上有优势，IOP发生率低(OR=4.3，P < 0.01)，CRM阳性率低(OR=2.9，P < 0.01)，术后住院时间短(OR=1.06，P < 0.01)。但ELAPE术后患者会阴部伤口并发症较多(OR=0.62，P=0.007)。Shen等^[15]的研究结果显示，对于包括老年患者在内的低位直肠癌患者，ELAPE组IOP发生率低于APR组(5.6% vs 21.2%，P=0.028)。Perdawood等^[16]的一项包括170例低位直肠癌患者的回顾性研究发现，与APR组比较，ELAPE组IOP发生率降低(7.4% vs 20.5%，P=0.045)。

然而，近年来越来越多的研究开始质疑ELAPE术式的疗效^[18-21]。Zhou等^[18]的meta分析结果显示，ELAPE治疗局部晚期低位直肠癌患者，在一定程度上可以降低IOP发生率，但并不能降低CRM阳性率，同时对患者5年生存率没有明显改善。Klein等^[19]的一项前瞻性研究对554例术前分期主要是T₂和T₃期的直肠癌患者进行单一或多变量逻辑回归分析发现，即使是水平较高、经验较丰富的术者实施手术，ELAPE的治疗效果也不如传统APR，而且ELAPE存在增加CRM阳性的风险(16% vs 7%，P=0.006)。多因素分析结果显示，ELAPE手术仍是导致CRM阳性的独立危险因素(OR=2.59，P=0.006)。Ortiz等^[20]的多中心病例对照匹配分析显示，ELAPE治疗低位直肠癌的IOP发生率(7.7% vs 7.9%，P=0.902)与CRM阳性率(13.1% vs 13.6%，P=0.846)与APR手术比较，差异均无统计学意义，表明手术方式(ELAPE或APR)不影响IOP发生率和CRM阳性率。Asplund等^[21]的一项单中心临床病例对照研究显示，ELAPE和APR治疗低位直肠癌的CRM阳性率(17% vs 20%，P=0.647)和IOP发生率(13% vs 10%，P=0.373)相当，而ELAPE组术后会阴切口并发症发生率更高(46% vs 28%，P﹤0.05)，住院时间更长(12 d vs 11 d，P﹤0.05)，因此提出ELAPE未能替代APR作为治疗低位直肠癌的标准术式。以上研究表明，ELAPE的手术疗效还存在较多争议，还需要进一步研究证实其长期疗效。

2 ELAPE长期生存与适应证

ELAPE治疗低位直肠癌的手术疗效是否具有优势，目前尚无定论，其术后远期生存率还需进一步探讨。Shen等^[15]的前瞻性研究发现，即使将手术方式(ELAPE或APR)、TNM分期以及新辅助放化疗等多项因素纳入低位直肠癌患者的生存分析，ELAPE组直肠癌患者的总生存率(P=0.630)与无进展生存率(P=0.664)与APR组比较，差异均无统计学意义。Klein等^[22]的研究结果与之相似，将500例直肠癌患者按照接受手术方式的不同分为ELAPE组和APR组。两组患者的总体生存率(77% vs 74%, P=0.59)与无瘤生存率(66% vs 67%，P=0.82)比较，差异均无统计学意义。同时进行Cox生存分析显示，年龄的增加、环周切缘阳性和新辅助放化疗等因素而并非手术方式(ELAPE或APR)影响低位直肠癌患者的总体生存率与无瘤生存率。以上研究表明，ELAPE在改善直肠癌患者长期生存率方面没有明显的优势。

ELAPE的适用范围目前仍未达成共识，需进一步探讨。Prytz等^[23]的研究结果与Ortiz等^[20]的相似，ELAPE与传统APR治疗低位直肠癌患者的远期疗效比较，术后3年长期生存率相当，且ELAPE组术后3年局部复发率更高，会阴部并发症更多；术中肠穿孔率和肿瘤分期是影响局部复发率的危险因素，因此ELAPE只适用于有肠穿孔风险的患者。2013年Ramsay等^[24]提出新辅助放化疗+保留部分肛提肌的改良ELAPE是一种治疗低位直肠癌的安全可靠的术式，因为在中位38个月的随访期限内，行APR手术的患者局部复发率与病死率分别为4.6%与18.8%。De Nardi等^[14]的一项meta分析显示，新辅助治疗后评价为ycT_3-4期的患者可能更适合接受ELAPE，因为新辅助治疗后的患者往往病期较晚，肿瘤穿透肠壁肌层或者全层，甚至侵及周围组织器官，且肠管壁水肿，穿孔率较高，而ELAPE切除范围较大，手术操视野较清晰，可以降低CRM阳性率和IOP发生率。而cT_1-2的患者肿瘤浸润范围较小，还未侵犯至肛提肌，使用ELAPE反而会增加其会阴部并发症发生率，造成过度治疗。

3 结语

ELAPE虽在直肠癌柱状切除术的基础上加以改进，保留较多盆底组织，但是与传统APR比较，其手术切除范围仍然较大，术后并发症多，且对局部复发率和长期生存率的改善仍存在争议。因此，目前ELAPE还不能取代传统APR成为治疗低位直肠癌的标准术式。然而，对新辅助治疗后评价为ycT_3-4期或具有肠穿孔风险的患者，ELAPE可以取得较好的肿瘤治疗效果。