甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤。在全球范围内，甲状腺癌的发病率正在逐年增加，已成为增长较快的实体肿瘤之一。在中国和韩国等国家，甲状腺癌的发病率在近40年内已经翻了数番。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%左右，其中甲状腺乳头状癌占很大的比例。其预后相对较好，10年生存率可达95%以上，但仍有少数患者预后不佳^[1]。在这部分患者中，甲状腺乳头状癌表现出高度的侵袭性和高死亡率，其遗传背景及病理生理变化尚不清楚，其预后可能和性别、年龄、肿瘤大小、腺外浸润和远处转移等临床病理因素有关^[2]。

随着分子生物学的发展，基因突变日益成为甲状腺癌相关领域的研究热门。研究发现，BRAF基因突变除和黑色素瘤以及结直肠癌等恶性肿瘤相关之外，与甲状腺癌的关系也十分密切^[3]。除BRAF基因突变，RAS家族、p53基因和端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)基因等都参与甲状腺癌的发生和发展，影响其浸润、转移和复发等不同表现^[4]。本研究拟分析甲状腺乳头状癌患者相关基因突变的类型和特点，探讨其基因突变与临床病理表现之间的关系，以期改进预后评估系统，并为甲状腺癌的个体化诊疗提供便利。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取于2016年12月至2017年9月在浙江大学医学院附属第二医院滨江院区普外科一病区住院行甲状腺癌根治手术、并经术后常规病理确诊为甲状腺乳头状癌的391例患者作为研究对象。其中男性96例，女性295例；年龄15~73岁，中位年龄43岁。所有患者均行BRAF和TERT基因突变检测，其中135例同时行p53基因检测，另外180例同时行RAS家族和磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol kinases 3CA，PIK3CA)基因突变检测，基因检测由本院病理科完成。

1.2 方法

回顾性分析患者临床资料，统计其年龄、性别、是否合并结节性甲状腺肿或者桥本甲状腺炎、肿瘤大小(肿瘤最长直径)、是否多灶、是否有局部侵犯(包膜侵犯或者肌肉、神经和软组织等腺外浸润)、是否有淋巴结转移和是否有远处转移等因素，采用美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)肿瘤分期系统第8版对肿瘤进行分期^[1]，采用甲状腺乳头状癌风险分层系统(Age，Metastases，External infiltration，size, AMES)及甲状腺乳头状癌评分系统(Metastases，Age，Completeness of resection，Invasion，size, MACIS)评估患者预后。分析相关基因突变与甲状腺乳头状癌临床病理表现的关系。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验。计量资料采用均数±标准差x ± s)，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料的比较用非参数检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者BRAF V600E和TERT基因的突变率分别为73.9%(289/391)和1.8%(7/391)，TERT基因与BRAF V600E基因同时突变者仅6例。p53基因检测135例中仅2例突变，有1例同时有BRAF基因突变。另外180例患者RAS家族基因突变有5例，均和BRAF V600E基因突变共存，PIK3CA基因突变检测均为阴性(表 1)。BRAF V600E基因突变阳性的患者与阴性患者比较，甲状腺乳头状癌癌灶直径较大，尤其是>0.5 cm的肿瘤较多(P < 0.05)，发生局部侵犯的比例较高(P < 0.05)。BRAF V600E基因突变阳性和阴性患者在年龄、性别、合并疾病、多发性、淋巴结转移、肿瘤分期以及预后评估方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05, 表 2)。TERT基因突变阳性患者相对于阴性患者而言年龄较大(P < 0.05)，局部侵犯的比例也同样较高(P < 0.05)，肿瘤的分期相对较晚(P < 0.05)，AMES风险分层和MACIS评分分层都相对高危(均P < 0.05)，另外在性别、合并疾病、肿瘤大小、多发性以及淋巴结转移等因素方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05, 表 2)。p53和RAS基因突变情况在各项临床病理因素方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05, 表 3)。PIK3CA基因突变阴性率为100%。

3 讨论

多数甲状腺乳头状癌预后良好，10年疾病特异性病死率 < 5%。AJCC分期系统阐述预后相关的因素，包括患者的年龄、肿瘤大小、侵袭性、淋巴结转移与否、淋巴结转移的区域以及是否有远处转移。但是AJCC和类似的分期系统评估的可能只是患者死亡风险的一部分。因为有些因素未能纳入，比如组织学特征、远处转移灶的功能状态[如放射性碘的亲和力或氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术(fluorodeoxyglucose positron emission computed tomography，FDG-PET)的显影剂利用性]、关键分子标志物和对治疗的初始反应等。AJCC分期系统不能完全预测复发的风险，有明显的局限性，因为随访监测和治疗的方法和强度都是由个体化的复发风险评估来指导的。有研究根据分化型甲状腺癌患者对初始治疗的反应进行动态分层，可以预测其复发以及疾病特异性死亡的风险^[5]。

最近的指南中用来指导甲状腺乳头状癌复发风险分层的因素更为全面^[1]。在这些因素中，BRAF和TERT基因突变等分子标志物的作用尤为突出。BRAF V600E突变可以导致BRAF蛋白激活，该蛋白质是称为RAS/促分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信号传导途径的一部分，可以使有丝分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase kinase，MEK)磷酸化，从而激活下游的细胞外信号节激酶(extracellular regulated protein kinases，ERK)，并使其对上游失去负反馈调节的作用，导致RAS/MAPK途径持续激活，促进细胞不断增殖以及肿瘤的发生。BRAF V600E在甲状腺乳头状癌中突变率约为40%~90%^[3-4]，这种差异可能与研究对象人种不同和检测方法的差异等因素有关。本研究中甲状腺乳头状癌患者的BRAF V600E突变率为73.9%，在诸多报道的范围中居于较高的水平，高于欧美国家，与日韩等国家的报道接近^[6]。研究证明，BRAF V600E突变与甲状腺乳头状癌的临床病理表现相关，如肿瘤大小、侵袭性和淋巴结转移等^[3]。本研究中，BRAF V600E基因突变阳性的患者的癌灶直径较大[(0.92±0.58)cm vs (0.77±0.62)cm，P < 0.05]，发生局部侵犯的比例较高(19.0% vs 10.8%，P < 0.05)，其在年龄、性别、合并疾病、多发性和淋巴结转移方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究发现, BRAF V600E突变阳性患者的肿瘤复发和死亡率较阴性患者有增加^[7-8]。但是这一结论还存在不小的争议。本研究中，与BRAF V600E野生型患者比较，突变型患者的MACIS评分有增高的趋势[(4.11±0.86) vs (3.95± 0.75)，P=0.095]，其在肿瘤分期和AMES风险分层方面比较，差异也均无统计学意义(均P>0.05)。

端粒酶是一种反转录酶，可以利用RNA模板将端粒重复序列添加到染色体末端，使染色体复制的能力不会逐渐退化，这是癌细胞不断增殖的机制之一。TERT基因与恶性肿瘤的发生、进展和侵袭相关，在侵袭性甲状腺癌中突变率较高，如广泛侵袭性滤泡状癌和甲状腺未分化癌^[9]。TERT基因在甲状腺乳头状癌中的突变率约9%^[9]。本研究中，TERT基因的突变率仅1.8%。TERT基因突变阳性患者与阴性患者比较，年龄较大，局部侵犯的比例较高，肿瘤的分期相对较晚，AMES风险分层和MACIS评分分层相对高危(均P < 0.05)。TERT突变型患者甲状腺乳头状癌的侵袭性相对较高，肿瘤的复发风险也更为高危。研究报道，MAPK通路激活和端粒酶激活之间可能存在协同相互作用，可以促进肿瘤的侵袭进展。同时患有BRAF V600E和TERT基因突变的甲状腺乳头状癌患者的无进展生存期短于仅BRAF V600E突变的患者。这种基因双重突变的发生率约为6%，这和甲状腺乳头状癌疾病特异性病死率(约5%)非常接近^[10]。可惜的是，本研究中TERT基因与BRAF V600E基因同时突变者仅有6例，p53基因检测135例中仅2例突变。RAS家族基因突变有5例，均和BRAF V600E基因突变共存。PIK3CA基因突变检测均为阴性。由于样本量有限，无法进行统计学分析。此外本研究甲状腺癌患者的肿瘤分期较早(AJCC分期Ⅰ~Ⅱ期患者占98.5%)，可能与国家地区性质有关，不排除研究病例的选择偏倚。

基于本研究的分析以及其他国内外的相关报道，BRAF和TERT基因突变可以为甲状腺乳头状癌的复发风险和死亡风险分层提供重要参考，用于指导其诊治和随访等多个环节，不过仍需在临床实践中检验其可靠性^[11]。

除预后评估，基因检测也有助于明确诊断。传统B型超声和CT等检查在鉴别甲状腺结节良恶性以及淋巴结转移方面具有一定的局限性，便是术前诊断价值最高的细针穿刺活检，也仍有20%~25%的细胞学标本无法明确良恶性，其中约50%的甲状腺结节术后常规病理确诊为恶性^[12]。因此需要更加精准的检查诊断方法来提高术前诊断的准确性，精准治疗避免医疗资源的浪费，减少患者不必要的痛苦。BRAF V600E等基因突变检测可以作为B型超声和甲状腺结节细针穿刺等检查的有力补充，提高术前诊断的准确性。

现代医学倡导预防性、预测性、个体化和参与性的“4P”医疗模式。在未来，甲状腺癌的诊疗将更为完善。针对每例患者制定个体化诊疗方案，实现疾病预防的普及，提供精准的分子诊断，完成精细高质量的手术，进行科学的危险分层和评估，完善随访管理，带来更好的治疗效果。

在本研究中，BRAF V600E基因的突变率较高，TERT和RAS等其他基因突变率较低。BRAF V600E和TERT基因突变可能提示甲状腺乳头状癌的高侵袭性，复发风险高危。BRAF V600E和TERT基因检测可以为甲状腺乳头状癌的复发风险和死亡风险分层提供一定的参考，需结合其他临床病理因素进一步评估。