乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害女性生命健康。近年来我国乳腺癌的发病率呈现逐年升高的趋势，其增长率相较于欧美国家也在不断升高^[1]。乳腺癌的早期病变具有一定的隐蔽性，不易引起患者重视，发现时往往为时已晚，故进行早期筛查、诊断和治疗至关重要。通过乳腺触诊、乳腺X线片检查、乳腺超声检查和乳腺MRI检查等可以早期发现乳腺癌可疑病灶^[2-3]，并结合适当的组织病理学检查方法(简称活检)实现确诊的目的。临床常用的乳腺肿块活检技术主要有影像定位下空芯针穿刺活检、针吸细胞学检查及真空辅助微创旋切活检。目前，针吸细胞学检查在临床上已逐渐少用，而空芯针穿刺和麦默通旋切因能获取足够标本量进行组织病理学诊断，应用日益广泛^[4]。其中微创旋切具有以下几个优点：取材量更大；准确率高；可切除临床查体未触及的病灶；针道转移及远处发生率较低^[5]。但微创旋切系统设备昂贵，增加患者经济负担，难以在基层医院推广。故在医学界未曾达到统一的论断。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2011年3月至2017年11月浙江省嘉兴市妇幼保健院收治的150例行空芯针穿刺活检术(core needle biopsy, CNB)的患者(CNB组)。患者年龄35~57岁，中位年龄43岁，均为女性。选择同期150例年龄、肿块大小和乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分类情况相似的行微创旋切活检术(vacuum-assisted biopsy, VAB)的病例(VAB组)进行配对分析。患者年龄34~59岁，中位年龄41岁，均为女性。CNB组与VAB组患者在年龄、病变大小和BI-RADS分类等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05，表 1)。

两组患者纳入标准：(1)年龄18~70岁；(2)超声发现乳腺占位性病变，BI-RADS分类在4A~4B类，乳腺病灶＜2.5 cm，血常规和凝血功能正常；(3)无精神类疾病；(4)无严重的并发症，比如严重的肝、肾功能不全等；(5)意识清，能够进行正常的沟通和交流；(6)临床依从性好；(7)患者以及家属均同意本研究的内容，并且签署知情同意书。排除标准：(1)年龄 < 18岁或>70岁；(2)US BI-RADS分类≤3类或≥4C类，乳腺病灶≥2.5 cm；(3)有精神类疾病；(4)有严重的合并疾病；(5)意识不清，不能够进行正常的沟通交流；(6)临床依从性差；(7)患者或家属不同意本研究的内容。

1.2 方法

配对分析空芯针穿刺活检组和微创旋切活检组两组病例。两组年龄、肿块大小和BI-RADS分类情况均相似，且由同一位穿刺经验丰富的医师完成活检。空芯针穿刺方法具体为：患者仰卧位或侧卧位，暴露穿刺部位，使要穿刺的部位位于高点；常规消毒铺巾，用2%利多卡因在拟穿刺部位进行局部麻醉。在超声引导下使用美国BardMG弹射式自动活检枪+14 G空芯针穿刺获取4条满意的组织条，用4%甲醛固定，送检。穿刺完毕，用手指按压穿刺部位5~30 min，超声复查无明显异常出血即可离去。穿刺结果为良性的择期行肿块切除术，穿刺结果为恶性的限期行乳腺癌根治性手术。手术标本送术后常规病理检查。微创旋切活检方法具体为：使用麦默通(Mammotome)微创旋切系统+8 G取样枪，患者仰卧位，B型超声定位病灶后，皮肤上标记，常规消毒铺巾，根据病灶位置，选取合适的切口位置，局部浸润麻醉成功，取2~3 mm切口，超声引导下，植入取样器于病灶下方，调整取样器与B型超声探头方向平行，旋切至完整切除病灶，超声确定无病灶残留，无活动性出血，缝合切口，局部加压包扎≥72 h。所有标本均行术中冷冻切片检查、术后石蜡病理检查。术中冷冻切片如诊断为乳腺癌，则于麦默通术后当天或第2天行乳腺癌根治性手术。统计两种活检方式诊断的准确率及术前和术后免疫组织化学、荧光原位杂交检验的符合率；同时比较两种活检方式术中和术后并发症发生情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(x ± s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验及Fisher精确检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 组织学诊断结果

两组患者的组织学诊断，部分为良性诊断如纤维腺瘤、乳腺增生和导管内乳头状瘤等。恶性诊断包括常见的原位导管癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)和浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)，以及较为少见的小叶原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)和非典型导管增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)等(表 2)。

2.2 DCIS和ADH低估率

VAB组65例DCIS中5例为IDC，而CNB组64例DCIS中22例为IDC，两组比较，差异具有统计学意义(P=0.034)。VAB组未发现鉴定ADH病例的误差，而CNB组2例ADH中1例为IDC，两组比较，差异具有统计学意义(P=0.021，表 3)。

2.3 诊断准确率

通过比较雌激素受体(estrogen receptor, ER)和孕激素受体(progesterone receptor, PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER2)和Ki-67在术前和术后的一致性判断诊断准确率显示，VAB组与CNB组比较，差异无统计学意义(98.0% vs 96.7%，P=0.395，表 4)。FISH检验显示两种方法所得结果全部相符。

2.4 活检时间及疼痛感评分

VAB组比CNB组活检术操作时间更长(239.4 s vs 178.7 s，P < 0.01)。VAB总手术时间较长是因为活组织检查数量的增加。尽管操作时间和活组织检查数量增加，但调查患者的疼痛评分报告显示，VAB的疼痛程度与CNB相似(表 5)。

2.5 并发症

VAB组8例和CNB组4例患者活检后立即观察到大小 < 2 cm的血肿。活检后1周所有血肿均减小，两组血肿形成情况和缓解时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表 6)。在使用这两种技术活检期间未观察到因严重并发症导致活检操作被中断的情况。没有患者报告严重疼痛。没有患者出现需要治疗的血肿或伤口感染。

3 讨论

本研究通过配对研究回顾性分析采用CNB及VAB的病例各150例。通过数据分析发现，VAB组与CNB组免疫组织化学检查ER、PR、HER2和Ki-67指标术前和术后一致率分别为98.0%和96.7%。VAB组65例DCIS中5例为IDC，CNB组64例DCIS中22例为IDC(P=0.034)。VAB组未发现ADH病例的误差，CNB组2例ADH中1例为IDC。VAB比CNB需要更长的操作时间(P < 0.01)，疼痛评分报告VAB的疼痛程度与CNB相似。并发症发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。

相关研究揭示VAB比CNB假阴性结果更低^[6]。Meagan等^[7]的荟萃分析显示，14 G CNB诊断为DCIS的7 350例病灶中，1 736例在术后标本检查后被证实为侵袭性癌症。这导致多达23.6%的假阴性结果。本研究发现，使用VAB获得较大量的组织可以降低IDC的低估率。然而，对于恶性病变，VAB不等同于手术切除，之后切除组织的边缘经过仔细评估仍有肿瘤残留。所以活检恶性的情况下手术仍是不可避免的。

综上所述空芯针穿刺活检术是一种简便易行、安全可靠的诊断技术，只要操作认真，避免各种可能影响诊断的因素，其与手术切除病理诊断有很强的一致性，值得临床推广应用。而微创旋切方法中不仅安全、并发症少，且微创旋切活检术针体更粗、取材更充分，可能在免疫组织化学的判断上更具优势，能提高早期乳腺癌的临床检出率，病理符合率也更加明显, 可以降低DCIS和ADH低估率。虽然VAB器材价格贵于CNB，但是如活检结果为良性，VAB可达到一次性手术切除，而CNB进行二次手术。如活检结果为恶性，VAB两次手术时间间期较CNB短，住院周期短，故总体费用上两者差别不大，但是部分地区VAB器材无法医保报销会导致患者支付增加。

本研究的局限性在于：本研究为回顾性研究，病例选择未随机化，可能导致选择偏倚；随访时间短，病理诊断准确率还需长期随访确认；研究样本基数不足，需要更大的研究人群和更多的结果数据来确认结果。

乳腺病变的细胞学和组织学验证对于治疗计划至关重要^[8]。在选择诊断方法时，应考虑一系列因素来选择CNB或VAB。同时联合多学科，即肿瘤科、超声科、放射科和病理科之间互相合作，对诊断和治疗的质量产生积极影响。